1 SEPSIS ANA LUCIA RENGIFO MARTINEZ R4 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIAHOSPITAL BIDASOA SEPTIEMBRE

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5 SEPSIS La sepsis es un síndrome clínico desencadenado por la presencia de bacterias en sangre. La bacteremia proviene de una infección local (que no puede ser grave), pero el síndrome clínico de la sepsis no lo provocan las propias bacterias sino la respuesta no controlada del sistema inmune, que puede generar una reacción inflamatoria en órganos distantes a la lesión inicial.

6 SEPSIS Es una enfermedad con prevalencia y mortalidad elevadas. Con incidencia 240 episodios por cada habitantes en 2000 EEUU. En España aproximadamente el 1 por mil pacientes atendidos en urgencias presentan sepsis.

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9 Presencia de bacterias viables en la sangreDEFINICION Y CRITERIOS CLINICOS DE SEPSIS (American college of chest y society of critical medicine) Definiciones y criterios clínicos de sepsis (American College of Chest Psysicians y la Society of Critical Medicine) Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre SIRS Síndrome clínico secundario a una disrregulación de la respuesta inflamatoria del huésped (de causa infecciosa o no) y tiene que presentar dos o más de las siguientes condiciones: Tª >38,5 ó <36 ºC. Fc >90 lpm. Fr >20 rpm ó PaCO2 <32 mmHg. Leucocitos >12.000/mm3 ó <4000/mm3 ó >10% de formas jóvenes. Sepsis Síndrome clínico idéntico al SIRS causada por una infección Sepsis grave Sepsis más al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusión o disfunción de órgano: Áreas de piel moteada. Tiempo de relleno capilar >3 seg. Diuresis <0,5 mL/kg en la última hora o terapia sustitutiva renal. Lactato >2 mmol/L. Alteraciones EEG. Plaquetopenia < Coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia respiratoria o Sd de distres respiratorio. Disfución cardíaca por ecocardiograma o por medición directa de índice cardíaco.

10 Shock séptico refractario Síndrome de disfunción multiórganoDEFINICION Y CRITERIOS CLINICOS DE SEPSIS (American college of chest y society of critical medicine) Shock séptico Sepsis grave mas una de lo siguiente: TA <60 mmHg (ó >80 en pacientes hipertensos) con adecuada fluidoterapia. Persistencia de la hipotensión precisando ionotrópicos o vasopresores (dopamina >5 mcg/kg por min, noradrenalina >0,25 mcg/kg por min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min. Shock séptico refractario Persistencia de hipotensión (>60 mmHg ó >80 mmHg en hipertensos) a pesar de dopamina a >150 mcg/kg, noradrenalina >0,25 mcg/kg por min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min y adecuado aporte de fluidos (definida como infusión de 20 a 30 mL/kg de almidón ó 40 a 60 mL/kg de suero salino o midiendo directamente la presión venosa central (entre mmHg). Síndrome de disfunción multiórgano Disfunción de algún órgano, cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervención

11 DEFINICION Y CRITERIOS CLINICOS DE SEPSIS (Hospital Universitario Donostia)

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13 ETIOLOGIA BACTERIAS : Causas mas común de sepsis y shock séptico, siendo los gérmenes Gram negativos los mas frecuentes seguidos muy cerca por Gram positivos. VIRUS: Sobre todo en individuos inmunocomprometidos, mas frecuentes el herpes y CMV en receptores de trasplante medular. PARASITOS: Destacan el P. Falciparum, Rickettsias y los hongos.

14 ETIOLOGIA

15 FACTORES DE RIESGO

16 MANIFESTACIONES CLINICAS1. INICIALES Hipo o hipertermia Taquicardia y taquipnea Alteraciones leves del estado de conciencia Leucocitosis con desviación a la izquierda, trombocitosis

17 MANIFESTACIONES CLINICAS2. PROGRESION Disminución del nivel de conciencia. (obnubilación-coma) Signos de hipoperfusion e hipotensión Ictericia e I. Hepática Insuficiencia respiratoria aguda y SDRA Neutropenia y trombocitopenia. CID Fracaso renal agudo con oliguria

18 MANIFESTACIONES CLINICAS3. MANIFESTACIONES PROPIAS DEL FOCO INFECCIOSO SNC: Cefalea, signos meníngeos ORL: Odinofagia con exudados pultáceos, otalgia, signos de infección de senos paranasales. PULMON: Tos con crepitantes, esputo purulento. GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, signos de irritación peritoneal (blumberg, Murphy), ausencia de ruidos intestinales.

19 MANIFESTACIONES CLINICASGENITOURINARIO: Dolor lumbar, síntomas miccionales, considerar ETS, prostatismo, EPI. ENDOCARDITIS: Disnea, dolor torácico, soplo no existente previamente en paciente con FR (Válvula protésica) PIEL : Heridas cutáneas, edema, eritemas, con impotencia funcional articular

20 DIAGNOSTICO Es fundamentalmente clínico y de sospecha ya que no existe un cuadro especifico que caracterice la sepsis Ante la sospecha de sepsis debemos empezar el proceso diagnostico al mismo tiempo que se incie la evaluación y estabilización hemodinámica del paciente.

21 DIAGNOSTICO El proceso diagnostico se inicia con una buena historia clínica en la que debemos documentar : Actividades recientes Uso cercano de ATB Uso de antitérmicos o corticoides Uso de fármacos Situaciones epidemiológicas recientes (viajes, contacto con animales) Cirugías recientes Enfermedades de base del paciente (cardiopatía, descartar endocarditis) (esplenectomizados MO implicados encapsulados. S Neumoniae, H. Influenza) Situación de inmusupresion Procedencia de residencia

22 DIAGNOSTICO Tanto la historia clínica como la exploración física deben estar encaminados a buscar el foco de infección Se debe realizar un examen físico completo Y orientar pruebas diagnosticas. En los últimos años se han desarrollado marcadores biológicos que se utilizan como signos de alerta ante la sospecha clínica, sim embargo ninguno de ellos permite confirmar el diagnostico ni evaluar la respuesta al tratamiento.

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25 MARCADORES BIOLOGICOS PROTEINA C REACTIVAUtilizada como marcador de inflamación, no ha alcanzado la aceptación por amplio rango de sensibilidad y especificidad señalados en diferentes estudios.

26 MARCADORES BIOLOGICOS LACTATOEs un marcador indirecto de oxigenación tisular, se ha postulado como potencial sustituto de la saturación venosa central de oxigeno, en el seguimiento y monitorización de pacientes con sepsis graves. En los estudios que comparan estos dos estudios no se encuentran diferencias entre ellos ni mortalidad hospitalaria , días de estancia o incidencia de fallo multiorganico (JONES E.E 2010)

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29 MARCADORES BIOLOGICOS PROCALCITONINA (PCT)Es un marcador de infección bacteriana y es superior al resto de los biomarcadores actualmente disponibles. En los últimos años se han realizado estudios que apoyaban el uso de PCT para determinar pronostico del paciente séptico, incluso como guía de indicación antibiótica. (Schetz DK 2011)

30 MARCADORES BIOLOGICOS PROCALCITONINA (PCT)

31 MARCADORES BIOLOGICOS PROCALCITONINA (PCT)

32 MARCADORES BIOLOGICOS PROCALCITONINA (PCT)

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34 NUEVOS MARCADORES

35 NUEVOS MARCADORES sTREM-1

36 NUEVOS MARCADORES sTREM-1

37 NUEVOS MARCADORES suPAR

38 NUEVOS MARCADORES proADM

39 NUEVOS MARCADORES Presepsin

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43 PRONOSTICO SOFA SOFA (Sepsis-related organ failure assessment” se creó en una reunión de consenso de la European Society of Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en 1996 Sistema de valoración de las disfunción orgánica en la sepsis se valoran 6 órganos con puntuaciones para cada uno entre 0-4, denominándose disfunción si se asignas 1-2 y el fallo del órganos cuando se alcanza la puntuación de 3 o 4

44 SCORE SOFA

45 PRONOSTICO APACHE II(«Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II»)APACHE II fue designado para medir la gravedad de una enfermedad por pacientes adultos admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos. El límite inferior no esta claramente especificado en el artículo original, pero un límite aceptable es usar Apache II solamente para pacientes mayores de 15 años.   El puntaje del score es calculado con 12 mediciones fisiológicas. El puntaje resultante debería siempre ser interpretado en relación a la enfermedad del paciente. El score no es recalculado durante la estadía del paciente -es por definición un score de admisión-. Si un paciente es dado de alta de la UCI y luego readmitido un nuevo score de APACHE II es calculado.

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50 TRATAMIENTO Estabilización hemodinámica del paciente. Tratamiento del shock Tratamiento antibiótico empírico Otras medidas

51 TRATAMIENTO 1. Estabilización Hemodinámica.En presencia de hipotensión o lactato > 3 mmol (24 mg/dl) Objetivo hemodamico inicial: TAS >/= 90 mm Hg o TAM >/= 65 mmHg Diuresis >/ 0.5 ml/kg/hora Vasopresores NORADRENALINA (UCI) DOPAMINA Iniciar perfusión de cristaloides ml /kg ml (primeros 30 minutos) ml (1º hora) ml/hora (después) Control de Diuresis

52 TRATAMIENTO 2.Antibiotico empíricamente

53 TRATAMIENTO 3. Otras medidasBICARBONATO PH < 7.15 CORTICOIDES Pacientes con tratamiento esteroideo sistémico crónico o insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona 100 mg EV

54 CONCLUSIONES La sepsis es una entidad clínica de alta importancia epidemiologia, alto impacto social y económico que provoca mortalidad elevada Se requieres estudios complementarios para poder realizar un mejor abordaje El inadecuado uso de antibióticos provoca altas de resistencias antibióticas

55 CONCLUSIONES No existe un solo método que tenga suficiente sensibilidad y especificidad como para confirmar o descartar la sepsis La alta sospecha clínica , abordaje sistémico, uso de herramientas clínicas de laboratorio y puntajes pronósticos pueden mejorar las posibilidades de diagnostico temprano e impacto en la mortalidad.

56 BIBLIOGRAFIA Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA ;301(22): doi: /jama PubMed Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J, Pujol-Rojo M, Rodríguez-Baño J, Salavert-Lletí M. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin ;25(2): PubMed Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al.; International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; American Association of Critical-Care Nurses; American College of Chest Physicians; American College of Emergency Physicians; Canadian Critical Care Society; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; European Society of Intensive Care Medicine; European Respiratory Society; International Sepsis Forum; Japanese Association for Acute Medicine; Japanese Society of Intensive Care Medicine; Society of Critical Care Medicine; Society of Hospital Medicine; Surgical Infection Society; World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med. 2008;36(1): Erratum in: Crit Care Med. 2008;36(4):1394-6

57 BIBLIOGRAFIA Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized controlled trials and recommendations for clinical algorithms. Arch Intern Med ;171(15): doi: /archinternmed PubMed Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett's principle and practice of infectious diseases.6ª ed. Vol 2. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. Slideshare.net/urgencias.UCC. Sepsis y detección temprana.Dr Juan pablo Peña Diaz, Actualizacion 2015

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