1 Simposio Hospital Naval de Rota “Actualizaciones en el tratamiento y prevención de la obesidad de junio de :00-18: Hotel Puerto Sherry Puerto de Santa María Cádiz Luis Escobar Jiménez Servicio de Endocrinología Hospital Universitario Puerta del Mar Cádiz

2 La Obesidad: Situación ActualLa OMS ya la considera la epidemia del siglo XXI. Es la segunda causa de muerte prevenible después del tabaco. La obesidad esta creciendo en España a un ritmo del 6% anual. Para el 2008 el 50% de la población del mundo será obeso.

3 Hossain N Engl J Med 2007; 356:213 190 Mill de personas con diabetes en el mundo. En el año 2030 se doblará esta cifra. El coste sanitario supondrá entre y Mill de dólares. Lefèvre 2003, Fed Mundial Diabetes

4 Prevalencia de la Obesidad en Europa19% H 18% M 5% H 9% M 11% H 28% M 14% H 17% M 13% H 11% M 7% H 11% M 16% H 20% M 9% H 10% M 10% H 11% M 13,3% H 15,7% M 17% H 20% M

5 Prevalencia de la Obesidad en EspañaH: 14,2 M: 22,2 H: 8,9 M:14,3 H: 11,5 M: 16,8 H: 9,1 M: 15,2 H: 19,0 M: 21,8 H: 19,9 M: 23,3 H: 15,9 M: 17,2 H: 9,3 M: 14,3

6 Factores Ambientales que Influyen en la Prevalencia de la Obesidad

7 Mensajes clave sobre obesidadREDUCE GRASA 2. APROVECHA LA MOTIVACIÓN 3. OBJETIVOS ASUMIBLES Y REALISTAS 4. TRATAMIENTO INTEGRAL 5. RECONOCE EL LOGRO 7

8 ¿Qué es el exceso de peso?Es un exceso de grasa corporal que aumenta el riesgo cardiovascular y está asociado a enfermedades graves, como DIABETES TIPO 2, HIPERTENSIÓN y DISLIPEMIA El exceso de peso es un exceso de grasa (de tejido graso), este exceso de grasa está asociado a múltiples enfermedades metabólicas y cardiovasculares. El exceso de grasa corporal se define según su distribución: central y periférica. El exceso de peso es un exceso de grasa.

9 ¿Cómo se define el exceso de grasa?Según la cantidad: Sobrepeso y obesidad Según la distribución: Central y periférica Obesidad androide Obesidad ginoide

10 ¿Cómo se mide y clasifica el exceso de peso?peso (kg) IMC = altura (m) Clasificar al paciente según la cantidad de grasa y estimar el riesgo relativo de presentar otras enfermedades Consenso SEEDO 2000

11 Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC• Peso insuficiente: < 18,5 • Normopeso: 18,5-24,9 • Sobrepeso grado I: 25-26,9 • Sobrepeso grado II: 27-29,9 • Obesidad grado I: 30-34,9 • Obesidad grado II: 35-39,9 • Obesidad grado III (mórbida): 40-49,9 • Obesidad grado IV (extrema): > 50

12 El perímetro de cintura estima la grasa abdominal (marcador independiente de riesgo)Evalúa la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Riesgo aumentado Riesgo muy aumentado La manera más sencilla y fiable de estimar cuanta grasa visceral hay y si esta se encuentra por encima de lo recomendable es midiendo el perímetro de la cintura. La cintura es un valor aparentemente estético (volumen) que nos indica de forma muy fiable el riesgo de padecer problemas metabólicos o cardiovasculares ligados al exceso de grasa. El mejor sistema en la práctica diaria para evaluar el exceso de grasa visceral es medir el perímetro de cintura. Hombres > 95 cm > 102 cm Mujeres > 82 cm > 88 cm El perímetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca

13 Distribución abdominal de la grasaCortesía del Dr. Wang, NY Normal Diabetes tipo 2 Tejido adiposo abdominal Subcutáneo (70% de la grasa corporal) Intraabdominal (20% de la grasa corporal): Retroperitoneal Visceral: 10% de la grasa total

14 La grasa: ¿por qué es un problema?Comorbilidades: aumento de la mortalidad, FRCV Problemas estéticos (volumen) Metabólicamente activa: el exceso de grasa va ligada a la resistencia a la insulina, tanto subcutánea como visceral Más difícil de eliminar por los métodos clásicos

15 Por tanto, debe buscarse una reducción de la grasa visceralLa masa grasa visceral es metabólicamente la más activa: Relación con la resistencia periférica a la insulina Muestra mayor actividad lipolítica, de movilización de ácidos grasos libres (AGL), de oxidación de AGL y de secreción de sustancias activas, e interviene en mayor medida en la gluconeogénesis, en la resistencia a la insulina y en la síntesis y liberación de lipoproteínas Por tanto, debe buscarse una reducción de la grasa visceral

16 Cuantificación de la masa grasa en APParámetros básicos: • El índice de masa corporal (IMC) • La circunferencia de cintura (CC) ¡SÓLO 2 MINUTOS! Medida del peso y la talla (en ropa ligera y descalzo) ~ 1 minuto Medida del perímetro de la cintura (preferiblemente sin camisa) ~ 1 minuto Se considera circunferencia de cintura “de riesgo” la que excede de: • En el varón, 102 cm • En la mujer, 88 cm

17 Riesgos del exceso de grasaAumento de la morbilidad Enfermedad coronaria 3,5 veces más riesgo Accidente cerebrovascular Diabetes tipo 2 3 veces más riesgo Hipertensión 3 veces más riesgo Enfermedad vascular periférica Dislipemia 3 veces más riesgo Apnea del sueño Alteraciones osteomusculares, artritis, gota

18 Disminución selectiva de grasa intraabdominalLa reducción de un 5-10% del peso implica una pérdida sustancial de grasa visceral (~30%) y se asocia con la mejoría del perfil de riesgo cardiovascular Pataky Z. Int J Obes 1999; 23: S175

19 Identificar: ¿quién debe perder peso?IMC > 30 IMC = comorbilidades IMC > 25 + cintura de riesgo > 102 cm hombres > 88 cm mujeres CINTURA DE RIESGO + comorbilidades Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Guía de Práctica Clínica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Endocrinología y Nutrición 2003; 50 (Supl 4): 1-38

20 Requisitos indispensables para la identificación de pacientes(A) Controlar los parámetros básicos (IMC y CC) (B) Revisar a los pacientes, al menos, una vez al año (C) Todos los pacientes deberán haber recibido información escrita acerca de los beneficios que la pérdida de peso supone para la salud (D) Valorar y revisar la motivación: trabajar sobre la misma, acentuarla y potenciarla

21 Criterios de derivaciónAconsejable IMC > 35 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 + 2 factores de riesgo* CC > 95 cm en varones y 82 cm en mujeres factores de riesgo* Necesario IMC > 40 kg/m2 IMC > 35 kg/m2 + 2 factores de riesgo* CC > 102 cm en varones y 90 cm en mujeres factores de riesgo* *Diabetes, HTA, dislipemia, SAOS (Criterios de derivación desde AP a atención especializada de pacientes con obesidad. Criterios de buena práctica en atención especializada. SEEN 2005)

22 MOTIVA AL PACIENTE

23 Cómo detectar la motivación3 preguntas básicas: ¿Quiere usted tratarse? ¿Estaría usted dispuesto a perder peso? ¿Se siente capaz de afrontar el tratamiento? *Detectar tipo de motivación *Qué pensamientos he de tener en cuenta *Qué emociones *Qué conductas he de modificar

24 ¿Cuál es el motivo por el que quiere perder peso?• “El reumatólogo me ha dicho que si bajo peso me dolerá menos la espalda” • “Quiero poder ponerme las medias, calcetines, zapatos…, sin problemas” • “Quiero subir escaleras sin fatigarme” • “Quiero reducir tallas. No encuentro ropa para vestirme” • “Quiero mejorar mi aspecto externo” • “Quiero estar contenta/o conmigo misma/o” • “Mi amiga/o ha perdido X y yo quiero ver si...” • “He de ir a una boda y quiero perder...” • “Me han detectado colesterol y necesito perder...” • “Cambio de trabajo y necesito...” • “He de ir a un evento y necesito perder...” • “Me han dicho que no soy capaz” • “Me encuentro bien así, pero parece necesario” ¡La motivación del paciente es el aliado principal en el tratamiento!

25 PLANTEA OBJETIVOS ASUMIBLES / REALISTAS Y PACTADOS CON EL PACIENTE

26 Objetivos realistas Objetivos de salud Objetivos de calidad de vidaConocer los deseos del paciente, y cuál es la razón principal que motiva al paciente a perder peso Preguntarle qué está dispuesto a hacer Establecer un objetivo de peso sano Diferenciarlo claramente del peso ideal Control de comorbilidades. Explicar los beneficios de perder peso Establecer un plan Objetivos de calidad de vida Objetivos estéticos

27 Marca objetivos de saludPérdida: 5-10% de peso en 6 meses (Pérdida: 0,5-1 kg/semana) o Reducción CC nivel de riesgo: < 102 cm en hombre y < 88 cm en mujeres o normalización cintura Reducción de de grasa corporal total en 6 meses Controlar FRCV: TA, glucemia, lípidos

28 Marca objetivos de calidad de vidaMovilidad Subir 1 o 2 pisos sin fatigarse Ponerse las medias o abrocharse los zapatos Reducir dolor corporal Dolor de espalda, articulaciones Mejorar autoestima Sentirse mejor, mejorar las relaciones sociales Mejorar aspecto externo Reducir tallas, facilidad para encontrar la talla de la ropa que le gusta Respirar mejor y roncar menos Calidad de vida y pérdida de peso (SF-36) Fontaine KR et al. J Fam Pract 1996; 43:

29 Objetivos del tratamiento• El objetivo mínimo es el no incremento del peso • Los tres objetivos básicos son, por este orden: 1. Perder peso 2. Mantener la pérdida 3. No volver a ganar peso • Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados, asumibles, pactados con el paciente y realistas

30 Beneficios de una pérdida de peso moderada (~10 kg)Mortalidad: • mortalidad total  20-25% • muertes relacionadas con diabetes  30-40% • muertes por cánceres relacionados con exceso de peso  40-50% Presión arterial: • sistólica y diastólica  ~10 mmHg • reducción de la medicación por HTA Diabetes: • riesgo de diabetes  > 50% • glucemia basal  30-50% • HbA1c  15% • reducción de la medicación antidiabética Lípidos: • colesterol total  10% • LDL  15%, HDL  8% • triglicéridos  30% SAOS Síndrome metabólico Jung RT. Br Med Bull 1997; 53:

31 UTILIZA TODOS LOS RECURSOS TERAPÉUTICOS A TU ALCANCE

32 Pilares fundamentales del tratamientoAlimentación equilibrada Actividad física Fármacos

33 Alimentación equilibradaLa alimentación será, por supuesto, hipocalórica, y a expensas de su contenido en grasa, pero: Equilibrada, suficiente, asumible y explicada Individualizada Basta una reducción, respecto a la ingesta calórica previa, de kcal/día Huir de las “dietas milagro” y de las “dietas fotocopiadas” Puede plantearse como objetivo alternativo una pérdida de peso del 5% en 2 meses como nivel de corte para replantear la dieta – ALTERNATIVA MUY EXIGENTE

34 Alimentación equilibrada

35 Modificaciones del estilo de vida• Desayuna, come y cena cada día (si puedes, también merienda). Saltarse una comida lleva a comer más en la siguiente • Come fruta y verdura diariamente • Cocina o elige platos al vapor, horno, plancha o microondas. Evita fritos y rebozados, pues aportan mucha grasa y calorías • Si picas entre horas, elige productos bajos en grasa: pepinillos en vinagre, zumo de tomate, zanahoria, yogures desnatados, quesitos sin grasa, infusiones… • Evita los alimentos más grasos, como dulces, bollería, quesos, patés y embutidos

36 Ejemplos de preguntas sobre hábitos alimenticios¿Dónde come? ¿Es usted quien cocina? ¿Come con cierta frecuencia fuera de casa? ¿Qué come habitualmente en un dia (Chequear ingesta de fruta/verdura, fritos, rebozados, bollería, embutidos, alcohol) ¿Pica entre horas? ¿A qué horas come? ¿Hace 3 comidas al día mínimo? ¿Se levanta por la noche a comer?

37 Actividad física para el paciente sedentarismo• El ejercicio debe ser individualizado y asumible para el paciente • Cualquier actividad física es mejor que el sedentarismo • No se debe plantear o proponer un tipo de ejercicio físico que el paciente no pueda realizar • El incremento del nivel de ejercicio debe ser gradual y aceptable • Sea el que sea el(los) tipo(s) de ejercicio que se plantee(n), el nivel de intensidad desarrollado debe inducir aumento de la frecuencia cardíaca

38 Ejemplos de actividad física

39 La importancia del ejercicioConsume calorías Preserva la musculatura corporal Aumenta el metabolismo basal Reduce los factores de riesgo Tiene efectos psicológicos positivos Se relaciona con el éxito a largo plazo

40 Utilización de fármacosLa obesidad es un problema complejo de resolver. Por ello, no debemos pasar por alto el hecho de que, en un determinado momento, los fármacos pueden jugar un papel determinante. Tenemos que dominar todas las herramientas a nuestro alcance. Los medicamentos para la obesidad tienen su espacio claramente delimitado en el tratamiento del exceso de peso, y el médico de AP ha de saber utilizarlos de la mejor manera posible cuando así esté indicado.

41 Tres mitos de la medicación para el exceso de peso“La obesidad es un problema relacionado con el estilo de vida; en consecuencia, no se necesitan medicaciones” “La toma de medicación para adelgazar comporta un riesgo excesivo” “Con los fármacos para adelgazar no se consigue una perdida de peso suficiente como para que constituyan una opción terapéutica útil” What role for weight-loss medication? Weighing the pros and cons for obese patients. Wyatt HR, Hill JO. POSTGRADUATE MEDICINE 2004 Jan; 115 (1)

42 Prescripción farmacológicaEl tratamiento farmacológico irá siempre asociado a dieta, ejercicio y modificación de conductas alimentarias erróneas Utilizar SIEMPRE fármacos contrastados Debe considerarse el papel del tratamiento farmacológico como HERRAMIENTA MOTIVACIONAL

43 Indicación del tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico estará indicado en las siguientes situaciones: IMC ≥ 30 IMC ≥ 27 con comorbilidad(es) o FRCV asociados Disminución del peso < 5% en 6 meses Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Med Clin (Barc) 2004; 122 (3):

44 Mecanismo de acción SIBUTRAMINA FLUOXETINA ORLISTATAcción selectiva sobre la grasa Inhibidor de la lipasa pancreática a nivel intestinal No afecta el apetito Pérdida de peso en forma de grasa EXCLUSIVAMENTE Acción central Inhibidor de la recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina Efecto anorexígeno Pérdida de peso generalizada

45 XENDOS: Orlistat produce pérdidas de peso a largo plazoCambio en peso (kg) Placebo + cambio estilo vida Orlistat + cambio estilo vida -3 -4,1 kg + 68% -6 -6,9 kg + 52% -9 La reducción media de peso al año de tratamiento es: orlistat + cambio en el estilo de vida : - 11, 4 kg sólo cambio en el estilo de vida : - 7, 5 kg Es decir un 52 % más de reducción de peso media en el grupo orlistat que el grupo placebo al año de tratamiento A los 4 años de tratamiento la reducción media de peso fue : -6,9 kg vs -4,1 kg Es decir un 68 % más de reducción de peso en el grupo orlistat que en el grupo placebo o un 68 % de mejor mantenimiento con orlistat que con placebo Tanto al año como a los 4 años , la diferencia entre los 2 grupos fue estadísticamente significativa Aparentemente, la perdida de peso y su mantenimiento a los 4 años puede parecer de escasa importancia, pero es MUY EFECTIVA para reducir el riesgo de DM2. Si observamos las siguientes diapositivas: el % de pacientes que logran perdidas de peso > 5 y del 10 % SIEMPRE son superiores con ORLISTAT -12 1 año 2 años 3 años 4 años Años p < 0,001 vs placebo Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004, 27:

46 Eficacia de la Sibutramina en la Perdida de Peso y en el Mantenimiento de Dicha PérdidaPlacebo + Diet & Exercise Sibutramine + Diet & Exercise 104 102 100 98 Body Weight (Kg) 96 94 92 90 Month 88 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 James WPT, Lancet 2000; 356:

47 POR ÚLTIMO, RECONOCE EL LOGRO

48 Recordar Todo el mundo quiere adelgazar, pero muy pocos estándispuestos a realizar un esfuerzo Sin embargo, un “pequeño cambio” consigue realmente muchas mejoras Merece la pena probarlo No perder el tiempo con los que esperan la llegada del “Mesías y la tierra prometida”

49 Obesidad Mórbida

50 Cirugía De La Obesidad: IndicacionesTener un IMC>40 Kg/m2 o bien entre Kg/m2 y otras enfermedades asociadas. Ser mayor de 18 años, o menor de 60. Haber intentado/probado sin éxito otros medios apropiados para perder peso. No existir razones específicas ya sean médicas o psicólogicas que contraindiquen la intervención. Su estado de salud sea lo suficientemente bueno como para ser anestesiado/a o ser intervenido.

51 Objetivos de la Técnica QuirúrgicaReducción del exceso de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los 5 años de seguimiento Morbilidad < al 10% Mortalidad < al 1% Porcentaje de reintervenciones al año < 2% Garantía de una mejor calidad de vida

52 Pruebas ComplementariasPreoperatorio básico Pruebas de función respiratoria Ecografía hepatobiliar Endoscopia con determinación de helicobacter pilori Estudio EGD Valoración psiquiátrica Evaluación anestésica

53 Técnicas de Cirugía BariátricaRestrictivas Gastroplástia vertical anillada Banda gástrica Balón intragástrico Estimulador gástrico implantable Malabsortivas Derivación biliopancreática Mixtas Bypass gástrico

54 Técnicas Restrictivas

55 Técnicas restrictivas

56 Técnicas Malaabsortivas

57 Técnicas mixtas: Bypass gástrico antecólico

58 Cirugía Bariátrica en España

59 Tipo de Técnicas Actuales en España

60 Cirugía De La Obesidad Diversas técnicas quirúrgicasMortalidad del 1-2% Morbilidad 10-20%

61 Complicaciones postoperatoriasDehiscencia de sutura o del grapado Edema o estenosis boca anastomótica Obstrucción intestinal Evisceración y eventración Vómitos y Diarreas Alteraciones metabólicas Desnutrición Anemia Hipoproteinemia Hiperparatiroidismo 2º Mortalidad del 1-2 Morbilidad 10-20%

62 Obesidad Mórbida

63 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

64

65

66 Antes de Cirugía Bariatrica

67 El día de la Cirugía Bariatrica

68 Después de la Cirugía Bariatrica

69 Después de la Cirugía Bariatrica

70