1 Sífilis. Epidemiologia, diagnóstico y tratamientoDr. Samuel Navarro Alvarez, MSP Medico Internista e Infectólogo Sifilis una enfermedad infecto contagiosa crónica con pocos sintomas iniciales que puede evolucionar hasta la muerte y secuelas neurologicas severas. Descrita hace mas de 500 anos en la bibliografia medica y probablmente descrita por los griegos, se han encontrado hallazgos en osamentas que sugieren su existencia

2 Generalidades de SífilisEnfermedad descrita hace mas 500 de años Treponema padillum, esquiroqueta de 10 a 13 micras por 0.5 micras Es una bacteria que no se ha podido cultivar por lo que la fisiopatología se conoce sólo de los estudios en animales y evolución en humanos

3 Enfermedad de transmisión sexual Transmisión vertical Lesiones secundarias altamente contagiosas Transmisión sexual vertical Contacto Transfusión

4 Incidencia de sífilis en los EEUUPrimaria y secundaria Latente temprana Total de casos Casos en miles Años Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease surveillance Available at:

5 Incidencia de Sífilis en todas su formas en Hospital General Tijuana desde 2007Personas diagnosticadas por año En total se han diagnosticado 1017 casos en 8 años de sífilis en todas sus formas Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

6 Incidencia de Sífilis en el Hospital General TijuanaEpidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

7 Distribución por edad y sexo en los EEUUFrecuencia (por 100,000) Mujeres Hombres Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease surveillance Available at:

8 Incidencia de Sífilis primaria y secundaria según comportamiento sexualMSM HH Mujer Número de casos Años Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease surveillance Available at:

9 Sífilis primaria y secundaria según el sexo y actividad sexualCenters for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease surveillance Available at:

10 Comorbilidades asociadas a Sífilis en HGT 2014Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

11 Historia natural de la sífilisDescrita a finales del siglo XIX por un medico noruego, incluyo a más de 1400 sujetos sin tratamiento, describió la sífilis primaria y secundaria The Oslo study of the natural course of untreated syphilis: An epidemiologic investigation based on a re-study of the Boeck-Bruusgaard material. Med Clin North Am 1964; 48:613. 1917 y Estudio de histopatología en 382 adultos con autopsia, ayudo a entender y describir la sífilis tardía o terciaria Autopsy studies in syphilis. 649 Information supplement #21, J Venereal Disease; U.S. Public Health Service Venereal Disease Division, Washington, DC 1947. 1932 a Estudio de Tuskegee, realizado con 431 negros con sífilis y sin tratamiento THE TUSKEGEE STUDY OF UNTREATED SYPHILIS; THE 30TH YEAR OF OBSERVATION. Arch Intern Med 1964; 114:792. Estudio inicio en 1932 y termino en 1972 Estudio patrocinado por la Secretaria de Salud de EEUU en Alabama Ningún paciente recibió tratamiento La penicilina demostró ser útil en 1947

12 Historia Natura de la EnfermedadSífilis latente Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis terciaria Chanco : Ulcera no dolorosa, bordes duros y sin secreción se presenta 10 a 90 días después de la infección Desaparece 4 a 6 semanas sin tratamiento Secundarismo: Hasta un 25% lo presenta después de varios meses del chancro Rash maculo papular Linfadenopatia difusa Cefalea Fiebre Malestar general Condilomas Terciaria o tardía: Se puede presentar después de un año o hasta 30 años después Incidencia sin TX de 25 a 40% Se presenta como : Afección SNC Aortitis Gomas

13 Sífilis primaria Por su lenta reproducción (30 hrs) el inicio de la ulcera es tan tardío en relaciona la inoculación Puede haber linfadenopatia inguinal uni o bilateral El indice de ataque es de 30% lo cual es muy alto si se compara con vih 0.1% Aparece 3 semanas después del inoculo (1O a 90 días) en el sitio de inoculación Es indoloro, de consistencia cartilaginosa y sin secreción, desaparece en 4 a 6 semanas N Engl J Med 1992; 326:1060.

14 Sífilis secundaria Hasta un 25% de los sujetos no tratados tendrán sífilis secundaria

15 Sífilis terciaria o tardíaEn el estudio Oslo demostró que: 10% desarrollaron enfermedad cardiovascular 16% desarrollaron lesiones gomosas 6.5% desarrollo neurosifilis sintomática Escultura de un buPatient with tertiary (gummatous) syphilis. Bust in Musée de l'Homme, Paris. Son lesiones granulomatosas suabes y grandes no dolorosas Arteritis (aortitis) Gomas (piel, huesos, hígado, etc) Nuero sífilis Med Clin North Am 1964; 48:613 Arch Intern Med 1964; 114:792. Demencia Tabes dorsal Meningitis crónica

16 Distribución por estadio de la enfermedad HGT Enero – Octubre 2014Distribución de los 92 casos diagnosticados de Enero a Octubre del 2014 Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

17 Historia Natura de la EnfermedadSífilis latente Sífilis primaria Sífilis secundaria Sífilis terciaria

18 Sífilis congénita 70% Hepatoesplenomegalia 70% Rash maculo papular40% Fiebre 20% Neurosífilis 20% Neumonitis 40% desarrollaran sífilis tardía de no recibir tratamiento (nariz en silla de montar, dientes de Huntinton, tibias en sable Pediatr. Infect. Dis. J.1990, 28 (6): 536–7.

19 Diagnóstico Sospecha clínicaLesión en genitales, cuadro clínico sospechoso de secundrismo o enfermedad terciaria Sospecha clínica

20 Escrutinio por alto riesgoDiagnóstico Lesión en genitales, cuadro clínico sospechoso de secundrismo o enfermedad terciaria Sospecha clínica Escrutinio por alto riesgo Clínica de ITS, estudio de otra ETS, promiscuidad, trabajador sexual, etc.

21 Escrutinio por alto riesgoDiagnóstico Lesión en genitales, cuadro clínico sospechoso de secundrismo o enfermedad terciaria Sospecha clínica Escrutinio por alto riesgo Clínica de ITS, estudio de otra ETS, promiscuidad, trabajador sexual, etc. Escrutinio de rutina Prenupcial, trabajo, embarazo, etcétera. El CDC recomienda escrutinio de rutina cada año (preferencia cada 6 meses) en sujetos con VIH, promiscuidad sexual y usuarios de drogas intravenosoas. MMWR Recomm Rep 2009;58:1

22 Métodos diagnósticos No es cultivable Visualización directa

23 Visualización directaCampo Obscuro Detección directa de Ac fluorecentes Traditionally, the quickest and most direct method for diagnosing primary and secondary syphilis has been direct visualization of the spirochete from moist lesions (eg, mucous membranes) [11]. Darkfield microscopy enables demonstration of thin, delicate, corkscrew-shaped organisms with rigid, tightly wound spirals. A positive darkfield slide illustrates the characteristic motility associated with T. pallidum: a forward and backward motion with rotation about the longitudinal axis (picture 1) [11]. Soft side-to-side bending and twisting may also be seen. Direct fluorescent antibody testing — An alternative method of identifying T. pallidum from lesions is direct fluorescent antibody testing (DFA-TP) [12]. This technique has the advantage of permitting the identification of the organism when smears cannot be examined immediately. It also avoids the problem of misidentifying other miscellaneous spirochetes since it is specific for T. pallidum antigens. Una prueba positivo es diagnóstico y pero una prueba negativa no descarta la infección

24 Métodos diagnósticos No es cultivable Visualización directa SerologíaPruebas treponémicas (VDRL, RPR), semi cuantitativas Pruebas no treponémicas (FTA ABS), cualitativa Pruebas rápidas, cualitativa No treponemcias o pruebas reginas se basan en la deteccion de anticuepros que reaccionan a Antigenos de cardiolipinas, colesterol y lecitina. Por tal motivo son pruebas de escrutinio y no defintivas Se basan en la deteccion de anticuerpos y se reportan en dilciones, son semicuantitativas, existen falsos positivos con el embarazo, las enfermedades reumatologicas Pruea no treponemica se basa en la deteccionde antigenos del treponema con anticuerpos, es especifica de enfermedad pero no dice si tiene enfermedad o tuvo enfermedad siempre permanece positiva

25 Pruebas rápidas Bajo costo Resultado en 5 a 20 minDetectan anticuerpos a través de antígenos de T. pallidum Utilizan una gota de sangre Tiene buena sensibilidad (90) y espeficidad (99) No están aprobadas por la FDA

26 Métodos diagnósticos No es cultivable Visualización directa SerologíaPruebas treponémicas Pruebas no treponémicas Pruebas rápidas PCR PCR no disponibles solo en investigacion y habitualmente como parte de un PCR multiple para detectar otras ITS

27 Algoritmo e interpretaciónPrueba no treponémica Sífilis Prueba no treponémica Prueba treponémica Prueba no treponémica El CDC recomienda siempre una prueba no treponemica y de ser positiva confirmala con una prueba treponemica. Por razones económicas en sitios que realizan muchas pruebas (elisas NO FTA) se ha hecho el forma contraria el algoritmo, Treponémica positiva con No treponémica negativa Antecedente de haber presentado sífilis, no Enfermedad actual

28 Tratamiento Una noche con Venus y una vida con MercurioArsénico (Salvarsan y Neosalvarsan) Penicilina

29 Tratamiento Sífilis primaria. Sífilis latente tempranaPenicilina Benzatinica 2,400,000 U IM Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs por 28 días Sífilis latente temprana Sífilis latente tardía Penicilina Sífilis secundaria Sífilis terciaria

30 Seguimiento En sujetos VIH negativo En sujetos VIH positivoRepetir VDRL con títulos en 6 y 12 meses En sujetos VIH positivo Repetir VDRL con títulos en 12 y 18 meses

31 Conclusiones Sífilis una enfermedad de transmisión sexual, crónica y aun de alta prevalencia Se caracteriza siempre aunque desapercibida por una lesión primaria llamada chancro La evolución de la sífilis y para fines prácticos pero no secuenciales se clasifica como primaria, secundaria y terciaria Los principales secundarios son los brotes de Rash maculo popular difuso el cual puede ser recurrente Un pequeño porcentaje terminara con sífilis terciaria y sus secuelas La enfermedad es curable con simple penicilina

32 Evitemos que mas niños hereden el VIH - SífilisClínica de Enfermedades de transmisión sexual Bueno ahora si, no puedes decir que nunca te he dado nada Evitemos que mas niños hereden el VIH - Sífilis

33 Canal endémico de sífilis, HGT 2014De Enero a Octubre del 2014 se han documentado 92 casos de sífilis Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

34 Distribución por estadio de la enfermedad HGT Enero – Octubre 2014Distribución de los 92 casos diagnosticados de Enero a Octubre del 2014 Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

35 Sitio donde fue diagnosticadoEl promedio de edad fue excluyendo a los casos de sífilis congenita La media de edad fue de 34.1 años (SD 11.4) la edad menor fue de 18 y la mayor de 71 Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

36 Comorbilidades asociadas a Sífilis en HGT 2014Epidemiologia Hospitalaria, HGT 2014

37 Sífilis congénita según año de nacimiento e incidencia de sífilis primaria y secundaria en mujeres de los EEUU Casos por 100,000 Casos en miles Años Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease surveillance Available at: