1 SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICOCátedra de Medicina Intensiva Juan Mendoza Laredo

2 OBJETIVOS Factores predisponentes FisiopatologíaManifestaciones locales y sistémicas SIRS-Sepsis-Shock séptico Laboratorio: evaluación y diagnóstico Tratamiento antimicrobiano empírico Estrategias antibióticas Tratamiento global

3 Las infecciones que comprometen la vida son causa y consecuencia de la situación críticaAumento de incidencia en relación a más pacientes con neos, enfermedad crónica, politrauma, inmunocomprometidos ... (> 139 % en los últimos 10 años) El shock séptico, forma más grave de infección, presenta una alta mortalidad

4 Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %INCIDENCIA en Europa nº pacientes con sepsis/año: a ( en España) Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x habitantes Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7 %

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6 Consenso SCCM/ACCP 1991 Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos SIRS (2 o más): Temperatura > 38ºC o < 36ªC FC > 96 lpm FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr Leucocitos > c/mm3, < c/mm3 o > 10 % de formas inmaduras (cayados)

7 SIRS SEPSIS INFECCION OTROS TRAUMA BACTERIEMIA FUNGEMIA PARASITEMIAQUEMADURA VIRUS OTROS PANCREATITIS

8 Consenso SCCM/ACCP 1991 Sepsis: SIRS secundario a infecciónSepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y la hitensión incluyen, pero no se limitan, a: Acidosis láctica Oliguria Alteración aguda de estado mental

9 Consenso SCCM/ACCP 1991 Hipotensión inducida por sepsis:TAs < 90 mmHg Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa Shock séptico: Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.

10 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SISCONSENSO 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

11 sistema de clasificaciónlistado vs sistema de clasificación

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13 SIRS e INFECCIÓN/SEPSIS Sepsis = SIRS + infecciónLa prevalencia de infección y bacteriemia aumenta con el número de criterios de SIRS. El intervalo entre identificación de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el número de criterios identificados 1/3 de los pacientes con SIRS tienen o evolucionan a sepsis

14 INCIDENCIA DE SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO

15 Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis bacteriémica en el 10 %Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis bacteriémica en el 10 %. De ellos el 50 % (o más) evolucionan a sepsis grave. La evolución a sepsis grave en pacientes de planta es del 25 %. Sepsis grave o Shock séptico en el 2-3% de los pts de planta y en el % de los pts UCI. El 25 % de los pts con sepsis grave presenta shock

16 GRAVEDAD Y MORTALIDAD SIRSGRAVEDAD Y MORTALIDAD SIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK SÉPTICO SIRS: % SEPSIS: % SEPSIS GRAVE: % SHOCK SÉPTICO: %

17 MORTALIDAD EN UCI (tasa de mortalidad atribuible*)Bacteriemias de origen nosocomial: 25 % 14 % Staphylococcus coagulasa negativos 38 % Candidemias Bacteriemias de origen nosocomial + FMO: 57,63 % + Shock séptico: 58,33 % * Diferencia entre las tasas de mortalidad bruta entre una población expuesta aun factor de riesgo y otra de origen similar no expuesta

18 MORTALIDAD EN UCI. factoresAumento de pacientes inmunocompronetidos por fármacos, malnutrición o virus Aumento de terapias agresivas Eliminación de facto en los criterios de ingreso de los pacientes Aparición de cepas multiresistentes Aumento del origen nosocomial

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20 FISIOPATOLOGÍA

21 Activadores: LPS (gram -) Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

22 1 IL-1 Macrófago LPS Bacteria +IFN +IL2 +IL3 - IL4 IL 1 TNF IL 6Linfocito LPS Macrófago +IFN +IL2 +IL3 - IL4 IL TNF IL 6 Celula endotelial 1 PAF Proteasas Radicales libres Eicosanoides PMN IL-1 ICAM, ELAM

23 Estímulos celulares: Monocito/Macrófago PMN Linfocitos T, B y NKCélulas endoteliales y fibroblastos

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26 Estímulos humorales: Sistema de la coagulaciónSistema de la fibrinolisis Sistema de la quininas Sistema del complento

27 Macrófago TNF Radicales libres C3a /C5a ENDOTOXINAPAF LTB4 LTC4/D4/E4 PGS TxA2 ENDOTOXINA TNF Radicales libres Elastasa IL-1 Macrófago Lesion celula endotelial

28 Polimorfismo genético(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras) 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave

29 TNF alfa IL-1ra

30 MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA SEPSIS

31 terapia antibiótica inadecuadainmunocompromiso + infección septicemia terapia antibiótica inadecuada inducción de formas bacterianas filamentosas alta masa bacteriana gran liberación de endotoxinas Shock Séptico otros factores otros factores

32 EFECTOS BIOLÓGICOS Insuficiencia de la microcirculaciónVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulas CID Shunts periféricos Microembolización de agregados en arteriolas y lesión del endotelio Aumento de la SvO2 Hiperlactacidemia Anómalo comportamiento de la curva DO2/VO2

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34 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones clínicas características

35 Factores basales: Edades extremas Inmunocompromiso Tx Neos PolitraumaEnfermedad de la célula enferma Esplenectomía Quemadura Quimioterapia, radioterapia Alcoholismo Malnutrición Diabetes Fallo hepático Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo endotraqueal

36 Manifestaciones clínicas:Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales Signos y síntomas: Fiebre, escalofríos Taquipnea, disnea (LAP/SDRA) Nausea, vómitos Taquicardia (medicación) Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria) Alterada situación mental Petequias, equimosis (CID) Específicos: según localización de la infección

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38 LABORATORIO: inespecíficoLeucocitosis con desviación izda Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...) Granulación tóxica de los neutrófilos Trombocitopenia CID bioquímica Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia Acidosis metabólica

39 LABORATORIO: específicoProcalcitonina (PCT) Proteina C Reactiva (PCR) TNF alfa; TNF receptores solubles IL-1; IL-1 receptor antagonista IL-6; IL-8 E selectina Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular Elastasa leucocitaria Factor estimulante de colonias granulocíticas C3a Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...

40 SIRS AGRESION RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA SDMO/SFMO RESPUESTA LOCALFase I Citoquinas Macrófagos Células endoteliales RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase II SIRS Fase III ENDOCRINO HEMATOLOGICO CORAZÓN PULMON RIÑON CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO SDMO/SFMO

41 LABORATORIO y DMO HipoxemiaColostasis, hiperbilirrubinemia y elevación de transaminasas Hiperamilasemia Retención de Na urinario, poliuria inadecuada, oliguria ... Anemia x hemorragia digestiva

42 El laboratorio de rutina no es específico, pero aporta parámetros para clasificar la situación de SDMO

43 Sepsis Organ Failure Assesment SOFA1 2 3 4 PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM Plaquetas < < < < Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12 T/A* < 70 Dopa-Dobuta  5 Dopa > 5 NA  0,1 Dopa > 15 NA > 0,1 GCS 13-14 10-12 6-9 < 6 Creatinina 2-3,4 3,5-4,9 < 500 ml/d > 5 < 200 ml/d

44 DURACIÓN Y SECUENCIA DE DMO

45 Eventos que contribuyen al desarrollo de SDMOToxinas bacterianas Mediadores inflamatorios Lesión endotelial Alteración de la homeostasis Fracaso de la microcirculación

46 Las infecciones con compromiso vital en adultos:LOCALIZACIÓN Las infecciones con compromiso vital en adultos: Urinarias Respiratorias Gastrointestinales Piel y tejidos blandos Reconsiderar Pulmón y Abdomen

47 LOCALIZACIÓN de la Infección/Sepsis en el paciente ingresado en UCISinusitis Traqueobronquitis Catéter Sonda vesical Neumonía asociada a VM Colecistitis acalculósica Colitis x C Difficile Fiebre no infecciosa en paciente crítico si < 38,9º

48 TRANSLOCACION BACTERIANA IncidenciaGrupo NLM Higado Bazo Control 0% 0% 0% Endotoxina 75% 10% 5% Ayuno 0% 0% 0% Ayuno + E 100% 10% 0% Malnutrición 0% 0% 0% Malnutrición + E 80% 60% 60% E = Endotoxina NLM = Nódulo Linfático Mesentérico

49 HIPÓTESIS INTESTINAL traslocación vs. permeabilidad

50 El 50 % de los pacientes presentan cultivos negativosMICROBIOLOGÍA El 50 % de los pacientes presentan cultivos negativos Cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia Gram Hemocultivos (x 2-3) Cultivos locales Cultivos especiales para hongos Cultivos cuantitativos y semicuantitativos Test antigénicos bacterianos (inmunoelectroforesis o aglutinación)

51 EVOLUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS EN UCIDe una frecuencia relativa de gram (-) , estamos viendo un aumento de gram (+) (Staphylococcus aureus y coagulasa-negativos) resistentes a betalactámicos. Aparición de resistencia a vancomicina (4 años) Anaerobios Micobacterias típicas y atípicas. Hongos

52 ESTUDIOS ADICIONALES Rx tórax Punción lumbar Toracocentesis Paracentesis Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en diferentes posiciones)

53 TRATAMIENTO Resucitación. Volumen + Inotropos (NA)Antibióticos en función de lugar de sospecha y entidades comórbidas (diabetes, I renal, alergias, inmunocompromiso, embarazo ...) Drenaje quirúrgico Objetivos: Infección Hipoperfusión Soporte orgános y sistemas

54 Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empíricoSepsis de la comunidad en inmunocompetentes Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido (monoterapia con carbapenemes) Sepsis en anesplénicos Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina Sepsis en neutropénicos Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina

55 MANEJO. Shock DistributivoLa primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio) Antibióticos Foco quirúrgico Inotropos y vasopresores

56 TRATAMIENTO Erradicación del foco AntibióticosAlteraciones cardiovasculares rhAPC (¿hemorragia?) Soporte nutro-metabólico Esteroides ¿adenosina, AINEs, inhibidores de leucotrienos, ATIII, Ig, scavengers, NO, terapia génica, factores de crecimiento, monocinas recombinantes, sueros antilipopolisacárido, antagonistas de bradicinina y PAF, ac monoclonales, ac frente a selectinas ... ?

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59 1. - Resucitación precoz según objetivos1.- Resucitación precoz según objetivos predefinidos (SatvO2, lactato, pH, déficit de bases): aporte de volumen y de inotropos precoz 2.- Estrategias vasoconstrictoras (no respondedores con niveles altos de cortisol): fludrocortisona + hidrocortisona 3.- Anticuerpo monoclonal anti-TNF

60 PUNTOS CLAVE. 1 La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático) La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)

61 PUNTOS CLAVE. 2 La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: Tracto urogeniotal Tracto respiratorio Tracto GI Piel y tejidos blandos

62 PUNTOS CLAVE. 3 Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son: Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Pseudomonas aeruginosa Estafilococus aureus Acinetobacter baumanii

63 PUNTOS CLAVE. 4 Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos (LAP/SDRA)

64 PUNTOS CLAVE. 5 En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por gram ( – ) . El staphylococcus está aumentando La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados

65 PUNTOS CLAVE. 6 El staphylococcus aureus y el estreptococo betahemolítico son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas En ausencia de localización específica, antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos

66 PUNTOS CLAVE. 7 Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central

67 PUNTOS CLAVE. 8 PRECOCIDAD terapeútica Restaurar volemiaGasto cardiaco adecuado Evitar la persistencia de signos de hipoperfusión: clínicos oliguria acidosis Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular rhAPC: si APACHE > 20 Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)