1 SESIÓN DE CASO CLÍNICO Dr. Ricardo Tellez Marroquín Residente de Infectología

2 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Paciente: CRV Edad: 92 años Sexo: Femenina Ocupación: Hogar Escolaridad: Secundaria Religión: Catolica Origen y Residencia: Saltillo Coahuila. Estado civil: Viuda. Fecha de Consulta: 4/Sept/2016 Interrogatorio: Directo

3 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ▫HAS : Padre ▫Enfermedad Hepatica no especificada: Madre GINECOLOGICOS Menarquia: 15 años Regular 15 x 4 Menopausia: 42 años IVSA: 23 años PS: 1 MSH G10P7C1A2 MPF: Negado DOC

4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS MX (+) ▫DM2  Dx :hace 20 años  Tx : Insulina Lantus 22U/dia ▫ HAS  Dx: hace 40 años  Tx:: Amlodipino 5mg/dia y Metoprolol 50mg/dia ▫EVC Hace 6 años con secuela de hemiparesia derecha 4/5 en hemicuerpo derecho.  CX(+) Apendicectomia hace 30 años, Hemorroidectomia hace 50 años, Polipectomia cervical hace 30 años.  FX (+) Humero derecho hace 9 meses, Tx conservador.  Alergias (-)  Transfusiones (-) PERSONALES NO PATOLÓGICOS Etilismo : Negado TABAQUISMO : Negado USO DE DROGAS: Negado TATUAJES : Ninguno EXPOSICIÓN ANIMALES: perros/gato/loro INMUNIZACIONES : Influenza VIAJES 2015 (Oct-Nov) St. Louis Missouri 2002 Cuatro Cienegas

5 MOTIVO DE CONSULTA Fiebre + Secreción purulenta de herida quirúrgica.

6 PEEA Paciente inicio su padecimiento en 27 Agosto 2016, 72hrs posterior a histerectomía abdominal con fiebre cuantificada de 38.1, eritema, calor, rubor, dolor, de herida quirúrgica, agregándose a las 48hrs secreción purulenta de la herida quirúrgica, motivo por el cual se reingresa a nuestro hospital, 48hrs posteriores al reingreso, se nos interconsulta por infección de herida quirúrgica.

7 EXPLORACIÓN FÍSICA SV FC: 85x’ TA: 100/60 mm Hg FR: 20 x’ T°: 36.2°C Peso:60kg Talla: 1.60 Consiente, orientada en sus tres esferas, cooperadora, ansiosa. Neurológico: no rigidez de nuca, Cabeza y cuello: no candidiasis, no adenopatías Campos pulmonares: campos pulmonares con murmullo vesicular presente, adecuado, sin ruidos agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, sin agregados. Abdomen: glosobos a expensas de panículo adiposo, depresible no doloroso, peristalsis presente. Extremidades: sin alteraciones. Genitales: sin alteraciones.

8 Radiografia de Torax

9 Laboratorios

10 Cultivos

11 Reporte de patología

12 Infecciónes de sitio quirúrgico

13 Historia

14 Estrategias para prevenir ISQ:

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16 Infecciones de Sitio Quirúrgico (ISQ): 2%-5% de pacientes sometidos a cirugía 160,000 a 300,000 casos cada año (EUA). Es la infección nosocomial más común y costosa. ▫20% de todas las IIH ▫c/u Agrega 7-11 días a la estancia hospitalaria ▫77% de las muertes por ISQ son directamente atribuibles a dicha infección. ▫3.5-10 billones de dólares en costos anualmente. Hasta 60% de ellas se consideran prevenibles con el apego a guías de manejo. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, et al. Health care– associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the us health care system. JAMA Intern Med 2013; 173(22):2039–2046.

17 Clasificación: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–608 Solo piel o tejido subcutáneo Fascia y/o músculo Primaria y Secundaria Fascia y/o músculo Primaria y Secundaria Cualquier estructura manipulada, sin contar piel, fascia o músculos Cualquier estructura manipulada, sin contar piel, fascia o músculos

18 Actualizaciones? CDC-HIPAC: Se espera actualización en este año NICE UK: Se espera actualización Octubre de este año

19 Proyecto SIP: Surgical Infection Prevention Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38(12):1706–1715. Dellinger EP, Hausmann SM. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005; 190(1):9–15. Creado en el 2002, revisión por panel de expertos, arrojó 3 recomendaciones sobre el uso de antimicrobianos: ▫Antimicrobiano debe administrarse dentro de la primera hora  Con límite de 2hrs para Vancomicina y Quinolonas. ▫Antimicrobiano debe ser consistente con la guía publicada ▫Se debe descontinuar antimicrobiano en 24hrs después de la operación.  Con un límite de 48hrs para Qx Cardiotorácica ▫Enfocado a 7 procedimientos:  Histerectomía (Vaginal y Abdominal), Artroplastía de cadera y Rodilla, QX Cardiaca, Vascular y colorrectal. ▫Hospitales reportaron ↓ en incidencia de ISQ.

20 Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330. Evolución del SIP, creado en 2003 y efectivo desde 2006. demás del enfoque antimicrobiano previo agregó: ▫Remoción apropiada de pelo:  No remover pelo  Usar maquinas o productos depilatorios.  NO APROPIADO: uso de navajas y rastrillos (solo si es área escrotal o cuero cabelludo después de una herida craneal traumática). ▫Control de los niveles de glucosa postoperatorios (Qx Cardiaca)  Meta de 200mg/dl en ayunas a las 6AM del día 1 y 2 post-operatorio  Se planea bajar el límite a 180mg/dl. ▫Mantener normotermia perioperatoria en pacientes bajo tiempo anestésico menor a 60 minutos

21 Microbiologia National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. NNIS report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the NNIS System. Am J Infect Control. 1996 Oct. 24(5):380-8.

22 Proyecto SCIP: Surgical Care Improvement Project Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330.

23 Estrategias para prevención de ISQ

24 Practicas Básicas Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006;43(3):322–330. Se deben aplicar en TODOS los hospitales. Recomendaciones donde el beneficio sobre el riesgo de Infección Nosocomial sobrepasa el riesgo de presentar un efecto indeseado.

25 Practicas Básicas: Antimicrobianos Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283. van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927. A.Administre la profiláxis acorde a guías y estándares de manejo (locales, nacionales e internacionales). (GE:I) B.Inicie la administración una hora antes de la incisión. ▫0-30min > 60-30min (Sobre todo para Qx Ortopedica) ▫2 hrs: Solo indicado para Vancomicina y Fluoroquinolonas ▫Administrar antes de inflado de torniquetes. C.Elija la opción de acuerdo al tipo de procedimiento, agentes más comunes y recomendaciones publicadas. D.Descontinúe el antimicrobiano dentro de 24 hrs postQX. ▫No hay beneficio en prolongar la duración de profiláxis ▫Pero si promueve la resistencia bacteriana e infecciones por Clostridium difficile.

26 van Kasteren ME. Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor. Clin Infect Dis 2007;44(7): 921–927.

27 Practicas Básicas: Antimicrobianos Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283. E.Ajuste dosis según el peso del paciente: ▫Cefazolina: 30mg/kg (Peds), 2gr (>80kgs) y 3gr (>120kgs) ▫Vancomicina: 15mg/kg ▫Gentamicina: 2.5mg/kg (Peds) y 5mg/kg (Adultos)  Ajuste en obesidad mórbida según peso ideal + 40% del excedente F.Re-dosificar en cirugías prolongadas y con pérdida sanguínea excesiva. ▫En base a 2 vidas medias del antimicrobiano G.Use una combinación de antimicrobiano VO e IV (Qx Colon) ▫Estudios fueron en paciente tras preparación colonica ▫La preparación mecánica sola sin antimicrobiano (no beneficio)

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31 Practicas Básicas: Normotermia Sessler DI. Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001;95(2):531–543. Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg 2007;94(4):421–426. J.Mantener normotermia (Temp >35°C) durante operación (GE:I) ▫Con un descenso menor de la temperatura ↑ ISQ. ▫Evidencia a favor de técnicas de calentamiento pre e intraoperatorio Perdida sanguínea Hematomas Necesidad de transfusión Función neutrófilos Microcirculación = Hipoxia Tisular Aumenta Disminuye

32 Practicas Básicas: Oxigenación Belda FJ, Aguilera L, Garcia de la Asuncion J, et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294(16): 2035–2042 Qadan M, Akca O, Mahid SS, Hornung CA, Polk HC Jr. Perioperative supplemental oxygen therapy and surgical site infection: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Surg 2009;144(4):359–366. K.Optimizar la oxigenación tisular durante e inmediatamente después de intervención con oxígeno suplementario en procedimientos que requieran ventilación mecánica (GE: I) ▫7 RCT compararon FiO2 80% vs 30-35% durante intraoperatorio y un período post-operatorio de 2 a 6hrs. ▫Beneficio es claro si se asocia a normotermia y adecuado volúmen. ▫Evidencia apoya más a Qx abdominal, resultados mezclados en otro tipo de cirugía (urológica, ginecológica, oncológica). ▫Meta-análisis de la mayoría: Reducción de ISQ al 25%

33 Practicas Básicas: Alcohol Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277. Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26. L.Use agentes preparatorios de piel que contengan alcohol. (GE:I) ▫Antisepsis con alcohol es altamente bactericida y efectivo pero este efecto no es duradero si se usa solo. No es claro cual combinación es mejor aún. ▫Se recomienda Alcohol + Clorhexidina o Iodoróforos. ▫Recientemente 849 pacientes se aleatorizaron con los siguientes resultados  Incidencia de ISQ con Clorhexidina + OH: 9.5%  Incidencia de ISQ con Yodopovidona +OH: 16% [p=0.004, RR 0.59, IC 0.41-0.85] ▫Clorhexidina tiene mayor efecto residual y actividad en presencia de sangre o plasma

34 Practicas Básicas: Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2012;256(1):53–59.. M.Use protectores/retractores plásticos de piel (Qx GI y Biliar). GE:I ▫Capa de plástico que cubre y retrae atraumáticamente la piel. ▫Meta-análisis: 1008 pacientes  Reducción ISQ: 45%

35 Practicas Básicas: Checklist http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/ Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360(5):491–499. N.Utilice el checklist de 19 elementos de seguridad y buenas prácticas de la OMS (GE:I) ▫Multicéntrico cuasi-experimental 8 paises: Reducción ISQ + Muerte

36 Practicas Básicas: Vigilancia Maiwald M, Chan ES. The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta-analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis. PloS ONE 2012; 7(9):e44277. Darouiche RO. Chlorhexidinealcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 2010;362(1):18–26. O.Instale y ejecute un sistema de vigilancia de ISQ. (GE:II) ▫Base de datos ▫Tendencias ▫Reporte periódico ▫Calcule la incidencia de ISQ y RR para cada procedimiento ▫Actualice sus definiciones de ISQ. ▫Provea resultados al personal.

37 Vigilancia de ISQ: Directo: Observación diaria del sitio quirúrgico ▫24-48hrs post-operatorio / Método más preciso. ▫Médico o extensión del médico ▫Enfermera o profesional capacitado en vigilancia de infecciones nosocomiales. Indirecto: ▫Consume menos tiempo y se puede realizar por personal de vigilancia y control de infecciones nosocomiales. ▫Confiable (Sens 84-89%, Esp. 99.8%) ▫Revisión de reportes microbiológicos y expedientes clínicos. ▫Encuesta a pacientes / cirujanos ▫Screening durante los reingresos hospitalarios o a quirófano ▫Bases de datos y codificación de diagnósticos y procedimientos Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, Anderson-Teschendorf MJ. Effectiveness of a surgical wound surveillance program. Arch Surg 1983;118(3):303–307. Cardo DM, Falk PS, Mayhall CG. Validation of surgical wound surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14(4):211–215.

38 Vigilancia de ISQ: Automatizado: ▫Mejoran la sensibilidad de los metodos indirectos y reducen el tiempo y esfuerzo del personal de prevención. ▫Bases de datos con códigos administrativos para diagnóstico y procedimientos, días de antimicrobianos, reingresos a hospital y al quirófano. ▫Captura automática de resultados microbiológicos junto a procedimiento y datos demográficos en una misma captura. ▫Datos provenientes de aseguradoras Chalfine A, Cauet D, Lin WC, et al. Highly sensitive and efficient computer-assisted system for routine surveillance for surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8): 794–801.

39 Vigilancia después del egreso: La estancia hospitalaria relacionada a eventos quirúrgicos se ha acortado en las últimas 3 décadas y sigue un descenso estable. Con ello, aumenta la importancia de la vigilancia después del egreso hospitalario. Sin esta se puede subestimar la incidencia de ISQ. PERO: No hay un método estandarizado o confiable ▫Cuestionario Cirujano-Paciente es poco sensible y especifico ▫Hay pérdida de pacientes al seguimiento. ▫Faltan datos y definiciones para establecer protocolos de manejo extrahospitalarios y con ello validar una estrategia. Kent P, McDonald M, Harris O, Mason T, Spelman D. Postdischarge surgical wound infection surveillance in a provincial hospital: follow-up rates, validity of data and review of the literature. ANZ J Surg 2001;71(10):583–589.

40 Vigilancia después del egreso: Distinguir 2 escenarios: ▫A) ISQ es superficial y no necesita re-hospitalizar. ▫B) ISQ es profunda/Órganos-espacios y se re-hospitaliza. Eso significa un subregistro de superficiales. En Holanda se realizó una vigilancia que notó: ▫Incidencia de ISQ profundas posterior al egreso:  6% para Qx Colon  88% para artroplastias de rodilla ▫Porque? Mannien J, Wille JC, Snoeren RL, van den Hof S. Impact of postdischarge surveillance on surgical site infection rates for several surgical procedures: results from the nosocomial surveillance network in the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27(8):809–816 ▫Diferencia en clasificación de infección ▫Tiempo de vigilancia postqx (30 d vs 1 año-Prótesis)

41 Abordajes especiales

42 MRSA: Screening y descolonización Recomendado para procedimientos de alto riesgo en Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II) ▫SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus ▫DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta. No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos ▫Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT. Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos. Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.

43 Staphylococcus en Cirugía 30% de Infecciones de sitio quirúrgico en EUA ▫49.2% eran MRSA ▫Alta mortalidad, larga estancia y costos elevados Colonización de narinas: ▫1 en 4 personas ▫Aumenta riesgo de ISQ x 2-14 veces Hacek DM, Robb WJ, Paule SM et al. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466:1349-55. Hebert C, Robicsek A. Decolonization therapy in infection control. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23:340-5.

44 MRSA: Screening y descolonización Recomendado para procedimientos de alto riesgo en Ortopedia y QX Cardiotorácica (GE:II) ▫SCREENING: Medidas para identificar pacientes colonizados por S. aureus ▫DESCOLONIZACIÓN: Tratamiento de pacientes colonizados por S. aureus ya sea con antimicrobianos o antisépticos dirigidos a esta. No hay un abordaje estandarizado para ambos procedimientos ▫Descolonización: Usualmente consiste en Clorhexidina + Mupirocina nasal Cochrane: Mupirocina sola puede ser efectiva en Ortopedia y QX CT. Guías de la AS-HSP: Mupirocina nasal a todos los pacientes colonizados en cirugía ortopédica, incluyendo reemplazo total de articulación, fractura de cadera y procedimientos cardiacos. Bratzler DW. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. AmJHealth Syst Pharm 2013;70(3):195–283.

45 MRSA: Screening + descolonización Hay evidencia a favor de el tamizaje de pacientes en conjunto con la descolonización completa. ▫Multicéntrico, aleatorizado, doble ciego (NEJM):  Reducción del riesgo de ISQ x S. aureus: > 2 veces  Reducción del riesgo de ISQ Profunda x S. aureus: >5 veces  Hecho en centro con alta incidencia de ISQ, baja tasa de MRSA. Hay evidencia que falla en demostrar el beneficio: ▫Cohorte, prospectivo con 21000 pacientes (JAMA):  No se redujo incidencia de ISQ x S.aureus. Meta-análisis 17 estudios: Hay beneficio pero resultados son heterogéneos. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical- site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010;362(1):9–17. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 2008;299(10):1149–1157. Schweizer M. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;346:f2743.

46 Otros abordajes especiales: Lavado antiséptico de herida (GE:II) Valoración de riesgo de ISQ (GE:III) Observar y valorar el ambiente y personal del quirófano (GE:III) Observar y calificar prácticas post-anestésicas y cuidados otorgados en piso de cirugía y/o terapia intensiva (GE:II) Whiteside OJ. Intra-operative peritoneal lavage—who does it and why? Ann R Coll Surg Engl 2005;87(4):255–258. Thompson KM. Chasing zero: the drive to eliminate surgical site infections. Ann Surg 2011;254(3):430–436. Panahi P. Operating room traffic is a major concern during total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2012;470(10):2690.

47 ISQ posterior a cirugía ginecológica

48 Vias de Histerectomia:  Vaginal  Abdominal  Laparoscopica El origen de patógenos endógenos es la microbiota de la vagina: Lactobacilos Streptococos G. Vaginalis Enterobacteriacea Anaerobios Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 1989;27:251-256.

49 La microbiota vaginal cambia al postoperatorio de histerectomía:  E.coli  Klebsiella  Proteus  Enterobacter  B. fragilis  Enterococos Incremento de Enterococos posterior a la profilaxis preoperatoria con cefalosporinas. Ohm MJ, Galask RP. The effect of antibiotic prophylaxis on patients undergoing vaginal operations. Am J Obstet Gynecol. 1975;123:597-604.

50 Factores de Riesgo Histerectomía abdominal Estatus socioeconómico bajo Edad Premenopausia (via vaginal) Duración de la cirugía Vaginosis bacteriana Shapiro M, Munoz A, Tager IB, et al. Risk factors for infection at the operative site after abdominal or vaginal hysterectomy.N Engl J Med. 1982;307:1661-1666 Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163:1016-1023.