1 SINDROME BRONCOASPIRATIVODR. RUBEN DARIO CAMARGO Residente de 1º año Anestesiología y Reanimación UIS

2 DEFINICIONES Neumonitis aspirativa: Reacción del pulmón a la aspiración de contenido gástrico (Mendelson) Neumonía aspirativa: Aspiración que excede cierta freq y volumen y contiene organismos patógenos SDRA: Proceso agudo, bilateral, con factor predisponente (shock, sepsis, trauma)

3 GENERALIDADES Evento poco freq - 0,5 – 4 : 10000 anestMayor en niños ,2 : anest Mortalidad - 3,5% - 4,5% Uso de LMA: 2,3 : en ptes sin FR > 25cc (0,4cc/Kg) y pH < 2,5 para producir patología pulmonar significativa (CONTENIDO GASTRICO VS ASPIRADO??) Considerada causa importante de Neumonía asociada al ventilador en UCI

4 GENERALIDADES Condiciones requeridas para aspiraciónPresencia de contenido gástrico Regurgitación a la faringe Depresión de reflejos de vía aérea Volumen y contenido apropiados para producir cambios en pulmón Aunque la aspiración es poco freq, la incidencia de regurgitación al esófago es relativamente alta (16 – 47%)

5 FACTORES DE RIESGO Reflejos alterados en vía aéreaIntoxicación por fármacos Anestesia general Encefalopatía Enfermedad neuromuscular Anatomía esofágica o faríngea anormal Hernia hiatal Divertículo de Zenker Escleroderma Embarazo Obesidad

6 FACTORES DE RIESGO Patología intraabdominal Falta de ayunoRGE Hernia hiatal Obstrucción intestinal Falta de ayuno Pacientes con vía aérea difícil Niños – Ancianos DM Dolor – Ansiedad Relajación residual Cirugía nocturna

7 FISIOPATOLOGIA Regurgitación de contenido gástricoRompimiento de barrera de presión

8

9 FISIOPATOLOGIA ESFINTER ESOFAGICO SUPERIORMusculo Cricofaringeo Reducción significativa del tono esfinteriano Midazolam (0,05mg/kg – 38 a 7 mm Hg) TPS (4mg/kg – 43 a 9 mm Hg) Succinilcolina (1mg/kg – reducción a 7 mm Hg) Relajación residual Anestesia prolongada REFLEJOS PROTECTORES DE VIA AEREA Espiración Jadeo espasmódico Tos Laringoespasmo

10 FISIOPATOLOGIA Irritación física de VA – Bronco y laringoespasmoQuemadura química de VA y alveolos Disminución de actividad de surfactante Aumento permeabilidad capilar Exudado de fluidos – Colapso alveolar Shunt intrapulmonar – Hipoxemia Injuria pulmonar – Reducción en compliance

11

12 DIAGNOSTICO Sibilancias, disnea, cianosis, taquicardia, SO2 bajaLaringoespasmo, broncoespasmo Contenido gástrico en orofaringe Fiebre, hallazgos anormales en Rx tórax Compromiso de cualquier pulmón Infiltrados pequeños e irregulares PAO2 baja en GASA

13

14 PREVENCION Evaluación preQx de vía aérea Identificar FR preQxRGE y patología gastroesofágica Dieta - ayuno Uso de narcóticos Embarazo Citrato de sodio Bloqueadores H2 Inhibidores bomba protones Metoclopramida

15 RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA AYUNOLíquidos claros 2 horas mínimo Leche materna 4 horas mínimo Formula láctea infantil 6 horas mínimo Leche no humana 6 horas mínimo Comida ligera 6 horas mínimo Sólidos o grasas 8 horas mínimo *

16 Líquidos claros Leche maternaAgua, jugo de fruta sin pulpa, carbonatadas, te claro, café negro Volumen de liquido es menos importante que el tipo de liquido ingerido Leche materna Niños menores de 2 años

17 Formula láctea infantil Comida ligeraInfantes, niños y adultos > 6 horas Comida ligera Tostadas y líquidos claros Comida frita o con grasa > 8 horas En estos últimos considerar el volumen ingerido

18 Antagonistas receptor H2Metoclopramida Reduce volumen gástrico (A1) Antagonistas receptor H2 Cimetidina, ranitidina, famotidina Reducen volumen gástrico y acidez (A1) Inhibidores bomba de protones Omeprazol y lanzoprazol Reducen volumen gástrico y acidez (A2) No recomendados de rutina en ptes sin FR

19 ANTIACIDOS ANTIEMETICOS Citrato de sodio, trisilicato de magnesioIncrementan PH gástrico (A2) No uso de rutina en Ptes sin FR ANTIEMETICOS Droperidol – Ondansetron Reducen nausea y vomito POP (A2) No uso de rutina en ptes sin FR

20 PREVENCION Presión cricoideaIncrementa presión en esfínter esofágico sup No evidencia clara de reducción en morbimortalidad Reduce presión de esfínter inferior pero se normaliza al liberarla Puede causar deformidad del cricoides, cierre de cuerdas vocales y dificultad para ventilar

21 Figure 2. Nasogastric tube with a balloonFigure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensional drawing for purpose of illustration); 4, separate lumen; 5, main lumen with aspiration of connection; 6, branch tube with subsidiary lumen leading into inside of the balloon; 7, pressure monitoring device. With permission (100).

22 PREVENCION SNG preinducción Técnica anestésicaAparentemente no afecta efectividad de maniobra de Sellick Colocar y retirar Vs dejar puesta? No diferencias en RGE por tamaño de sonda Técnica anestésica Regional + sedación ligera Intubación despierto Vs Inducción de secuencia rápida IOT no previene del todo de aspiración? LMA - PLMA

23 Figure 2. Nasogastric tube with a balloonFigure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensio... Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3, pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensional drawing for purpose of illustration); 4, separate lumen; 5, main lumen with aspiration of connection; 6, branch tube with subsidiary lumen leading into inside of the balloon; 7, pressure monitoring device. With permission (100). Ng A , Smith G Anesth Analg 2001;93: ©2001 by Lippincott Williams & Wilkins

24 TRATAMIENTO Posición de trendelemburgAspiración de orofaringe antes de IOT Aspiración de TOT y bronquios (si SO2 lo permite) Broncoscopia tardía (secreciones o pedazos grandes de aspirado) Lavado bronquial: útil solo con broncoscopia para liberar secreciones

25 TRATAMIENTO Broncodilatadores Corticoides: poco útilesProfilaxis ATB: Solo con aspirado contaminado Soporte ventilatorio con PEEP o CPAP Vt 6ml/Kg y presión plateau < 30 cm H2O Ptes con evidencia clínica de aspiración pero asintomáticos: 2 horas

26 4000 reportes de AIMS referentes a regurgitación, vomito y aspiraciónAplicación del algoritmo AB – COVER – CD – A SWIFT CHECK y de subalgoritmo para manejo de complicación Comparación entre manejo sugerido por algoritmo y manejo real aplicado a cada caso

27

28 RESULTADOS 198 casos de regurgitación, vomito y aspiraciónDescartados 15  total 69 no asociados a aspiración pulmonar 18 no claridad sobre aspiración o no 96 con evidencia de aspiración pulmonar (2,4%) 56% en pacientes electivos 44% en pacientes de urgencias

29 MORBILIDAD ALTA % BAJA % MUERTE % NO DOC % NO EFECTO 2% UCI %

30 Criterios para dar de alta a sala generalEstabilidad clínica SPO2 > 95% con FIO2 < 50% FC < 100 x min FR < 20 x min Temperatura normal Mínima necesidad de broncodilatadores Observación mínima por 2 horas

31

32 GRACIAS