1 Seminarium CIĄŻA Położnictwo I rok - propedeutyka
2 Rozpoznanie ciąży Ciążę rozpoznaje się na podstawie objawów subiektywnych, które pojawiają się w wyniku reakcji organizmu kobiety na działanie hormonów ciałka żółtego i trofoblastu, oraz obiektywnych, stwierdzanych na podstawie badań fizykalnych lub laboratoryjnych i będących wyrazem obecności oraz rozwoju elementów jaja płodowego.
3 Objawy prawdopodobne odczuwane przez kobiety:Rozpoznanie ciąży Objawy prawdopodobne odczuwane przez kobiety: zatrzymanie miesiączki nudności, wymioty, ślinotok, zgaga, częstsze oddawanie moczu zaparcia zmiana samopoczucia (zmęczenia, drażliwość, nadpobudliwość) bolesność gruczołów sutkowych
4 podwyższenie podstawowej temperatury ciała Rozpoznanie ciąży Objawy obiektywne: podwyższenie podstawowej temperatury ciała zmiany w gruczołach sutkowych
5 Zmiany w narządach płciowych: Rozpoznanie ciąży Zmiany w narządach płciowych: zasinienie przedsionka i ścian pochwy, rozpulchnienie pochwy wzmożona wydzielina zawierająca śluz szyjkowy zmiany w szyjce macicy zmiany w dolnym odcinku i trzonie macicy
6 β HCG - wytwarzanej przez trofoblast.Rozpoznanie ciąży Próby ciążowe: Wszystkie testy ciążowe polegają na stwierdzeniu w moczu lub surowicy krwi kobiety ciężarnej obecności gonadotropiny kosmówkowej - β HCG - wytwarzanej przez trofoblast. czułość testu z próbki moczu - w/po terminie spodziewanej miesiączki (ok. 4 tc) czułość testu z krwi - kilka dni po zapłodnieniu
7 Metody pewne: ultrasonografia elektrokardiografia płodowaRozpoznanie ciąży Metody pewne: ultrasonografia elektrokardiografia płodowa
8 Objawy pewne w drugiej połowie ciążywysłuchanie, wyczucie, zaobserwowanie czynnych ruchów płodu stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym wysłuchanie czynności serca płodu balotowanie płodu radiologiczne stwierdzenie obecności kośćca płodu
9 Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciążypowiększanie się macicy - z 60g do około 1000g, w pierwszej połowie ciąży hipertrofia i hiperplazja mięśnia, w drugiej połowie bierne rozciąganie gospodarka wodna - gromadzenie około 6-7 litrów wody, z czego 35% przypada na przestrzeń naczyniową Największa objętość krwi tydzień ciąży. Przyrost osocza jest większy niż masy erytrocytarnej -> spadek Htk
10 Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciążywzrost objętości krwi -> wzrost objętości minutowej serca (szczyt 32 tc, około 5 l/min) zwiększenie częstotliwości uderzeń serca o 20 ud/min całkowity opór naczyniowy spada (najniższy 32tc) RR - najczęściej bez zmian lub rozkurczowe początkowo się obniża, potem nieco wzrasta ew. występowanie zesp. żyły głównej dolnej
11 Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciążyzwiększenie przepływu nerkowego (max 32tc) zwiększenie przesączania kłębuszkowego wzrost przesączania glukozy - fizjologiczna glukozuria poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego od 10 tyg ciąży - działanie progesteronu, uwarunkowania anatomiczne – ew. większy zastój po stronie prawej układ oddechowy: częstość oddechów, pojemność życiowa płuc nie zmienia się, pojemność oddechowa i minutowa rosną o ok. 40% obniżenie tętniczego pCO2 z powodu hiperwentylacji u połowy ciężarnych duszność wysiłkowa, u 20% spoczynkowa
12 Opieka nad kobietą ciężarnąOpieka nad kobietą ciężarną powinna być prowadzona wszędzie tam, gdzie ona przebywa. Dzięki prawidłowej opiece przedporodowej zmniejsza się zachorowalność oraz umieralność matek i płodów. Badania kontrolne powinny być wykonywane systematycznie i odpowiednio często, aby była spełniona ich rola profilaktyczna. Pierwsza porada i badanie ciężarnej powinny wystąpić możliwie wcześnie, tzn. krótko po zatrzymaniu miesiączki.
13 Pierwsze badanie kobiety ciężarnej obejmuje:zebranie wywiadu badanie ogólne (ocenę zdrowia) badanie położnicze badania dodatkowe i laboratoryjne
14 Wywiad wiek przeszłość położniczą (porody, poronienia, porody przedwczesne, cięcia cesarskie i wskazania do nich, stan i choroby dzieci) dane dotyczące przebytych chorób, operacji, chorób przewlekłych, przyjmowanych leków przebieg obecnej ciąży (OM, regularność cykli, objawy, leki) warunki życia i pracy
15 Opieka nad kobietą ciężarnąBadanie ogólne pomiar ciśnienia tętniczego krwi kontrola masy ciała pomiar tętna pomiar temperatury ciała oglądanie całego ciała badanie internistyczne
16 Czas trwania ciąży liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do dnia porodu wynosi dni (5% ogólnej liczby porodów), tzn. 40 tygodni = 10 miesięcy księżycowych* liczony od dnia poczęcia, zapłodnienia (rzeczywisty, faktyczny czas trwania ciąży) wynosi około 269 dni, tzn. 38 tygodni = 9 i ½ miesiąca księżycowego *miesiąc księżycowy – 28 dni
17 Czas trwania ciąży Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu wg reguły Naegelego - ułatwia obliczenie 280 dni wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i dodanie 7 dni. Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu od dnia poczęcia wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i 7 dni.
18 Pierwsze ruchy płodu odczuwane są przez:Czas trwania ciąży Pierwsze ruchy płodu odczuwane są przez: pierwiastki pod koniec 20 tc. wieloródki po koniec 18 tc.
19 Schemat badań ciężarnej I trymestrwizyta wizyta 2 Hbd 4-8 Hbd 10-12 badanie, waga RR cytologia + ABO Rh + morfologia + glukoza na czczo + b. og. Moczu VDRL + Toxo Ig (+) HIV (+) anty-Rh (+) ultrasonografia (+) biocenoza pochwy + (+) - warunkowo lub jeśli dotyczy
20 Schemat badań ciężarnej II trymestrwizyta wizyta 4 wizyta 5 Hbd 16 Hbd 20 Hbd 24-25 badanie, waga RR morfologia glukoza na czczo b. og. Moczu + + VDRL Toxo Ig (+) HIV ultrasonografia + KTG/FHR 50g obciążenie glukozą +
21 Schemat badań ciężarnej III trymestrwizyta wizyta 7 wizyta wizyta 9 Hbd Hbd 30 Hbd Hbd 36 badanie, waga RR morfologia b. og. moczu VDRL (+) Toxo Ig (+) KTG/FHR anty-Rh (+) ultrasonografia + HBs + posiew pochwa
22 Badanie położnicze badanie zewnętrzne badanie we wziernikachbadanie wewnętrzne, przez pochwę badanie gruczołów piersiowych
23 Badanie zewnętrzne badanie miednicy miednicomierzem:wymiar międzykolcowy 25-26cm wymiar międzygrzebieniowy 28-29cm wymiar międzykrętarzowy 31-32cm sprzężna zewnętrzna 20cm
24 Badanie zewnętrzne dzięki wymiarom zewnętrznym można w przybliżeniu określić budowę miednicy. Gdy sprzężna zewnętrzna wynosi: ponad 20cm -> sprzężna wewnętrzna prawidłowa 19-20cm -> prawidłowa lub nieco skrócona 18cm i mniej -> na pewno skrócona
25 Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa - równoboczny czworokąt na plecach górny punkt L3/L4, dolny pkt szczyt szpary pośladkowej, boczne pkt kolce biodrowe górne tylne
26 Czworobok Michaelisa:Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa: miednica prawidłowa płąsko-krzywicza ścieśniona jednostajnie skośnie zwężona
27 Badanie zewnętrzne wysokość dna macicy: 16tc - 2 palce pow spojenia20tc - 2/3 pacle poniżej pępka 24tc - pępek 28tc - 2/3 palce powyżej pępka 32tc - 1/2 odległości pępek-wyrostek mieczykowaty 36tc - 2 palce poniżej wyrostka mieczykowatego 40tc - jak w 32tc
28 Badanie zewnętrzne pierwszy chwyt Leopoldaoburącz dno macicy - na jakiej wysokości? Jaka część płodu znajduje się w dnie?
29 Badanie zewnętrzne drugi chwyt Leopoldaoburącz boki brzucha - po której stronie tułów, a po której części drobne?
30 Badanie zewnętrzne trzeci chwyt Leopolda (warunek: część przodująca nad wchodem) uchwyt kleszczowy między kciukiem a 2-3 palcem zagłębiając - czy jest część przodująca? co przoduje? czy balotuje? Położenie części przodującej w stosunku do wchodu?
31 Badanie zewnętrzne czwarty chwyt Leopolda (warunek: część przodująca zeszła do miednicy) oburącz tyłem do ciężarnej - odpowiedź na pytania jak w 3 chwycie Leopolda (różne zastosowanie)
32 Badanie zewnętrzne piąty chwyt Leopolda (Zangemeistera)z boku rodzącej, jedna dłoń na spojeniu łonowym, druga na główce - czy główka wystaje ponad spojenie? (obecność lub brak niewspółmierności porodowej)
33 Opis badania położniczegoWielkość macicy Dno macicy Położenie płodu Długość szyjki macicy Rozwarcie szyjki macicy Stosunek części przodującej do wchodu Błony płodowe Czynność serca
34 Badanie ultrasonograficzneDiagnostyka ciąży prawidłowej: stwierdzenie prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej ruchy, ruchy oddechowe płodu, czynność serca (FHR) wielkość płodu (i jednocześnie wiek ciążowy) położenie płodu i ciąża mnoga ocena anatomii płodu (wady rozwojowe) lokalizacja łożyska
35 Badanie ultrasonograficzneBadanie w I trymestrze - sonda dopochwowa 7,5MHz, pęcherz moczowy opróżniony Badanie w II i III trymestrze - sonda brzuszna, 3,5MHz, przy wypełnionym pęcherzu moczowym
36 Badanie ultrasonograficznePoczątek ciąży: echo pęcherzyka ciążowego - 5 tc echo zarodka tc czynność serca płodu tc pomiar wielkości pęcherzyka ciążowego - GS (Gestational Sack) pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej CRL ocena kosmówki
37 Badanie ultrasonograficzneW dalszym przebiegu ciąży: wielkość i prawidłowość tempa wzrostu płodu: BPD - wymiar dwuciemieniowy HC - obwód główki AC - obwód brzucha FL - długość kości udowej ocena masy płodu (wyliczenie z wymiarów) ocena łożyska (lokalizacja, budowa, brak oddzielania) ocena ilości płynu owodniowego (AFI - Amniotic Fluid Index) ocena anatomii płodu
38 Badanie ultrasonograficzneW przypadku wskazań poszerzenie badań: test Maninga (ruchy kończyn, ruchy oddechowe, ilość płynu owodniowego, FHR) – po max 2 punkty za każdą cechę, max 8 pkt. badania przepływowe (Dopplerowskie) - tętnica pępowinowa (UA), środkowa mózgu (MCA), tętnice maciczne (LUA, RUA)
39 Usg – macica nieciężarna
40 Usg – pęcherzyk ciążowyGS
41 Usg – ciąża bliźniacza
42 Usg – około 8-9 tc CRL
43 Usg – około 12 tc
44 Usg – około 14 tc
45 Usg – pomiar BPD BPD
46 Usg – pomiar AC AC
47 Badanie kardiotokograficzneczynność skurczowa macicy (Toco-) i czynność serca płodu (Kardio-) czynność podstawowa (długotrwała) - FHR uderzeń/min oscylacja (krótkotrwała zmienność, fluktuacja) - 4 typy: milcząca (amplituda<5), zawężona (5-10), falująca (10-25) i skacząca (>25) akcelereacje (średniej długości okresy) deceleracje (średniej długości okresy) - deceleracje wczesne (ze skurczem), późne (po skurczach), zmienne (niezależne od skurczów)
48 KTG - oscylacja 0 FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
49 KTG - oscylacja I FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
50 KTG - oscylacja II FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
51 KTG - oscylacja III FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
52 KTG - nieregularne skurcze macicyFHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
53 KTG - deceleracje wczesneFHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
54 KTG - deceleracje późneFHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
55 KTG - deceleracje zmienneFHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
56 KTG - akceleracje FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0%
57 Badanie kardiotokograficzneOpis powinien zawierać przynajmniej następujące elementy: czynność podstawowa - FHR oscylacja akcelereacje deceleracje skurcze macicy ew. reaktywność zapisu
58 KTG - przykłady
59 KTG - przykłady
60 KTG - przykłady
61 KTG - przykłady
62 KTG - przykłady
63 KTG - przykłady
64 KTG - przykłady
65 KTG - przykłady
66 KTG - przykłady
67 KTG - przykłady
68 Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka