1 SERVICIO DE CIRUGÍA Prof. M.A. García Ureña Tratamiento quirúrgico del dolor crónico postoperatorio: La triple neurectomía

2 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESINDICACIONES CRONICIDAD > 3 MESES INCAPACIDAD VIDA DIARIA FRACASO DE TRATAMIENTO CONSERVADOR: 6 MESES (Ducic) – 1 AÑO (Ferzli): Y ANTES ? Bloqueo Medicación adecuada: tricíclicos, gabapentina Clínica del dolor Radiofrecuencia de pulsación Psiquiátrico ? Pain, 1986;3:3S-226S Hansen, 2010 Van Hanswijck, 2008 Rozen, 2006 Ducic, 2008 Ferzli, 2008 Prof. M.A. García Ureña

3 ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICOHOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cx previa Recurrencia Bloqueo ? HISTORIA Y EXPLORACIÓN Recurrencia Posición malla Otras causas de dolor IMAGEN: ECO, CT, RM Tratamiento médico Ejercicios Acupuntura CLÍNICA DEL DOLOR CONSIDERAR VALORACIÓN PSICOLÓGICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Ferzli, 2007 Ducic, 2008 Aasvang, 2009 Loos, 2010 Prof. M.A. García Ureña

4 ANTES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICODOLOR SOMÁTICO (NO NEUROPÁTICO): Inflamatorio Recurrencia Periostitis Cicatriz Presión mecánica (meshoma) DOLOR NEUROPÁTICO: Lesión nerviosa COMPRESIÓN NERVIOSA Fibrosis perineural Suturas, grapas o tacks Mallas LESIÓN NERVIOSA Neuroapraxia Axonotmesis (neuroma) Neurotmesis (neuroma) Transección (neuroma) Ante de decidirnos por el tto quirúrgico debemos tener en cuenta, si es posible, qué tipo de dolor tiene el paciente. Porque esta orientación nos puede marcar, como vermos más adelante, el tratamiento quirúrgico más adecuado Amid, 2004 García Ureña, 2005 Demirer, 2007 Loos, 2007 Vuilleumier, 2009 Prof. M.A. García Ureña

5 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESRESULTADOS AUTOR N. % éxito ? Lyon, Magee, Stulz, Starling, Gatt, Kennedy, Skandalakis, Bower, Heise, En la época sin malla también se veía este dolor crónico y algunos grupos operaban con éxito a estos pacientes Prof. M.A. García Ureña

6 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESRESULTADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES AUTOR N. % éxito? Lee , Amid, Deysine, Amid, Madura, Rosen, (lap + abierta) Ducic, Keller, (lap +abierta) Delikoukos, Posteriormente los grupos con más experiencia publicada son el grupo de Madura y el Dr Amid. El grupo de la Universidad de Carolina del Norte, capitaneado por Heniford, presentó una experiencia inicial con un abordaje combinado lap más abierto Prof. M.A. García Ureña

7 RESULTADOS AUTOR N. % éxito? Vuilleumier , 2009 43 95HOSPITAL DEL HENARES AUTOR N. % éxito? Vuilleumier , Aasvang, Loos, Zacest, Koopmann, Prof. M.A. García Ureña

8 Variaciones Resección proximal y ligadura prolene 5/0Resección malla previa siempre No tocan la rama genital del genitocrural Colocación de malla Ultrapro preperitoneal No hay pacientes con dolor testicular 1 recidiva Proponen el concepto de neurectomía radical Cada artículo conviene mirar con lupa

9 Variaciones Empleo de test neurofisiológicos complejosNeurectomía selectiva Retirada de malla en todos, excepto en 1 Dolor eyaculación apareció de nuevo en 2 No información sobre colocación de malla o recidivas Cada artículo conviene mirar con lupa porque hacen variaciones muy importantes

10 Variaciones Neuronectomía selectiva: cauterizados o ligados (sólo el 5% una triple neurectomía) No recomiendan neurolisis Mejoría de los resultados con la experiencia (n > 10) Resección parcial de la malla No información sobre colocación de malla o recidivas

11 Variaciones Neurectomía selectiva del n. ilioinguinalDoble ligadura del nervio No información sobre colocación de malla o recidivas

12 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES¿CÓMO LO HACEMOS? ANESTESIA GENERAL VS RAQUÍDEA TÉCNICAMENTE DEMANDANTE CONOCIMIENTO DE ANATOMÍA INERVACIÓN CANAL INGUINAL “No basta con retirar la malla” Prof. M.A. García Ureña

13 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES¿CÓMO LO HACEMOS? TRIPLE NEURONECTOMÍA Retirar con el nervio el material sutura o malla que lo envuelve No neurolisis Resección de la mayor longitud del nervio N. iliohipogástrico e ilioinguinal: Enterrar en vientre muscular el cabo proximal ligado Rama genital del genitocrural: sección en tensión para que quede el cabo proximal en espacio preperitoneal. No es necesario retirar la malla Confirmación histológica. No hace falta intraoperatoria. Amid , 2004 Prof. M.A. García Ureña

14 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES¿CÓMO LO HACEMOS? TRIPLE NEURONECTOMÍA N. ILIOINGUINAL: Desde la zona lateral al orificio interno: “no tocada” N. ILIOHIPOGÁSTRICO: Entre oblícuo mayor o menor Buscar métodos de fijación sobre orifico interno por atrapamiento del segmento intramuscular R. GENITAL DEL GENITOCRURAL Puede ser la más complicada Prof. M.A. García Ureña

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16 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES¿POR QUÉ TRIPLE? Comunicación entre las tres ramas Lesión microscópica Sólo el 20,3% presentan una anatomía normal La inervación es simétrica en solo el 46% de los pacientes a ambos lados La inervación se solapa entre los tres El causante del dolor puede ser más de un nervio Rab, 2001 Hubner, 2010 Prof. M.A. García Ureña

17 VARIACIONES ANATÓMICASHOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES VARIACIONES ANATÓMICAS N. ilioinguinal dentro del cremáster Salida precoz del n. ilioinguinal o una rama sobre aponeurosis oblicuo mayor Tronco común del n. iliohipogástrico y n. ilioinguinal, o uno de los dos, ausentes Rama descendente del n. ilioinguinal sobre la rama genital del genitocrural Warwick, 1973 Moosman, 1977 Amid, 2004 Prof. M.A. García Ureña

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22 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESTÉCNICA QUIRÚRGICA ABORDAJE RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICO Neurectomía selectiva del ilioinguinal y genitocrural Decúbito lateral 6 pacientes Neurectomía retroperitoneal 39 pacientes Éxito en 27/39 Triple neurectomía laparoscópica retroperitoneal 3 pacientes Muto, 2005 Giger, 2009 Keller del grupo de Heniford, en North Carolina Wong, 2011 Prof. M.A. García Ureña

23 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESTÉCNICA QUIRÚRGICA LAPAROSCOPIA + ABORDAJE ANTERIOR COMBINADO Laparoscopia 1, y luego, abordaje anterior Mismo acto quirúrgico: resección de la malla, neurectomía y colocación de malla en lado contrario al previo 20/21 mejoría significativa Keller, 2008 Keller del grupo de Heniford, en North Carolina Prof. M.A. García Ureña

24 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARES¿TRAS LAPAROSCOPIA? ABIERTA: 10 casos RELAP ABIERTA PREPERITONEAL Extirpación de meshomas Extirpación de suturas o tackers Vuilleumier, 2009 Rosen, 2006 Keller, 2008 Seid, 1994 Lantis, 1999 Wong, 2001 Prof. M.A. García Ureña

25 HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL HENARESCONCLUSIONES OFRECER LA POSIBILIDAD QUIRÚRGICA CONOCER ANATOMÍA INERVACIÓN TRIPLE NEURECTOMÍA POR VÍA ABIERTA o ABORDAJE COMBINADO Tras 6 meses-1 año de tratamiento conservador Resecar los tres nervios a ser posible Resultados óptimos en el 80% Prof. M.A. García Ureña