1 SHOCK Dr. F. Epelde 2010-2011 SERVEI D’URGÈNCIES

2 Varón de 40 años. Fumador de un paquete de tabaco al día. No tiene antecedentes de interés. Clínica de fiebre elevada en el día de ayer. Valorado por su médico de familia le prescribe paracetamol 500 mg cada 8 h con el diagnóstico de presunción de virasis.

3 En el día de hoy se levanta de la cama y cae al suelo. Se encuentra obnubilado. Su familia llama al 061.

4 A la llegada del 061 TA 70-40 mm Hg. FC 110 lpm. rítmico. FR 20 rpm. Tax 39ºC. Sat 0 2 76% Mal perfundido. Crepitantes bibasales.

5 VAMOS A PENSAR

6 ¿Cual seria tu actitud en prehospitalaria?

7 0 2 para tener una sat 0 2 > 92%. Cánula vía periférica. Administración de cristaloides. Traslado a hospital.

8 ¿Cuál seria tu actitud en el hospital?

9 Nivel de triage. ¿Que solicito y en que orden? ¿Que prescribo y en que orden? ¿Que decido?

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13 TIPOS –HIPOVOLEMICO. –CARDIOGENICO. –OBSTRUCTIVO. –DISTRIBUTIVO. SEPSIS, Addison, anafilaxia, neurogénico, tireotoxicoxis, Beri-beri.

14 TIPOTAGCPVCRVP ↓ Vol.↓↓↓↑ Cardio↓↓↑↑ TAPON↓ or N ↑ or N↑ P. E.↓↓↓ or N↑ Distrib↓↑↓↓ PATRON HEMODINÁMICO

15 SHOCK SEPTICO

16 LA CELULA INICIA METABOLISMO ANAEROBICO PRODUCC. ACIDO LÁCTICO DAÑO CELULAR AUMENTO PERMEABILIDAD MEMBRANA SALIDA DE LÍQUIDO Y ELECTROLITOS Na+/K+ BOMBA DAÑADA DAÑO MITOCONDRIAL MUERTE CELULAR

17 Infection Parasite Virus Fungus Bacteria Trauma Burns Sepsis SIRS SevereSepsis SevereSIRS Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines shock BSI

18 LOCALIZACION INFECCION

19 GERMENES

20 MORTALIDAD

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22 MANEJO DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO. TRATAMIENTO DE SOPORTE. TRATAR LA CAUSA

23 OBJETIVOS: HEMODINAMIA PVC: 8 – 12 mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA: ≥ 65 mmHg DIURESIS: 0.5 mL/kg/h SATURACIÓN VENOSA CENTRAL (SVC): ≥ 70%

24 ANTIBIOTICOS EN EL SHOCK SEPTICO -Considerar el lugar de la infección. -Valorar los gérmenes mas frecuentes. -Elegir los antibióticos dependiendo de las sensibilidades mas frecuentes. -Iniciar el tratamiento antibiótico precoz.

25 DISMINUCION DE LA MORTALIDAD SI EL ANTIBIOTICO INICIAL ES EL ADECUADO

26 APROXIMACION DIAGNÓSTICA

27 ABC’s! Mantener Sat 0 2 mayor al 90% Estabilización hemodinámica –Administración de fluidos rápida. 0,5 l de SSF cada 5-10 min.. Se pueden requerir de 2 a 6 litros en la fase inicial. Cuidado en pacientes con IC. Monitorizar TA, FC, FR, estado mental, diuresis (1cc/Kg/h), PVC, perfusión cutánea.

28 Soporte con inotropos: Iniciarlos si no hay respuesta al aporte de volumen o hay signos de sobrecarga. Objetivo mantener la TA media mas de 65 mm Hg –Dopamina 5-20 microgramos/Kg/min »Beta-1, dopaminérgica y alpha 1 adrenérgico –Noradrenalina »Beta-1 y alfa adrenérgico.

29 Terapéutica antibiótica empírica. –Inicio ASAP. –Cultivar previamente. –Antibioterapia dirigida a los posibles gérmenes –Cobertura de Gram + y - generalmente (amplio espectro). –Dosis plenas e IV.

30 ¿QUE ANTIBIOTICOS EMPLEARIAN?

31 Retirada de la fuente de infección si es posible. –Catéteres centrales. –Sondas Foley: reemplazarlas. –Drenaje de foco purulento.