1 Sesión Clínica Fístulas rectouretralesDra. Housari

2 Varón de 70 años Prostatectomía radical laparoscópica por adenocarcinoma de próstata en otro centro Sin afectación extraprostática y márgenes quirúrgicos negativos

3 Cistouretrografía ascendente y miccional17 día postquirúrgico: Neumaturia Fecaluria Cistouretrografía ascendente y miccional

4 Remitido a nuestro hospitalSonda vesical Tratamiento con ciprofloxacino Colostomía transversa lateral izquierda Remitido a nuestro hospital 2 meses Colonoscopia izquierda : canal anal orificio limpio de 4mm que corresponde al orificio fistuloso

5 Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas3 meses Fistulectomía por vía transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason (aposición de colgajo glúteo sobre sutura de pared rectal posterior) Anatomía patológica: trayecto fistuloso sin alteraciones histológicas

6 Alta al 5º día con sonda vesical y ciprofloxacinoAl mes se retira sonda vesical comprobando la ausencia de síntomas A los 2 meses asintomático y con cistouretrografía de control Pendiente de cierre de colostomía

7 Fístulas recto-uretrales

8 Etiología Congénitas Enfermedad inflamatoria intestinal InfeccionesNeoplasias Traumatismos pélvicos Iatrógenas

9 Iatrógenas Patología prostática (60%): Patología colorrectalProstatectomía radical Radioterapia/Braquiterapia HIFU (high-intensity focused ultrasound therapy) Criocirugía Patología colorrectal

10 Prostatectomía radical“Rare complication that can lead to disastrous consequences for the patient” Abierta o laparoscópica (0,7-3,9%) Factores predisponentes: Enfermedad localmente avanzada Radioterapia Prostatitis bacterianas RTU (resección transuretral) Biopsias múltiples Rectal injury ocurring at radical retropubic prostatectomy for prostate cancer: etiology and treatment. McLaren RH, Barrett DM. Urology 1993; 42:401-5

11 Si se visualiza la lesión intraoperatoriamente:Sutura primaria Derivación urinaria Dieta de absorción alta vs colostomía de protección Si no se visualiza la lesión Fístula rectouretral

12 Clínica Neumaturia Fecaluria Salida de orina por el rectoDisuria e infecciones urinarias de repetición Diarrea

13 Exploración física Exploración general Tacto rectal

14 Pruebas complementariasUrología: Entrevista clínica y niveles de PSA Cistoscopia Cistouretrografía retrógrada y miccional

15 Proctología: Biopsia RMN abdominal Escala de Wexner ManometríaRectoscopia Biopsia RMN abdominal

16 Tratamiento Conservador Quirúrgico

17 Inflamación local extensa y sepsisConservador Derivación urinaria: Sonda vesical Talla suprapúbica Colostomía de protección ? Inflamación local extensa y sepsis

18 Cierre espontáneo en el 60% tras la derivación urinaria ± colostomíaPrimeros 2 meses Ninguno asociaba fecaluria Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L, Abbas MA, Tech Coloproctol 2011; 15:

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20 cualquier proceso infeccioso”Quirúrgico Depende de: Etiología y morfología Condición basal del paciente Experiencia del cirujano Existencia de patología urinaria o rectal Momento de la intervención: 6 meses “Resolución previa de cualquier proceso infeccioso”

21 Quirúrgico Transanal Transesfinteriana posterior Perineal

22 Transanal Técnica de reparación transanal de LatzkoColgajo de avance mucoso con o sin malla biológica “Microcirugía transanal endoscópica (TEM)” “Sellantes biológicos de fibrina”

23 Transanal 67% de éxito Mínimo dolor postoperatorioPosibilidad de repetir el procedimiento (83%) No útil en fístulas por enfermedad de Crohn ni en fístulas traumáticas Rectal advancement flap repair of rectourethral fistula: a 20 year experience. Garofalo TE, Delaney CP. Dis Colon Rectum. 2003; 46:762-9.

24 Transesfinteriana posterior de Bevan-York Mason

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29 Técnica de Bevan-York MasonAcceso a través de tejidos no cicatrizales Buen campo de exposición con menor sangrado Incontinencia fecal <1% (biofeedback) Imposibilidad de interponer tejido vascularizado Dolor postoperatorio, complicaciones de la herida, fístula rectal Contraindicaciones: Radioterapia previa Incontinencia fecal

30 Éxito 100% (seguimiento 24 meses) 2 pacientes incontinencia urinaria y 2 con estenosis uretral No incontinencia fecal ni estenosis anal ( un paciente con soiling) No complicaciones de la herida ni fístula rectal Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54:

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32 Perineal

33 Perineal Buena exposición de la uretraInterposición de colgajos musculares pediculados (gracilis, dartos, glúteo mayor) Útil en fístulas grandes, complejas y radiadas Tratamiento concomitante de la estenosis uretral Presencia de tejido cicatrizal Impotencia por lesión neurovascular Estenosis uretral o incontinencia urinaria Complicaciones del pedículo muscular

34 74 pacientes: 68 gracilis y 6 otros colgajos 35 a cirugía:100% éxito (20 meses seguimiento) No estenosis uretral 1 infección herida y 1 parestesias en muslo 39 a RT (34 parche de mucosa oral): 84% éxito 7 estenosis uretral 10% derivación urinaria permanente 31% colostomía permanente 1 infección herida Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184:

35 Indicaciones de CirugíaEstadio I: < 4cm del margen anal Estadio II: > 4cm del margen anal Transanal No irradiadas York Mason Estadio III: < 2cm diámetro Estadio IV: > 2cm diámetro Irradiadas Perineal con colgajos Estadio V: gran tamaño y complejidad

36 Postoperatorio Cistouretrografía controlRetirada de sonda vesical a las 6-8 semanas Cierre de colostomía a los 3 meses

37 Conclusiones Múltiples procedimientosEstudios heterogéneos con pocos casos y corto período de seguimiento Individualizar el tratamiento Primer intento de reparación debe ser el definitivo

38 Bibliografía Rectourethral fistula following laparoscopic radical prostatectomy. Chun L , Abbas MA. Tech Coloproctol (2011) 15:297–300 Outcome of a Modified York Mason Technique in Men With Iatrogenic Urethrorectal Fistula After Radical Prostatectomy. Rouanne M, Vaessen C. Dis Colon Rectum 2011; 54: Manegment of Surgical and Radiation Induced Rectourethral Fistulas With an Interposition Muscle Flap and Selective Buccal Mucosal Onlay Graft. Vanni A.J, Buckley C. The Journal of Urology 2010; 184: Incidence, Clinical Symptoms and Management of Rectourethral Fistulas After Radical Prostatectomy. Thomas C, Jones J. The Journal of Urology ; 183: Gracilis Muscle Transposition for Iatrogenic Rectourethral Fistula. Zmora O, Potenti FM. Annals of Surgery. 2003; 4: 483-7 Tratamiento de la fístula rectouretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Pera M, Alonso S. Cir Esp 2008; 84: 323-7 The York Mason Technique for Rectourethral Fistulas. Crippa A, Dalloglio MF. Clinics 2007; 62: