1 Sesión clínica rotación servicio de vascular periférico Karina Umaña Valeria Valenciano Raúl Vargas Tutor: Dr. Mauricio Guardia Curso de Cirugía – HMX ● 2015

2 CASO CLÍNICO Cama: 3.17.01 Estancia hospitalaria: 8 díasFecha: 5/08/2015 Hora: 9:40 a.m Servicio Vascular Periférico ● HMX

3 FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: XVA Educación universitaria completa 55 años Católica Vecina de San Carlos Diestra Costarricense Soltera Fuente directa, confiable Bióloga

4 ANTECEDENTES APnP APP AQx AGO AHF Microprolactinoma Niega alergiasTx farmacológico no indicado, sin tx actualmente. APnP Niega alergias Etilismo: ocasional sin llegar a la embriaguez Tabaquismo: niega Toxicomanías: niega Transfusiones de sangre: niega APP Hipertensión arterial Enalapril (20mg/día) Amlodipina (5mg/día) Hipotiroidismo Levotiroxina (100 μg/día) Dislipidemia Lovastatina (80mg/día) AQx Apendicectomía 20 años Hospital de San Carlos AGO FUR desconoce G0P0A0C0 AHF Hipertensión arterial (hermano) Evento vascular cerebral (hermano) HTA  2 AÑOS DE EVOLUCIÓN

5 PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenina de 55 años con historia de cuadros sincopales intermitentes (intervalos de días), que se presentan en múltiples ocasiones en 24 horas (50-30 episodios), algunos asociados a pérdida de control de esfínteres, con resolución completa del cuadro recuperando el estado general previo al mismo.

6 EVOLUCIÓN CLÍNICA 4 años de evolución del cuadro, valorada por Neurología, como epilepsia no tipificada  Epival (s/s) US doppler privado documenta enfermedad carotídea Referida al servicio de vascular periférico en junio 2015 Internamiento actual  Paciente ingresa el 28/julio/15 al servicio vascular periférico en condición hemodinámica estable, asintomática. Se envían laboratorios de control, Hemograma, leucograma, Pruebas de coagulación PFR, EGO, sin alteraciones. 1/ago/2015 Estudio de Holter  normal

7 EVOLUCIÓN CLÍNICA US Doppler carotídeo (Jun/2015)Enfermedad carotídea aterosclerótica bilateral Predominio eje izquierdo con estenosis 50% por NASCET 50-59% velocidad en bulbo y ACI Arteriografía diagnóstica Estenosis bulbo carotídeo izquierdo 60%-70% Arteria vertebral izquierda sin lesiones Colocación de endoprótesis carotídea (6/Ago)

8 EXAMEN FÍSICO Buen estado general. Consciente, alerta y orientada en las tres esferas. Respirando aire ambiente. Hidratada. SIGNOS VITALES Frecuencia cardíaca 76 lpm Presión arterial 106/68 mmHg Saturación de Oxígeno 96% Frecuencia respiratoria 12 rpm Temperatura 36,5º C

9 EXAMEN FÍSICO Tórax simétricoCampos pulmonares isoventilados, murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos Examen de las mamas y ganglionar: sin masas ni adenomegalias Valoración de pares craneales: sin alteraciones Moviliza 4 extremidades Deambula Fuerza muscular 5/5 en regiones valoradas ROT: braquioradial, rotuliano, aquileano  normoreflexia Babinsky (-) Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Sin datos de irritación peritoneal Peristalsis presente No se auscultan soplos abdominales Cabeza y cuello sin masas ni adenomegalias No se auscultan soplos carotídeos Mucosas hidratadas Tiroides: Bocio G1 ORL: sin hallazgos relevantes

10 EXAMEN FÍSICO Pulsos periféricos REGIÓN DERECHO IZQUIERDO Carotídeo 4+Temporal superficial Braquial Radial Fermoral Poplíteo Tibial posterior Pedio

11 ANÁLISIS DEL CASO Diagnóstico y correlación clínicaDiagnósticos diferenciales

12 ESTENOSIS CAROTÍDEA

13 Estenosis carotídea GENERALIDADESResponsable del 30% de los ECV isquémicos La bifurcación carotídea es un área de bajo flujo y de baja fuerza de cizallamiento. Categorías Leve (menor de 50%) Moderada (50 a 69%) Grave (70 a 99%) Aterosclerótica No Aterosclerótica Bucle carotídea Displasia fibromuscular Tumores Aneurismas Disección de la arteria Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

14 FACTORES DE RIESGO La edad avanzada Género masculino HipertensiónTabaquismo Diabetes mellitus Homocisteinemia Hiperlipidemia Elevación en los niveles de homocisteina en sangre se han asociado a aumentos del riesgo de ECV. La estenosis carotídea puede presentarse en pacientes con homocisteinemia y bajos niveles de B12 Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

15 Estenosis carotídea Tratamiento médico Sintomática*Riesgo EVC 40% (Est carot grave) Cirugía Estenosis carotídea Asintomática ¿? Baja tasa de sx neurológicos Mismos datos que sx Manifestaciones de ICT más adelante Hablamos de síntomas neurológicos ya que el 80% del flujo carotídeo se desvía hacia la ACI Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

16 DIAGNÓSTICO US DopplerVelocidad de flujo se registran en la arteria carótida común, en el bulbo de la carótida externa y en las porciones proximal, media y distal de la ICA. Angiografía  Acceso transfemoral Tomografía computarizada Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

17 ENDARTERECTOMÍA o ANGIOPLASTÍA CON ENDOPRÓTESIS2004  FDA aprueba colocación de endoprótesis carotídea percutánea Técnica de mayor dificultad Ideal  Después de 2 semanas del evento agudo -Proceso de mayor dificultad técnica -Inició con datos desesperanzadores de aumento en la mortalidad, restenosis y complicaciones neurológicas en comparación con la endartectomía Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill Ferguson G, Eliasziw M, Barr H, et al. (1999). The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Stroke.

18 ENDOPRÓTESIS Clopidogrel 3 días antes Decúbito dorsalAcceso retrógrado transfemoral Material de contraste Arteria carótida contralateral, la arteria vertebrobasilar y la circulación intracraneal Dilatación previa con un globo de 4 mm para permitir el paso del catéter para colocación de la endoprótesis. Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

19 COMPLICACIONES DE ENDOPRÓTESISBajo riesgo Trombosis aguda post quirúrgica Reestenosis (~10%-30%) Bradicardia e hipotensión (~20%)* Disección carotídea Hematoma inguinal Embolia distal Trombosis aguda arteria femoral Estimulación del IX Par tras insuflar el balón para colocación de la prótesis Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

20 EVENTO VASCULAR CEREBRAL

21 DEFINICIÓN: Inicio abrupto de un déficit neurológico atribuible a una causa vascular focal Isquémico Hemorrágico

22 Dx Diferenciales: Convulsiones // Epilepsia Tumor Intracraneal MigrañaEncefalopatía metabólica

23 Isquemia Cerebral Transitoria…Cese de irrigación a una región del cerebro por un tiempo determinado en el que los síntomas y signos de alteración neurológica resuelven en menos de 24 horas (1) y sin evidencia de infarto cerebral en imágenes Paciente presentaba recuperación completa posterior a los eventos

24 CUIDADO!! Riesgo de 10-15% de ECV en los primeros 3 meses (2 días)

25 Causas… #1 Aterotrombótica Otras CardioembólicaArteriopatía no trombótica Vasculopatías

26 Epidemiología alrededor del mundo…300mil casos nuevos al año en EUA Sitio mas común de la estenosis : Bifurcación carotidea 10%-15% de los infartos son secundarios a enfermedad carotídea Estudio Español  22,3% NAIS varios países de europa  30,2% 15-30% de los VC tuvieron un ICT previo Asia, Paquistán  21% Estudios de autopsias  29,8% Estudio Mexicano  Hasta el 30% de los pacientes con ICT tienen estenosis carotídea >50% Estudio cubano* 56,8%

27 Factores de riesgo… Sexo Femenino Mayores de 65 años HTA TabaquismoSoplo carotideo Antecedente de un ICT previo

28 Síntomas COMUNES!!** Déficit neurológico focal correspondiente al territorio vascular **Sx reportado pero no común Crisis convulsivas!! Carotídeo Déficit motor Déficit sensitivo Trastornos del habla Amaurosis fugaz Vertebrobasilar Debilidad y torpeza alterante Alteraciones sensitivas Trastornos visuales Vértigo Disfagia

29 A favor: En contra: Entonces… Síntomas Causas: Estenosis EdadDuración de eventos HTA AHF de hermano Eppidemiología En contra: Edad Síntomas Dx diferencial

30 EPILEPSIA

31 Generalidades Se define epilepsia como la ocurrencia de 2 o más convulsiones espontáneas separadas por al menos 24 horas. Se define convulsión como una alteración transitoria de la función cerebral que se produce por una descarga hipersincrónica de las neuronas corticales.

32 Clasificación Generalizadas: Son aquellas que rapidamente se diseminan a través de ambos hemisferios cerebrales provocando una distribución difusa de la actividad eléctrica en el cerebro. Focales: Son aquellas convulsiones que se originan de un punto focal en un solo hemisferio cerebral. Desconocidas: Son aquellas convulsiones en las que no queda del todo claro si la epilepsia se genera en un punto específico o si se produce de manera difusa. Korff, M. Wirrell, E. May ILAE classification of seizures and epilepsy. Fuente:

33 Clasificación Korff, M. Wirrell, E. May ILAE classification of seizures and epilepsy. Fuente:

34 Clasificación Korff, M. Wirrell, E. May ILAE classification of seizures and epilepsy. Fuente:

35 Clasificación Korff, M. Wirrell, E. May ILAE classification of seizures and epilepsy. Fuente:

36 Clasificación EtiológicaGenética Estructural o Metabólica Cryptogénica o Desconocida Korff, M. Wirrell, E. May ILAE classification of seizures and epilepsy. Fuente:

37 Etiología Menos de la mitad de los casos de epilepsia tienen una causa plenamente identificable. En niños la etiología es predominantemente por problemas metabólicos congénitos, malformaciones congénitas, y problemas de origen genético. En adulto mayor predominan las causas vasculares, degenerativas y neoplásicas. Trauma craneoencefálico Tumores AVC Infección intracranial Degeneración Cerebral Enfermedad cerebrovascular Malformaciones congénitas Errores metabólicos Schachter, S. Apr Evaluation of the first seizure in adults. Fuente:

38 Manifestaciones ClínicasSchachter, S. May Overview of the management of epilepsy in adults. Fuente:

39 Laboratorio y gabinetePunción Lumbar: Es útil para descartar infección o metástasis. Hemograma completo Química sanguínea: electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, función hepática y renal, y examenes toxicológicos. EKG: Para descartar causas cardiogénicas que pudiesen manifestarse como un fenómeno epiléptico. EEG: este estudio es esencial en la evaluación diagnóstica de la epilepsia. Sin embargo, solo el 23% de los pacientes sometidos al estudio muestran anomalías. Neuroimagenes: son utilizadas para excluir anomalías morfológicas del cerebro incluyendo tumores o AVC. Se prefiere MRI sobre TAC. Boggs, J. Mar Seizures and epilepsy in the elderly patient: Etiology, clinical presentation, and diagnosis. Fuente: Schachter, S. Apr Evaluation of the first seizure in adults. Fuente:

40 Diagnósticos DiferencialesIctus Síncope Desordenes psicológicos Desordenes del sueño Desordenes paroxísticos del moviemiento Migraña Eventos neurológicos misceláneos Schachter, S. Apr Evaluation of the first seizure in adults. Fuente:

41 Manejo y Tratamiento El manejo inicial es de tipo farmacológico; en caso de ser una epilepsia refractaria que no responde bien a fármacos se procede a tratamiento quirúrgico con remoción del foco epiléptico si este se encuentra localizado. No se encontró manejo por medio de cirugía vascular en la literatura. Schachter, S. May Overview of the management of epilepsy in adults. Fuente:

42 Correlación con caso clínicoPros Contras Paciente ha recibido tratamiento antiepiléptico, el cual resultó beneficioso durante su consumo. Guarda poca relación con estenosis carotídea, lo cual es más compatible con síncopes o ictus. Paciente ha presentado sintomatología de crisis atónicas y de ausencia. El cuadro es relativamente reciente (5 años), y no parece estar asociado a eventos gatillo, típicos de la epilepsia. Paciente ha presentado sintomatología típica de convulsiones focalizadas. Paciente no presento anomalías cuando se le hizo un EEG.

43 ¡MUCHAS GRACIAS!

44 Brunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na ediciónBrunicardi, F. (2011). Schwartz Principios de Cirugía. 9na edición. McGraw Hill

45 HOLTER Registra los ritmos cardíacos en forma continua. Se lleva puesto por 24 a 48 horas durante la actividad normal.