1 SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez AnicamaRED ASISTENCIAL - ICA SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama 2005
2 MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de la Seguridad SocialD.S A Reglamento LEY 27056 Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud D.S TR Reglamento
3 Red Asistencial de Ica Servicios de Salud Prestaciones de SaludPrestaciones Sociales Prestaciones Económicas CAM - ICA
4 I. PRESTACIONES DE SALUDPreventivo Promocional Recuperativa
5 Prestaciones de Salud Establecimientos de la Red Asistencial de IcaHospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica Centro Medico Puquio. Postas Periféricas : Ica Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago) Palpa Posta Medica Palpa. Nasca Posta Medica Nasca. Chincha Posta Medica Tambo de Mora. Posta Medica Pueblo Nuevo. Pisco Posta Medica San Clemente. Posta Medica Villa Tupac Amaru. Ayacucho (Cora Cora) Posta Medica Cora Cora.
6 Prestaciones de Salud Atención Primaria.-Es la ATENCION INTEGRAL del paciente, considerando las tres esferas que influyen en su salud. Esfera Biológica. (cuerpo) Esfera Psicológica (mente) Esfera Social (medio ambiente)
7 Equipo Profesional: MultidisciplinarioPrestaciones de Salud ATENCION INTEGRAL Equipo Profesional: Multidisciplinario Médicos. Enfermeras. Odontólogos Nutricionistas Psicólogos. Asistentes Sociales.
8 Prevenciones de Salud Atención Integral : Grupos PoblacionalesAdulto / Adulto Mayor Niño / Adolescente Mujer / Gestante
9 Prestaciones de Salud Programas Verticales T.B.C E.T.S. : VIH - SIDA
10 Otras Alternativas de ApoyoPrestaciones de Salud Otras Alternativas de Apoyo Consulta de Apoyo Descentralizado Sistema de Referencias y Contra-Referencias. Centro de Prevención de Riesgos del Trabajador. (CEPRIT) Consultorio de Atención Integral al Trabajador. (CAT)
11 II. PRESTACIONES SOCIALESDesarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad
12 Prestaciones Sociales Objetivo: Integración FamiliarIntegración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto. Programa de Huertos Familiares Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir. Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.
13 III. PRESTACIONES ECONOMICAS.Apoya a: Asegurados de la Actividad Publica y Privada. Afiliados a los seguros Independientes.
14 Prestaciones EconómicasComprende los Siguientes subsidios y Prestaciones Lactancia. Sepelio. Maternidad. Incapacidad Temporal.
15 PRESTACIONES ECONOMICAS Comprende las siguientes PrestacionesSubsidio por incapacidad Temporal Subsidio por Maternidad Prestación por Sepelio Subsidio por Lactancia
16 PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de OtorgamientoACTO MEDICO CERT. NAC. .Nacimientos . Defunción . Maternidad CERT. DEFUN. Ventanilla .Enfermedad .Acepta Solicitud. .Rechaza solicitud EMISION. DE CITT Médicos Essalud Asegurados
17 PRESTACIONES ECONOMICAS Proceso de OtorgamientoCOMISION MEDICA APOYO TECNICO - Validación de información - Transferencias de fondos - Transferencia electrónica de información a bancos - Ejecución presupuestal. Supervisión de cumplimiento de meta. VENTANILLA Recepciona solicitudes por: Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio Asegurados JEFE DE AGENCIA PROCESO INFORMATICO REVISION .Acepta Solicitud. .Rechaza solicitud CUADRO EMISIONES POR MES OBSERVA AUTORIZA BANCA ELECTRONICA VERIFICACION No es conforme Es conforme ATENCION PERSONALIZADA DE NIEGA
18 MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOSPara afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas. PAGO DIRECTO CHEQUE AFILIADO CHEQUE REEMBOLSO Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad CHEQUE EMPLEADOR (*) CHEQUE (*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.
19 PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOSCHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO) CHEQUE ENTIDAD BANCARIA AFILIADO CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO) CHEQUE DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.
20 REEMBOLSO DE SUBSIDIOSCHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES) CHEQUE ENTIDAD BANCARIA CHEQUE SAP (EMPLEADORES) CHEQUE DIV. DE FINANZAS DE GG.DD. Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.
21 GERENCIA CENTRAL DE SEGUROSSUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION
22 MARCO LEGAL LEY 26790 Ley de Modernización de la Seguridad SocialD.S A Reglamento LEY 27056 Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud D.S TR Reglamento
23 CONCEPTOS BASICOS SOBRE ACREDITACION
24 Empresa Trabajador Entidad Empleadora Registro Declaración PagoSunat Bancos * Titular *Derechohabiente * Cónyuge * Concubina * Hijo Mayor Incapacitado * Hijo Menor de Edad. Cuenta Individual del Asegurado Cuenta Individual del Empleador Acreditación
25 ENTIDADES EMPLEADORASEmpresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores. Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.
26 ASEGURADO REGULAR : COBERTURAPara prestaciones de Salud. Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación. Tener vinculo laboral vigente. Para prestaciones de Salud por Maternidad. Además, ser afiliado al momento de la concepción.
27 ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES(Condiciones Mínimas) Mes de la causal Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1 Existe Vinculo Laboral CONSECUTIVOS No Si * Menos de 3 Meses * 3 Meses y 1 día
28 ASEGURADO AGRARIO : DEFINICIONTrabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza. Excepción: Los que se dedican a la industria forestal.
29 DERECHO DE COBERTURA: AGRARIOAgrario Dependiente: Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia. Tener vinculo laboral vigente Agrario Independiente: Cumplir con el pago respectivo. SIN DERECHO A LATENCIA
30 PERIODO DE CARENCIA Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos
31 SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACIONCobertura por Accidentes Cobertura por Desempleo
32 ACCIDENTE: DEFINICION“Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.
33 COBERTURA POR ACCIDENTESLos asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores
34 COBERTURA POR DESEMPLEODerecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores Avisos Clasificados
35 COBERTURA POR DESEMPLEO
36 ADSCRIPCION Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado. En case de cambio de domicilio, se puede presentar: Solicitud Simple Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono, o Contrato de Alquiler. Essalud
37 ADSCRIPCION DEPARTAMENTALTemporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador
38 PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARELLENADO; CUSTODIA; EJECUCION
39 EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La FirmaEl Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré. Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A. Considerar que: La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado la Atención.
40 En el momento del Ingreso: La FirmaSi el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo. El que firma se convierte en Obligado Principal de la Deuda
41 Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable. Posibles Situaciones de Invalidez...? Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor. Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.
42 VALIDEZ DEL PAGARE ConsideracionesEl pagaré es un título valor. Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente. En caso contrario, pierde su calidad de tal. No debe contener alteraciones ni enmendaduras.
43 Validez del pagaré: ConsideracionesFecha de Vencimiento: día de alta del paciente. Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento. El IGV se rige por las leyes correspondientes
44 Validez del Pagaré: ConsideracionesLos pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta. El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.
45 Organos Desconcentrados: Cobranza Extrajudicial.Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A. Plazo de Custodia: 2 meses. Si pasado este tiempo permanece impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos. Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.
46 Situaciones Especiales.Si se deteriorase y existiesen datos necesarios para la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro. De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial. Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.
47 Cancelación Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado” Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.
48 “VERIFICACION DE ACREDITACION PARA EMISION DE CONSTANCIA”Res. No. 013-GCF-Essalud-2002 Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002
49 VERIFICACION SIN DOCUMENTOSSe verifica: Condición de Inscripción Condición de Acreditación y su afiliación a EPS o ESP del empleador.
50 VERIFICACION CON DOCUMENTOSDERECHOHABIENTES Que el Titular cumpla con las condiciones Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.
51 GRACIAS POR LA ATENCION BRINDADADr. Miguel Vasquez Anicama Gerente Administrativo Red Asistencial de Ica Essalud