1 Sesja 08-02 J. Holka-Pokorska (1), S. Dulko (2), A.Woźniak (1), M. Lew-Starowicz (1),S. Stankiewicz (1), Z. Lew-Starowicz (2) (1) III Klinika Psychiatrii, Instytut Psychiatrii i Neurologii, (2) Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii w Warszawie [email protected] UWARUNKOWANIA PSYCHONEUROENDOKRYNOLOGICZNE TERAPII TRANSSEKSUALIZMU WSPÓŁWYSTEPUJĄCEGO ZE SCHIZOFRENIĄ - OPIS PRZYPADKU WPROWADZENIE: Osoby transseksualne, u których współwystępują poważne zaburzenia psychiczne zazwyczaj nie są kwalifikowane do terapii zmiany płci. Klasyfikacja ICD-10, w przeciwieństwie do klasyfikacji DSM-IV, dla rozpoznania transseksualizmu narzuca wykluczenie wcześniejszego rozpoznania psychozy. W literaturze można znaleźć opisy nielicznych przypadków terapii osób transseksualnych ze schizofrenią, pochodzące z krajów o tradycji diagnostycznej DSM (np. Balitieri 2007, Caldwell C & Keshavan MS 1991). Większość z nich uwzględnia taki przebieg schizofrenii, gdzie rozwój psychozy poprzedzał urojeniowe definiowanie tożsamości płciowej (Borras 2007, Falicki 1975), a skuteczna terapia przeciwpsychotyczna powodowała wycofywanie urojeniowego definiowania tożsamości seksualnej oraz brak konieczności dalszych procedur terapii seksuologicznej. Poza kontrowersjami diagnostycznymi, szereg zastrzeżeń budzi także bezpieczeństwo oraz efektywność bezterminowego stosowania hormonów płciowych u takich chorych, z uwagi na ośrodkowy efekt działania zarówno estradiolu stosowanego u osób transseksualnych o typie mężczyzna/kobieta (M/K), jak i testosteronu w przypadku transseksualizmu K/M. Długoterminowa terapia hormonami steroidowymi może modyfikować przebieg schizofrenii, oddziaływując pro- lub przeciwpsychotycznie. Celem prezentacji jest opis przypadku osoby transseksualnej o typie K/M, z wcześniejszą 6 - letnią historią terapii z powodu schizofrenii paranoidalnej, która po przeprowadzeniu wnikliwej diagnozy psychiatryczno-seksuologiczno-psychologicznej została warunkowo zakwalifikowana do wstępnych etapów zmiany płci. Opisujemy uwarunkowania psychoneuroendokrynologiczne terapii transseksualizmu współistniejącego ze schizofrenią, które obserwowano w trakcie terapii testosteronem oraz sertindolem podczas testu realnego życia, u transseksualistki typu K/M, wcześniej przez 6 lat leczonej z powodu schizofrenii. OPIS PRZYPADKU: Chora z C II P II, przedwczesny, rozwiązany cięciem cesarskim. Mimo niskiej masy urodzeniowej oraz nieznacznych cech wcześniactwa, rozwój psycho-ruchowy w niemowlęctwie i dzieciństwie prawidłowy. Nigdy poważniej somatycznie nie chorowała, nie doznała urazów głowy. Od okresu wczesnodziecięcego pacjentka przejawiała znaczne trudności w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami, lub wybierała towarzystwo chłopców. Otoczenie obserwowało u niej liczne przejawy psychologicznej identyfikacji z płcią przeciwną. W okresie dojrzewania nigdy nie zaakceptowała faktu, że miesiączkuje i dojrzewa seksualnie jako kobieta. Aby zapobiec regularnym krwawieniom menstruacyjnym w wieku 15,5 roku zaczęła ograniczać ilość i jakość przyjmowanych posiłków tracąc stopniowo na wadze (sumarycznie około 8-10 kg), aby w wieku lat 17 osiągnąć BMI o wartości 16,4. W tym okresie podejrzewano u pacjentki zaburzenia odżywiania się. Z uwagi na objawy obniżonego nastroju, apatię, izolowanie się oraz obsesyjne myśli dotyczące konieczności redukcji masy ciała oraz zatrzymania miesiączki, podjęto kurację fluwoksaminą w trybie ambulatoryjnym. Po kilku miesiącach terapii, dołączyły się objawy psychotyczne pod postacią podejrzliwości oraz izolowania się. Wtedy - pierwsza hospitalizacja psychiatryczna z rozpoznaniem psychozy urojeniowej. W badaniu psychiatrycznym stwierdzano jasną świadomość, formalny kontakt słowny, urojeniowy nastrój, urojenia prześladowcze i odsłonięcia myśli. Poprawę stanu psychicznego obserwowano stosując risperidon w dawce 2 mg/dobę. Jako powikłanie kuracji neuroleptykiem z grupy ‘nieoszczędzających prolaktyny’ doszło do zaburzeń funkcji osi podwzgórze - przysadka- gonady oraz rozwoju hyperprolaktynemii poneuroleptycznej (przy dawce 1,5 mg risperidonu), co skutkowało utrwaleniem objawów amenorrhea secundaria, co satysfakcjonowało pacjentkę.W kolejnych latach chora funkcjonowała niezadowalająco. Przy zachowaniu dobrych relacji z rodziną generacyjną, nie podejmowała kontaktów z rówieśnikami, kontynuowała naukę w liceum z dużym trudem, powtarzała klasy. Ze względu na utrzymujące się od okresu wczesnego dzieciństwa utrwalone przekonanie nt. psychicznej przynależności do płci przeciwnej krótko po ustabilizowaniu się objawów trzeciego w życiu zaostrzenia psychotycznego. PSYCHIATRYCZNO-SEKSUOLOGICZNE BADANIE KLINICZNE + ‘AUTOBIOGRAFIA’: Potwierdzono, że chora od najmłodszych lat nie akceptowała swojej płci, wymuszała na rodzicach ubieranie jej w chłopięcą odzież, sięgała po atrybuty płci męskiej (np. maszynka do golenia), preferowała chłopięce zabawki (samochody) i zabawy (np.piłka nożna), rysowała siebie jako „chłopaka otoczonego kolegami”. W okresie dojrzewania poczucie odizolowana od rówieśników z powodu raptownego rozwoju cech płciowych, „zazdrość wobec chłopaków o spełnienie w swoim ciele”. Wyrażała „żal, że nie urodziła się chłopakiem oraz cierpienie z powodu bycia więźniem swojego ciała”. Jedyny pozytywny aspekt wieku dojrzewania łączyła z przyjemnością z zakochiwania się w osobach tej samej płci, jednocześnie fantazjując o byciu mężczyzną w fantazjowanych związkach. BADANIE FIZYKALNE: Budowa ciała oraz drugorzędowe cechy płciowe typowo kobiece. Bad. ginekologiczne potwierdziło prawidłową budowę macicy i przydatków. W zakresie podstawowych badań laboratoryjnych oraz profilu hormonów płciowych nie obserwowano nieprawidłowości, a uwagę zwracała jedynie hyperprolaktynemia. Badanie genetyczne- (analiza chromosomów barwionych metodą GTG o rozdzielczości 550 prążków)- prawidłowy kariotyp żeński (46, XX). W bad. EEG- zmiany zlokalizowane w prawych okolicach czołowych, z propagacją na półkulę lewą i uogólnione na tle słabo zróżnicowanego przestrzennie, niskonapięciowego zapisu spoczynkowego. DIAGNOSTYCZNE BADANIE PSYCHOLOGICZNO-SEKSUOLOGICZNE: Stwierdzono, że poczucie przynależności pacjentki do płci męskiej nie jest przelotne i nie wynika z zaburzeń psychicznych, a pacjentka dysponuje wystarczającymi zdolnościami adaptacyjnymi, które wraz ze wsparciem ze strony najbliższych pozwalały jej na podjęcie życia w nowej roli męskiej. LECZENIE: Chora została warunkowo zakwalifikowana do dalszych procedur zmiany płci. Sama kwalifikacja spełniła u opisywanej chorej istotny walor interwencji psychoterapeutycznej, która jednocześnie pozwoliła na wzmocnienie efektów dobrej remisji objawowej w trakcie terapii sertindolem. W tym okresie pacjentka uzyskała absolutorium oraz zadała maturę. Po egzaminach maturalnych kontynuowano test realnego życia (tj. funkcjonowanie jako osoba płci męskiej) oraz zainicjowano terapię testosteronem w formie doustnej (nie wprowadzono formy testosteronu o przedłużonym działaniu w celu umożliwienia szybkiej eliminacji leku z organizmu w razie zaostrzenia objawów psychopatologicznych lub nietolerancji terapii). Po kilku miesiącach leczenia testosteronem w dawce 160mg/dobę u pacjentki zaczęły rozwijać się objawy wirylizacji tj. znamiona owłosienia typu męskiego, przerost łechtaczki oraz wyraźne obniżenie tembru głosu, co chora bardzo wyraźnie aprobowała. Jednak w piątym miesiącu terapii hormonalnej pojawiły się objawy zaostrzenia psychozy, co mogło stanowić spontaniczny nawrót schizofrenii lub być spowodowane wdrożeniem terapii silnym androgenem. Chora wymagała hospitalizacji, w trakcie której z powodu braku skuteczności terapii sertindolem zmieniono leczenie na klozapinę w dawce docelowej 400mg/dobę oraz zmniejszono dawkę testosteronu do 80mg, a następnie 40 mg/dobę z zadowalającym efektem terapeutycznym. Chora nadal kontynuuje test realnego życia i pozostaje pod ścisła kontrolą psychiatry i seksuologa. Akceptuje zmiany morfologiczne, które przyniosła ze sobą terapia androgenami, nawet przy wątpliwościach odnośnie finalizacji końcowych (chirurgicznych) etapów terapii. OMÓWIENIE I WNIOSKI: Z bazy danych Zakładu Patologii Współżycia oraz Więzi Międzyludzkich oraz Zakładu Seksuologii CMKP w Warszawie wynika, że dotychczas nie przeprowadzano w Polsce procedur zmiany płci u osób z historią terapii zaburzeń psychotycznych. Żadnej z osób, które w obu ośrodkach diagnozowano w kierunku objawów transseksualizmu współistniejącego z zaburzeniami psychotycznymi lub afektywnymi nie zakwalifikowano do dalszych procedur terapii z uwagi na wtórność objawów dezaprobaty płci wobec objawów innych zaburzeń psychicznych. W przypadku opisywanej transseksualnej chorej o typie kobieta/mężczyzna zgodę na terapię wydano jedynie warunkowo z zastrzeżeniem dopuszczenia do pierwszych ‘diagnostycznych’ etapów leczenia. W przeciwieństwie do estrogenów, których efekt przeciwpsychotyczny udowodniono w badaniach eksperymentalych oraz klinicznych (Kulkarni 2001), stosowanie silnych androgenów u chorych ze schizofrenią budzi szereg kontrowersji i nie jest uzasadnione klinicznie (Holka-Pokorska 2013). W badaniach eksperymentalnych wykazano nawet propsychotyczny efekt stosowania testosteronu (Gogos 2011). Stosowanie estrogenów u transseksualistów M/K ze współistniejącą schizofrenią może nieść za sobą więcej korzyści z zakresu wzmacniania efektów leków przeciwpsychotycznych. Jednak w przypadku transseksualizmu K/M rokowanie jest mniej niekorzystne, z uwagi na ew. propsychotyczny efekt działania testosteronu, co w opisywanym przypadku mogło spowodować zaostrzenie procesu psychotycznego. Odrębną kwestię stanowi wyraźna nadwrażliwość opisywanej pacjentki na leki przeciwpsychotyczne przejawiająca się szybkim rozwojem klinicznych objawów hyperprolaktynemii poneuroleptycznej pod postacią amenorrhea secundaria oraz mlekotoku już przy dwukrotnym przekroczeniu normy stężenia prolaktyny dla danego laboratorium, które ustępowały po zmianie leku przeciwpsychotycznego na preparat oszczędzający prolaktynę. Może to sugerować nadwrażliwość z zakresu osi podwzgórze- przysadka- gonady, znacznie poprzedzającą wystąpienie objawów schizofrenii oraz wdrożenie terapii przeciwpsychotycznej. Nadwrażliwość osi podwzgórze-przysadka-gonady może charakteryzować zarówno osoby transseksualne (Boyar & Aiman 1982), jak i chorych na schizofrenię. W przypadku chorych na schizofrenię pojawia się coraz więcej danych, że hyperprolaktynemia nie stanowi wyłącznie efektu ubocznego terapii antydopaminergicznej, ale może być fenomenem świadczącym o dysregulacji układu dopaminergicznego, poprzedzającym rozwój psychozy (Garcia-Rizo 2012, Guest 2011). PIŚMIENNICTWO: Falicki Z, Dulko S, Dymkowski W, Tołwiński T. Transseksualizm żeński w diagnostyce psychiatrycznej. Psychiatria Polska 1975; T IX, Nr 6, 647-651. Balitieri DA, Guerra De Andrade A. Schizophrenia modifying the expression of gender identity disorder. J Sex Med 2009; 6: 1185-1188. Borras L, Huguelet P, Eytan A. Delusional “pseudotranssexualism” in schizophrenia. Psychiatry 2007; 70: 175-9. Boyar RM, Ayman J. The 24-hour secretory pattern of LH and the response to LHRH in transsexual men. Arch. Sex. Behav. 1982; 2: 157-169. Caldwell C, Keshavan MS. Schizophrenia with secondary transsexualism. Br J Psychiatry 2001; 35: 564-7.Estrogens and men with schizophrenia; Is there a case for adjunctive therapy? Schizophrenia Res., 2011; 125 Garcia-Rizo C, Fernandez-Egea E, Oliveira C i wsp. Prolactin concentrations in newly diagnosed, antipsychotic-naive patients with nonaffective psychosis. Schizophr Res 2012; 134 (1): 16-9. Guest PC, Schwarz E, Krishnamurthy D, Harris LW, Leweke FM, Rothermundt M i wsp. Altered levels of circulating insulin and other neuroendocrine hormones associated with the onset of schizophrenia. Psychoneuroendocrinology 2011; 36: 1092-1096. Holka-Pokorska J. Rola steroidów hormonalnie czynnych w terapii schizofrenii. Pol Merk Lek 2013; XXXIV, 200:121-125. Kulkarni J., Riedel A., de Castella A.R. i wsp. Estrogen - a potential treatment for schizophrenia. Schizophrenia Res. 2001; 48: 137-144.