1 SINDROME CORONARIO AGUDO Alumno: Paulina Encina Fernández Servicio de Urgencia Hospital El Carmen – Dr. Luis Valentín Ferrada

2 SINDROME CORONARIO AGUDO (SCA)  Es un término que se asocia cuadros de dolor torácico con origen isquémico.  Se han clasificado en: Angina inestableIAM sin elevación de STIAM con elevación de STMuerte súbita

3 Definición  Dolor característico del SCA  Retroesternal, intenso, opresivo y angustiante, ubicado o irradiado a región anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandíbulas  Puede estar acompañado de: sudoración, palpitaciones, disnea, mareos, vómitos

4 Definición  Angina estable:  Dolor retroesternal  Su característica más importante es su relación con algún factor desencadenante (esfuerzo, frío, emociones), en general es de corta duración (1 a 5 min).  Alivia con el reposo  Normalmente tiene una aparición insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.  Se debe a una isquemia miocárdica transitoria

5 Definición  Angina inestable  Dolor retroesternal  Que se presenta sin estricta relación con los esfuerzos o frente a esfuerzos mínimos  Es en general más prolongado y no desaparece con el reposo.  Frecuentemente es de inicio reciente y de evolución rápidamente progresiva.  25-40% presentan finalmente un IAM

6 Factores de riesgo  No Modificables  Edad y sexo: hombre > o igual a 45 años o mujer post-menopáusica  Antecedentes personales de enfermedad CV.  Antecedentes familiares de enfermedad cv  Modificables  Tabaquismo  Dislipidemia  Diabetes Mellitus  HTA

7 Clasificación Funcional del IAM

8 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM)

9  1) Durante las primeras horas, puede apreciarse sólo una elevación del segmento ST (onda de injuria), que corresponde a una zona de isquemia transmural. 2) Luego aparece una onda Q, que corresponde al registro de los vectores de la pared opuesta a la ubicación del electrodo, como resultado de la necrosis que hace desaparecer la actividad eléctrica miocárdica 3)- 4) Posteriormente tiende a disminuir el DPST y a producirse la inversión de la onda T. IAM supradesnivel del ST Electrocardiograma

10 Electrocardiograma Infradesnivel del ST  2.- Una o varias estenosis coronarias, el déficit de irrigación afectará principalmente el territorio subendocárdico, el que podrá manifestarse por un desnivel negativo del segmento ST (DNST) o por inversión de la onda T.  El DNST se presenta habitualmente durante los episodios de angina de esfuerzo (ver Test de esfuerzo) y es de corta duración  Puede presentarse durante angina de reposo o asociada con arritmias rápidas. En el lenguaje médico común lo llamamos "signos de insuficiencia coronaria". La presencia persistente de un DNST puede ser por acción digitálica.

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14  La necrosis miocardica empieza a los 15 minutos desde el inicio de la oclusion coronaria, y “ una onda de necrosis” de los miocitos avanza desde el endocardio hacia el epicardio. Tiempo

15  Lo más importante en el manejo del IMA es restablecer en la forma más precoz la perfusión de la arteria coronaria ocluida.  La subutilización y el retardo en la administración de la terapia son los dos mayores desafios en el manejo de un IAM. Tiempo

16 Diagnóstico  Cuadro clínico  ECG  Enzimas cardiacas

17 FLUJOGRAMA DE ATENCION

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20 Objetivo del tratamiento Objetivos: Mejorar balance O2 al miocardio Alivio del dolor. Prevención de las arritmias. Prevención o cese: progresión de onda de necrosis. Prevenir y tratar las complicaciones mecánicas, sobre todo IC.

21 1- Manejo general del IAM  Reposo absoluto en cama  Aspirina, 500mg a masticar  Oxígeno naricera 2-4lt/min  Régimen cero durante las primeras 12 hrs.  Dos vías venosas periféricas ( no usar medicamentos IM)  Morfina, para alivio del dolor,2-4 mg en bolo ev.( no en hipovolemia)  Nitroglicerina, vasodilatador coronario,uso por BIC endovenosa,5-10 gamas/kg/min Recordar M –O-N- A

22 2-Terapia Farmacológica Betabloqueadores:  Reducen consumo de O2 al miocardio, disminuyen arritmias,  Reduce riesgo de rotura cardiaca externa  Previene reinfarto y reduce la mortalidad.  propanolol, atenolol, carvedilol, (atentos a bloqueo AV, hipotensión, bradicardia, hiperreactividad bronquial). IECA: inhibidores de la enzima convertidora de engiotensina.  En primeras 24hrs, en falla de bomba.  Captoril, Enalapril  Una vez que el paciente está estabilizado ( hipotensor)  Previene dilatación ventricular  Reduce mortalidad en IAM extensos

23 2-Terapia Farmacológica Betabloqueadores:  Reducen consumo de O2 al miocardio, disminuyen arritmias,  Reduce riesgo de rotura cardiaca externa  Previene reinfarto y reduce la mortalidad.  propanolol, atenolol, carvedilol, (atentos a bloqueo AV, hipotensión, bradicardia, hiperreactividad bronquial). IECA: inhibidores de la enzima convertidora de engiotensina.  En primeras 24hrs, en falla de bomba.  Captoril, Enalapril  Una vez que el paciente está estabilizado ( hipotensor)  Previene dilatación ventricular  Reduce mortalidad en IAM extensos

24 Heparina:  No fraccionada (Heparina sodica, endovenosa)  Bajo peso molecular ( Fragmin,subcutaneo)para pacientes sin criterio de trombolisis. Antiagregante palquetario:  Acido acetil salisilico  Clopidrogel Terapia anti-trombótica

25 3- Reperfusión Coronaria  Objetivo: Reestablecer flujo coronario  Existen 3 modalidades: -Trombolisis sistémica -Angioplastía Primaria -Cirugía de revascularización miocárdica

26 Trombolisis Angioplastía primaria Reperfusión

27 Trombolisis Sistémica  Tratamiento con fibrinoliticos:  TPA: (alteplase) activa el plasminógeno en presencia de fibrina, actuando más sobre el trombo.  Dosis: 100 mg (15mg en bolo, 0.75 mg/kg en 30 minutos y el resto en 60 minutos)  ESTREPTOQUINASA: de acción sistémica.  Dosis: 1.500.000 U en 100 ml SF a  pasar de 30 a 60 minutos.

28 Todo paciente con sospecha diagnostica de IAM con SDST dentro de las primeras 12 hrs puede ser candidato a Fibrinolisis. Indicado para pacientes: Con menos de 12 horas de evolución de los síntomas. Con elevación del segmento ST. No indicado: Personas con más de 12 horas de evolución de síntomas. Sin elevación del segmento ST.

29 Terapia trombolítica: contraindicaciones absolutas. Cualquier historia previa de AVE hemorrágico Historial de accidente cerebrovascular, demencia, o daños en el sistema nervioso central dentro de 1 año La cabeza trauma o cirugía cerebral en los 6 meses Neoplasma intracraneal Conocido Sospecha de disección aórtica El sangrado interno dentro de 6 semanas Hemorragia activa o trastorno hemorrágico conocido La cirugía mayor, traumatismo o hemorragia dentro de 6 semanas Reanimación cardiopulmonar traumática dentro de 3 semanas

30 Terapia trombolítica: contraindicaciones relativas. El tratamiento oral con anticoagulante La pancreatitis aguda Embarazo o dentro de 1 semana después del parto Ulcera péptica activa El ataque isquémico transitorio en los 6 meses Demencia La endocarditis infecciosa Tuberculosis pulmonar activa de cavitación Enfermedad hepática avanzada Trombos intracardiaca La hipertensión no controlada (presión arterial sistólica> 180 mm Hg, presión arterial diastólica> 110 mm Hg) La punción de los vasos sanguíneos no compresible dentro de 2 semanas Terapia estreptoquinasa Anterior

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32 Cuidados de enfermería previo a la Trombolisis Cuidados Pre-Trombolisis:  Consentimiento informado  Valorar antecedentes y contraindicaciones  Valorar ingesta de farmacos previos ( hipotensores, AAS, etc)  Explicar procedimeinto y apoyo emosional  Instalar dos vías venosas y fleboclisis  Asegurar sitios de punciones  Verificar exámenes hematológicos y pruebas de coagulación  Tomar ECG y dejar puesto el equipo  Control de signos vitales cada 5 minutos

33 Cuidados durante Trombolisis  Registrar hora de inicio  Usar una vía exclusiva para infundir trombolítico y otra para pasar volumen  Administre Oxigeno  Monitoreo se signos vitales cada 5 min y ver tendencia( hipotensión)  Carro de Paro cerca y habilitado para emergencia  No se separe del paciente  Administre trombolítico según protocolo  Tome ECG a los 30 min de iniciada infusión y al finalizar  Identificar y tratar arritmias

34 Trombolisis Signos de ReperFusión Coronaria  Clínico: Desaparición del dolor anginoso o disminución significativa (50%) de él  ECG :  Regresión del supradesnivel ST en una proporción > al 50% dentro de 90 min.  Inversión onda T en las primeras 24 horas  Enzimático: peak de CPK antes de 12 horas.

35 Coronariografía Definición:  Procedimiento en el que se utiliza material de contraste y rayos x para observar como fluye la sangre a través del corazón.  Se utiliza con fines diagnósticos y terapéuticos, para detectar la irrigación y obstrucción en las arterias coronarias y sus respectivas ramas. Riesgos y complicaciones:  Arritmias cardíacas, taponamiento cardíaco, traumatismo a la arteria causado por hematoma, Hipotensión, reacción al medio de contraste, hemorragia, ACV, IAM.  Sangrado, infección y dolor en el sitio de inserción  Trombos sanguíneos en los catéteres que posteriormente podrían bloquear los vasos sanguíneos.  El material de contraste podría causar daño renal.

36 Coronariografía

37 Angioplastia primaria  Técnica percutánea en la que se introduce a través de una guía de alambre un balón por el árbol arterial hasta el sitio de la lesión, procediéndose a inflar/desinflar el balón con lo que se logra superar la obstrucción. Se puede o no dejar en ese sitio una prótesis (malla de acero) o Stent, con la finalidad de disminuir el riesgo de reoclusión

38 Angioplastia Coronaria

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40 Angioplastia primaria

41 Manejo y cuidados de enfermería en el Síndrome Coronario Agudo  Responder dudas del paciente y/o familia  Consultar si tiene alergias a mariscos, material de contraste o yodo, consultar posible embarazo.  Chequear si esta firmado el Consentimiento Informado  Retirar al paciente joyas, prótesis, cadenas o cualquier elemento de metal.  Valorar zona a puncionar, mantenerla limpia, evaluar pulsos distales, función renal.  Chequear que el paciente tenga accesos venosos ( ojala dos VPP)

42 Manejo y cuidados de enfermería en el Síndrome Coronario Agudo  ELECTROCARDIOGRAMA  Se controlará ECG seriado siempre  Se considera hora cero el tomado en urgencia, luego a: 6 horas del tomado en urgencia, después a las 12 horas y finalmente a las 24 horas (dejar en tarjetas de enfermería).  Si el paciente presenta Infarto agudo al miocardio se controla electrocardiograma diario (AM), independiente de la serie de ECG.  Si paciente presenta dolor precordial, avisar a médico y controlar ECG.

43 Manejo y cuidados de enfermería en el Síndrome Coronario Agudo ENZIMAS CARDIACAS (CK TOTAL Y CK-MB)  Se controlará serie enzimática en todos los pacientes con SCA.  Hora cero es el de Urgencia, luego a las 6 horas, posteriormente a las 12 horas y finalmente a las 24 horas (se controlará hasta que la curva enzimática experimente una baja).  Con respecto a las Troponinas se controlarán en las mismas horas de las enzimas

44 Manejo y cuidados de enfermería en el Síndrome Coronario Agudo  Cuidados posterior al estudio hemodinámico:  Registrar hora y condición del paciente al recibirlo en el servicio  Control de signos vitales, pulsos dístales y signos de mala perfusión en la extremidad, según norma  Mantener reposo decúbito dorsal con cabecera máximo 30°, no sentar ni levantar.  No debe movilizar ni flectar la extremidad dependiente de abordaje.  Administrar N Acetilcisteina  Controlar ECG.

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46 Referencias Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Guía Clínica Infarto agudo del miocardio con supradesnivel del segmento ST. Consultado en octubre 2016 en www.minsal.gob.cl/ www.minsal.gob.cl/ Manual de Enfermería en atención de Urgencia, I Soto, M Cruz, L Miranda, 2009, Edit.Mediterráneo. Capítulo 3, página 24. Infarto agudo al miocardio, cómo diagnosticarlo en forma precoz, Rev Hosp. Clinico Universidad de Chile 2011; 22: 132. Libros virtuales intranet, infarto Agudo de Miocardio, www.intramed.netwww.intramed.net Pontifica universidad catolica de chile (2014). Facultad de medicina. Cardilogia. Consultado en octubre 2016 en http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/Cardi o08.html http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/Cardi o08.html http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20081/SindromeCoronario.pdf http://www.revespcardiol.org/es/etiologia-evaluacion-diagnostica- insuficiencia-cardiaca/articulo/13059107/ http://www.revespcardiol.org/es/etiologia-evaluacion-diagnostica- insuficiencia-cardiaca/articulo/13059107/

47 Gracias…