1 Servicio de Admisión y Documentación Unidad Socio-Sanitaria

2 Índice de contenidos 1.Antecedentes 2.Marco estratégico. Nueva perspectiva 3.Desarrollo del Proyecto de un Instrumento de valoración compartido. 4.Despliegue e implantación 5.Resultados esperados 6.Conclusiones

3 GOBERNANZA: CVASS

4 ANTECEDENTES 1990:Acuerdos territoriales entre Diputaciones Forales y Departamento de Salud. 2001-2007-2011: Firma de convenios para la atención sanitaria en las residencias de mayores. 2003: Primer convenio autonómico. Establece el marco del modelo de atención, la estructura y las bases del Plan Estratégico para el desarrollo de la atención SS en el Pais Vasco 2005-2008 2005: Aprobación de un instrumento de valoración común en la CAPV: RAI(20%) - RUG III 2006 : Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia 2008 Ley de servicios sociales. Define la población diana sociosanitaria

5 Primera fase: detectado necesidades, creando recursos y convenios (centros de día, URSS, ….) Segunda fase: Adecuando los recursos a las necesidades cambiantes de las personas. Nuevos perfiles, transformación de recursos. Tercera fase: La innovación organizativa: hacia la atención integral.

6 Demanda Creciente ---- Nueva Epidemiología La edad cronológica: factor de riesgo no modificable. TERCERA FASE REDISEÑAR EL PROCESO DE LA ATENCIÓN A LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS P R O N O S T I C O

7 Algunas claves de la transformación La persona y su entorno en el centro del sistema. Concepto de atención integral de la persona. Nuevas formas de organización en red e integración de agentes más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.. Eficiencia en el gasto público Acceso simultáneo a cuidados sociales y de salud de calidad. Atención comunitaria transversal Un modelo y como instrumento, un mismo lenguaje. TICs con visión holística Nuevos valores en la sociedad: Poder vivir en casa lo mas sano posible y el mayor tiempo posible. EL DOMICILIO COMO PRESTADOR DE SERVICIOS y CENTRO DE CUIDADOS El envejecimiento como logro y nicho de innovación en el aprovechamiento de los nuevos mercados de la economía senior Nuevos roles de los profesionales, gestores y de la sociedad. Estratificación sociosanitaria y Prevención sociosanitaria Ámbito de aplicación territorial. Gestión poblacional

8 LA NUEVA PERSPECTIVA Marco estratégico Ley de servicios sociales 2008. Prioriza la atención de la persona en el entorno comunitario Estrategia de la cronicidad. 2009 Documento Marco SS febrero del 2011 Plan estratégico de servicios sociales 2011

9 La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de la persona de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que prestan servicios presenciales y no presenciales Nuevas formas de organización en red e integración funcional de PROVEEDORES. Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las necesidades cambiantes de la persona de una manera proactiva y continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que prestan servicios presenciales y no presenciales Nuevas formas de organización en red e integración funcional de PROVEEDORES. Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica EAPSS DIPUTACIÓN MUNICIPIOS D. DE SALUD OSI

10 Intervenciones protocolizadas y sinérgicas que evitan duplicidades Evolucionando de un modelo reactivo hacia un modelo preventivo capaz de anticiparse a los eventos y prevenir la aparición de la dependencia y la promoción de la autonomía Con una visión integral de la persona Sistema de evaluación conjunto Compartiendo responsabilidad Buscando eficiencias Continuo asistencial

11 LENGUAJE COMÚN ENTRE TODOS LOS AGENTES SOCIOSANITARIOS Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral CONSENSUADO para la planificación de cuidados sociosanitarios de la población diana, que permita el acceso equitativo a todos los recursos sociosanitarios y oriente la ruta sociosanitaria a seguir.

12  Proyecto de Investigación  Financiación: Etorbizi/Bioef  Inicio: enero 2012  Fin: septiembre 2014  3 prórrogas

13 Bizkaia BVD, RAI, VGB HONoS Bizkaia BVD, RAI, VGB HONoS Araba BVD Araba BVD BVD: Baremo Valoración de la DependenciaRAI: Resident assessment instrument EVS: Escala Valoración SociosanitariaVGB: Valoración Geriátrica Básica Gipuzkoa EVS,BVD, RAI HONoS Gipuzkoa EVS,BVD, RAI HONoS ESCALAS I.Barthel, Zarit, Gijón ESCALAS I.Barthel, Zarit, Gijón

14 OPORTUNIDAD ESTRATÉGICA DEL PROYECTO  La construcción de un lenguaje común, en tanto que objetivo estratégico, se ve reforzado por su inclusión en los respectivos planes sectoriales:  Plan de Salud de Euskadi (2013-2020) entre las acciones dirigidas a mejorar la atención sociosanitaria que se le presta a la población mayor, el desarrollo y la implantación de la Historia Sociosanitaria, así como de un instrumento multidisciplinar y multisectorial de valoración geriátrica integral.  Líneas Estratégicas y Planes de Acción 2013-2016 de Osakidetza, la puesta en funcionamiento del modelo de Organizaciones Sanitarias Integradas exigirá la utilización de instrumentos comunes de valoración.  Las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria, adoptadas por el Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria en 2013, sientan las bases para la construcción de un lenguaje común para los/as profesionales del ámbito social y sanitario.

15 INSTRUMENTO OBJETIVO: valorar integralmente a la persona, realizar un diagnóstico de su situación y elaborar plan de cuidados conjunto además de orientar a la persona hacia el recurso más idóneo y ubicarle según su grado de discapacidad, dependencia, convalecencia, etc. de cara a prevenir situaciones de riesgo y potenciar la autonomía.

16 REQUERIMIENTOS Fiabilidad, consistencia, sensibilidad. Brevedad (tiempo) Sustitutivo Accesibilidad contenidos. Ámbito de aplicación Dimensiones Objetivos que se persigan Población a la que va dirigido

17 Población potencial en riesgo sociosanitario. Mayores en situación de dependencia Con diversidad funcional. Con enfermedades somáticas crónicas o invalidantes Con enfermedades terminales Convalecientes de enfermedades (alta hospitalaria sin autonomía para el autocuidado)

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19 MEDLINE 707 artículos MEDLINE 707 artículos EMBASE 859 artículos EMBASE 859 artículos CINAHL 202 artículos CINAHL 202 artículos 658 artículos 658 artículos 78 artículos 78 artículos 18 artículos 18 artículos 124 artículos incluidos 124 artículos incluidos Exclusión duplicados 792 artículos 792 artículos 28 artículos 28 artículos Exclusión lectura abstract

20 SISTEMA RAI WHODAS 2.0 Ventajas Proyección internacional Instrumentos validados

21 WHODAS Vs interRAI WHODAS 2.0: –Mayor difusión internacional –Integración modelo de discapacidad de la OMS –No ofrece planes de cuidados RAI: –Evaluación integral (salud, entorno) –Permite elaboración de planes de cuidados –Mayor complejidad

22 Instrumento básico multidimensional, consensuado que PERMITE: PREVENIR para potenciar la autonomía VALORAR a la persona y detectar necesidades ORIENTAR los servicios REALIZAR un plan individualizado de cuidados PRIORIZAR LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS DIVERSIDAD FUNCIONAL DEPENDENCIACRONICIDADFRAGILIDADTERMINALIDAD

23 Red de colaboración internacional. 30 paises Objetivo:Promover políticas y prácticas clínicas basadas en la investigación científica, a través de la recolección y la interpretación de datos de calidad que informen sobre las características y la evolución de personas atendidas en una amplia variedad de centros sociosanitarios. - Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación y cribado de adultos en comunidad y en los servicios de urgencia. - Ontario Ministry of Health and Long Term Care (MOHLTC). HC CALTCH AC ID PC Contact Assessment (CA)

24  Creado para responder a la necesidad de un instrumento en el ámbito comunitario  Taller Barcelona (Hirdes, Fries) Elección del interRAI-CA interRAI CA Contact assessment/Screening

25 Ideas básicas Taller Barcelona Interoperabilidad: idea central Valoración Vs. Cribado Validada. Algoritmos: intocables, base científica. interRAI-CA pretende: –Quién necesita valoración integral –Necesidad urgente de servicios –Clasificar personas usuarias –Software: fundamental, respuesta inmediata algoritmos. –Formación: esencial y permanente. –Proceso a largo plazo. –Necesidad de relación con el grupo interRAI.

26 Herramienta modular de cribado para la detección de casos de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad y derivación desde servicios de urgencias. Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo o de derivación. Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar integrada. Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso,con la formación adecuada No es: un instrumento para diseñar un plan de cuidados exhaustivo. No ubica fuera del domicilio. Formulario y manual Pasación 20 minutos Formato:Presencial o teléfono.

27 A. Datos demográficos. B. Historia inicial. C. Cribado preliminar D. Evaluación clínica E. Resumen A. Datos demográficos. F. Cribado preliminar. G. Evaluación clínica. H. Resumen. COMUNIDAD/HOSPITAL SERVICIO DE URGENCIAS

28 Módulos C/H SU ObjetivoAcceso y seguimiento del programa de apoyo en domicilio. Soporte para la toma de decisiones al alta. ValoradoresAtención primaria (EAPSS). Hospital. UbicaciónDomicilio, Hospital.Servicio de Urgencias. MedioEn persona. Teléfono.En persona. Secciones.A, B, C, D, E.A, F, G, H. Número de ítems4028 EstratificaciónAlgoritmos (4).Algoritmos (3).

29 Datos demográficosHistoria inicialCribado preliminarEvaluación clínicaResumen Firma

30 Sección B. Historia inicial. Fecha Detalles de la solicitud tratamiento Entorno de vida Tipo de Vivienda

31 Sección C. Cribado Preliminar. Capacidad cognitiva. *** ABVD *** Autopercepció n de salud Disnea. Tolerancia al esfuerzo Inestabilidad clínica

32 Sección D. Evaluación clínica. Cambio capacidad cognitiva Comprensión Ánimo autopercibido *** AIVD Cambio ABVDCaídas Diagnóstico de enfermedades Problemas de salud DolorTabaco Alimentación Nutrición UPP PielIQ Tratamientos Cumplimiento Ingresos hospitalarios Urgencias *** Cuidadores informales Estado del cuidador informal *** Traumatismos Agresiones

33 Sección E. Resumen. 0 1 12 3456 1234 1234 5 IA UV US R

34 Algoritmos. Capacidad cognitiva. ABVD. Índice de autonomía personal (IA) 0-1 Identifica áreas deficitarias y prioriza la necesidad y urgencia de una valoración más exhaustiva posterior. Urgencia valoración (UV) 1-6 Necesidad de servicios en domicilio y la urgencia en su implementación Urgencia Servicios (US) 1-4 Declive funcional que requiere servicios de rehabilitación/recapacitación funcional. Rehabilitación (R) 1-5

35 RAI CA estratificación

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37 Traducción: InterRAI Aplicativo informático: RAISoft Preparación para la utilización en nuestro medio

38 5. InterRAI-CA  El instrumento permite también realizar un seguimiento continuado de la persona, más allá de la evaluación de contacto inicial y, realizar una comparación general de las evaluaciones (Para más detalle ver Anexo). 5.1. Qué es y qué permite Información básica del paciente Acceso RAI-CA Funciones personales Crear nueva evaluación Comparar informes Abrir toda la información del paciente Mover paciente a otra planta Borrar paciente Historial clínico del paciente

39 1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro contexto asistencial consideran a interRAI CA como una herramienta útil de cribado para detectar necesidades sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que puedan requerir cambios en el plan de atención. 2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los mismos.

40 Agentes implicados Coordinación sociosanitaria Ayuntamientos/ Mancomunidades Servicio de Urgencias RAISOFT EAPSS OSIs Diputaciones Forales Colectivos diana sociosanitarios Residencias Centros de salud

41 Formación de formadores acerca de la RAI-CA 1. Nº participantes: 36  18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales Territorio Histórico Participantes en el curso según perfiles profesionales EnfermerasMédicos/asTrab. sociales Total Gipuzkoa82414 Bizkaia52512 Araba51410 CAPV1851336 Se realizaron tres cursos, uno en cada Territorio Histórico Cada curso se realizaba en dos días con horario de 8:00 a 14:00 horas.

42 Pilotaje encuestas Grupos de discusión tras pilotaje MUESTRA 2 ≥65 años usuarias de BETI- ON derivadas a Consejo Sanitario por demanda sanitaria Obtención de la respuesta a la pregunta de si el instrumento RAI-CA es útil en nuestro medio AMBITO COMUNITARIO AMBITO HOSPITALARIO Formación acerca de la RAI-CA 1. 2. 3. MUESTRA 1 ≥65 años que acuden a demanda a Servicios Sociales de base MUESTRA 3 ≥65 años señaladas como pluripatológicas y acuden al centro de salud MUESTRA 4 ≥65 años con patología crónica en media estancia o ≥65 años que llegan a urgencias y retorna a domicilio Nº participantes: 36  18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales

43 Resultados de los profesionales Discusión Nivel meso Camino a seguir Nivel macro

44 Puntos FuertesPuntos Débiles  Es fácil, rápida, sencilla  Recoge la opinión del usuario y del cuidador  Ofrece una foto global, integral y real  Es compartido por diferentes profesionales  Lenguaje común  Prioriza necesidades  Prioriza las urgencias  Facilita las reevaluaciones longitudinalmente  Elimina (puede) otras herramientas  Sitúa a los profesionales al mismo nivel  Ofrece un plan de cuidados  Falta información social  Supone una herramienta más, más trabajo  No encaja con nuestro contexto organizativo vasco  La madurez de la mayor parte del sector que proclama la necesidad de disponer de una herramienta de valoración sociosanitaria común entre todos los profesionales de la atención social y sanitaria  La experiencia de grupos de profesionales que ya están trabajando en esta línea  La dispersión de las instituciones implicadas, la atomización y la existencia de varios centros de decisión,  El poco desarrollo de los equipos sociosanitarios reales que puedan trabajar conjuntamente y aplicar la herramienta en todo su potencial  Insuficiente sensibilización en todo el sector profesional  La dependencia de los recursos asistenciales de diversas instituciones separadas e independientes, lo que impide un acceso común y compartido a ellos OportunidadesAmenazas

45 Capacidad de cribado Interoperabilidad Estratifica y jerarquiza por necesidades capacidades Objetiva y prioriza la asignación de servicios FOTO global. Brevedad y sencillez Transdisciplinariedad Interdisciplinariedad Carácter preventivo Elimina escalas actuales Posibilidad de aplicación telefónica Recoge la opinión del usuario y del cuidador

46 Valoración común Valoración especifica

47 NIVEL MACRO: EL CAMINO A SEGUIR Ámbito autonómico. Plataforma telefónica Prevencion sociosanitaria Mayores de 75 años Priorización de planes de intervención en los niveles comunitarios Comunicación bidireccional con otros agentes entorno SS Cribado. Definir alarma de pacientes frágiles SS estratificados interRAI Contact Assessment (CA) EMBRIÓN DE LA HISTORIA SOCIOSANITARIA Actualizar alarma y plan de intervención

48 LLEGAMOS A LA META

49 Despliegue e implantación Año 2015

50 Firma de precontrato Formación Implantación InterRAI-CA Informe de validación y resultados IMPLANTACIÓN Y DESPLIEGUE Preparar contrato Firma del precontrato Gestión de licencias Identificar agentes Planificar formaciones Elaborar materiales formativos Firma del contrato Realizar formaciones Utilización por parte de profesionales (usuarios/as) Soporte técnico Junio 2015 Julio 2015 Septiembre 15 Realizar informe de validación y resultados Elaborar guía de implantación InterRAI-CA Difusión y despliegue al conjunto de la CAPV Mejoras correctivas, soporte técnico e informes de seguimiento Diciembre 16 2015 2016

51  Adquisición de 70 licencias InterRAI-CA./ 3 de administrador/a  Participación:  3 Diputaciones Forales  30 centros de salud de los tres TTHH  31 ayuntamientos de los tres TTHH  6 Servicios de urgencias de Osakidetza  Reporte de informes periódicos de usabilidad/desempeño de usuarios (núm. de conexiones, núm. de casos gestionados…etc.); de periodicidad mensual  Soporte técnico para resolución de incidencias de cada usuario/a (en castellano)  Duración de las licencias 1 año Datos del despliegue

52 Despliegue e implantación Distribución territorial de las licencias Comarca Araba 2 CS, 3 Aytos. OSI Barakaldo-Sestao 2 CS, 2 Aytos. OSI Barrualde-Galdakao 3 CS, 1 Urgencias, 2 Aytos. OSI Bilbao-Basurto 3 CS, 1 Urgencias, 1 Ayto. (2 licencias) OSI Ezkerralde-Enkarterri- C 2 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos. OSI Uribe 3 CS, 5 Aytos. HU Santa Marina 1 Urgencias OSI Donostialdea 3 CS, 1 S. Admón., 3 Aytos. OSI Goierri-Alto Urola 3 CS, 3 Aytos. OSI Bidasoa 2 CS, 2 Aytos. OSI Bajo-Deba 2 CS, 2 Aytos. OSI Alto-Deba 2 CS, 2 Aytos. OSI Tolosaldea 2 CS, 2 Aytos. 1 F. Matía 1 DFB 1 DFG 1 DFA HU Araba 1 Urgencias 52

53 Resultados esperados

54  Facilitar el funcionamiento de un espacio compartido mediante el desarrollo de protocolos de coordinación sociosanitaria, definición de guías, manuales, entre otros. Contar con un lenguaje común mediante el que estructurar un modelo de atención integral Evaluación conjunta de los casos estimule la creación de más Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria

55 EJEMPLO ILUSTRATIVO Disponer de información asistencial compartida

56  En un futuro desarrollo se plantea integrar el InterRAI-CA en las plataformas informáticas sanitarias (Osabide Global) y de Servicios Sociales (Gizarte.net). EJEMPLO ILUSTRATIVO Favorecer la interoperabilidad de sistemas

57 Conclusiones I  Es una valoración de primer contacto  Es ágil. Suficiente pero no excesivo. Están representadas todas las áreas. Deberían incorporarse algunos items sociales.  Identifica capacidades, necesidades y problemas en la población  Estratifica la población y jerarquiza la intervención.  Posibilita la evolución de modelos patográficos a modelos biográficos.  Permite valoraciones preventivas periódicas que detecten cambios en las necesidades cambiantes de las personas y permitan intervenciones adaptativas.  Puede ser el lenguaje sociosanitario y la columna vertebral de una nueva historia integral. No puede ser un trabajo más, debe sustituir a otros instrumentos y escalas. Requiere “ quitar grasa al sistema”

58 CONCLUSIONES II Requiere el desarrollo de una plataforma informática compartida. Requiere una estrategia de implantación que pasa por el acuerdo con los profesionales Sitúa a los profesionales al mismo nivel. Es un instrumento que permite la explotación de datos a diferentes niveles. Conectable con otros instrumentos. Quizás permita cuantificar intervenciones para reorientar la financiación de ambos sistemas y entre niveles.  Puede estimular el desarrollo de Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria y a su vez la implantación del RAICA requiere de estos equipos para su implantación.Los beneficios no se darán en otro entorno.  No sirve para la valoración de pacientes con necesidades complejas. No incorpora factores pronósticos. No sirve para la valoración de personas con necesidades de atención complejas que requieren alto nivel de servicios. No incorpora escalas pronósticas

59 Equipo de Atención Primaria Sociosanitario Inter RAI Contact assessment system Instrumento de cribado Orientar y ubicar por grupos de intervención Evaluadores sociosanitarios Detectar necesidades Detección alarma HISTORIA SOCISANITARIA INSTRUMENTOS CON DIMENSIÓN PRONÓSTICA y/o más completos( horm,AI Screener Plus Home care) Instrumento de valoración integral

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61 VALORACIÓN COMUNITARIA PREVENCIÓN SS,ESTRATIFICACIÓN, GESTION DE CASOS VALORACIÓN INTEGRAL PRONÓSTICA NUEVO ENFOQUE

62 INTERVENCIONES INTEGRALES AGRUPADAS Funcionalidad Situación social Risck score Charlson/edad

63 MOLTES GRÀCIES ESKERRIK ASKO