1 SINDROME CORONARIO AGUDO EN LA MUJER

2 Todavía hoy, algunos médicos y la población en general, siguen considerando a la enfermedad coronaria como un problema particularmente “masculino”. Sin embargo, el infarto de miocardio es la primera causa de muerte en la mujer por delante de los cánceres de mama y ginecológicos.

3 EDAD FRAMINGHAN: Antes de los 60 años el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los varones es el doble que en las mujeres Después de los 75 años la incidencia es similar Incidencia es el doble en mujeres post menopausia: Una de cada 8 a 9 mujeres entre 45 a 64 años Una de cada 3 mujeres > de 65 años

4 Annual Incidence of Myocardial Infarction in Women and Men in the United States. The data, which are from the Framingham Heart Study, are adapted from the American Heart

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6 IMA: HOSPITAL SAN JOSE-EMG 2007-2008

7 HOSPITAL SAN JOSE-EMG 2007-2008 IMSTEIMSTNEANGINA VARONES703 MUJERES416

8 HOSPITAL SAN JOSE-EMG 2007-2008 VARONESMUJERESTOTAL 28-38020103 39-48010203 49-5803 06 59-68010304 69-78010203 79-88-01 >88-01 21

9 TABAQUISMO Efecto es dosis-respuesta >2-4 Riesgo de ECC en fumadora pesada (>=20/d) >2 ………………………. en fumadora ligera (1-4 /d) Incidencia Internac (GUSTO- II ACS)…38% Perú (H. Loayza) : ……………….. 9% Yo no fumo

10 DISLIPIDEMIA HDL segundo predictor de muerte cardiovasc. en mujeres Entre 40 y 60 años la mujer en USA : 2mg/dl de LDL anual …después de 55 años……tiene COLEST TOTAL de 240mg/dl La menopausia : de HDL de Triglicéridos y lipoproteína (a) TRIGLICERIDOS ALTOS FRC-V DIABETES > IMPACTO HDL BAJO EN MUJERES circulation.1993;87:1135-1141

11 DISLIPIDEMIA PERU: COLESTEROL TOTAL:… 222.8 mg/dl TRGLICERIDOS: ……… 160.81 HDL-C: ………………………. 47.77 LDL COLESTEROL:…… 136.7 Rev. Per. De Cardiología Setiembre-Diciembre 2004

12 HTA Y DIABETES Incidencia HTA…………..57% GUSTO- II ACS Diabetes….23% PERU: HTA………….. 72% Diabetes…..... 21% Rev. Per. De Cardiología Setiembre-Diciembre 2004

13 POST MENOPAUSIA Y ESTROGENOS Los estrógenos ejercen su efecto en el tono vasomotor La presión arterial Insulina La coagulación La aterogénesis La agregación plaquetaria.

14 Por décadas se ha sostenido sobre la base de datos epidemiológicos, que la mujer está protegida contra las coronariopatías durante su vida fértil. Y se había señalado al estrógeno como posible responsable de esta cardioprotección, ya que numerosos estudios observacionales habían mostrado un incremento dramático de la enfermedad coronaria en el climaterio, tendencia que se revertía al suministrar la terapia de suplencia estrogénica.

15 ACCION ESTROGENOS La cuarta parte de la posible acción cardioprotectora de los estrógenos sería por su efecto antiaterogénico sobre el perfil lipídico : antioxidante del LDL y estimulante de niveles más altos de HDL Los restantes efectos son sobre el músculo liso vascular : el endotelio, regula las sintasas de óxido nítrico y prostaciclina, …………logrando un efecto relajante vasodilatador.

16 Los resultados de los estudios prospectivos aleatorizados controlados con placebo como el HERS, el WHI Y el WHIMS fueron decepcionantes: * De cada 10000 mujeres que reciban TRH de suplencia por un año: - 8 desarrollarán cáncer de seno y - 23 demencia de Alzheimer en exceso de lo que usualmente hubieran presentado sin la TRH

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18 Coronary heart disease (CHD) events are death and nonfatal myocardial infarction. The curves are truncated at year 7 when less than half of the cohort remains in follow-up.

19 HOMOCISTEINA Ridker …… los niveles de homocisteína en mujeres es un predictor de riesgo de enfermedad cardiovascular futura, pero no probó que el tratamiento (con ácido fólico) bajara dicho riesgo.

20 ACTIVIDAD FISICA La actividad física aeróbica tiene efectos beneficiosos sobre ----el peso corporal, ----la presión arterial, ----los lípidos plasmáticos y ----la sensibilidad a la insulina, pudiendo prevenir el desarrollo de episodios coronarios. Rev Esp Nutr Comunitaria 2000;6(4):153-164

21 EJERCICIO Manson y colaboradores En un estudio prospectivo: …….. que caminar de prisa o hacer ejercicio vigoroso se asocia con sustanciales reducciones en la incidencia de eventos coronarios en las personas de sexo femenino.

22 CARACTERISTICAS DE IM EN MUJERES En una de cada dos mujeres: la enfermedad cardiovascular (coronaria y cerebro vascular) y no el cáncer es la causa principal de muerte. Los eventos coronarios se presentan en las mujeres en edades más tardías que las del hombre, pero la mortalidad es mayor en las mujeres jóvenes, comparadas con las de sexo masculino. Tienen mayor prevalencia de factores de riesgo incluyendo:HTA,DBT-2, Angina inestable, dislipidemia e ICC y menos antecedentes de tabaquismo, infarto de miocardio o cirugía de revascularización miocárdica previos.

23 FISIOPATOLOGIA Mujer premenopáusica: erosión de placa….< estre estado hipercoagulable espasmo coronario > reactividad plaquetaria Infarto transmural con angiografía coronaria normal Mujer adulta y varones: ruptura de placa

24 Todo esto ha sido asociad con SINDROMES VASOSESPASTICOS : Migraña y Fenómeno de Raynaud Estados de hipercoagulabilidad : ……gestación ……uso de contraceptivos orales Todo esto puede tener: predisposición genética * mujer joven

25 CARACTERISTICAS DE IM EN MUJERES Estudios (el de Hochman y el de Vaccarino) muestran algunas diferencias en los ataques cardiacos de hombres y mujeres: La mujer demora más en acudir a urgencias … es menos probable que sea cateterizada para angiografía, o que reciba trombólisis, Tiene vasos coronarios relativamente limpios…..aterogénesis menos avanzada que la del hombre en las menores de 50 años. El componente vaso espástico es mayor y con disfunción endotelial, pues hace más frecuentemente angina inestable que infarto Es más común en las mujeres la angina vaso espástica de Prinzmetal, por insuficiente producción de factor relajante endotelial, es decir, de óxido nítrico.

26 CUADRO CLINICO IM Es muy frecuente: El dolor y síntomas atípicos….retraso en la atención Infarto no transmural Mayor gravedad hemodinámica inicial con mayor grado de clase Killip Mayor prevalencia de taquicardia y bloqueo cardiaco. En Perú: Los pacientes que presentaron IMSTE tenían compromiso de cara septal, anterior y anterior extenso.

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28 Hochman et al: presentación clínica y evolución: Estudio GUSTO: 3662 mujeres 8480 varones Angina inestable fue mas frecuente que IM Mujeres: > antecedentes de FRCV > tasa de complicaciones intrahospitalarias

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30 Vaccarino et al: National Registry of Miocardial Infartion 2 155,565 mujeres 229,313 varones Mayor Tasa de Mortalidad post infarto en la mujer, pero solo en mujeres jóvenes. < de 50 años: Tasa Mortalidad intrahospitalaria post IM fue el doble en la mujer. Diferencias en mortalidad disminuyeron con edad y no fueron significativas después de los 74 años. IM STE fue menos probable en mujeres jóvenes que en varones, pero ellas tuvieron mayores complicaciones intrahospitalarias

31 Rates of Death during Hospitalization for Myocardial Infarction among Women and Men, According to Age. The interaction between sex and age was significant (P

32 CARACTERISTICAS DE IMA EN MUJERES En la investigación del grupo de Vaccarino: Las mujeres jóvenes presentaron menos infartos con elevación del segmento ST …..tuvieron más complicaciones durante la hospitalización: shock, falla cardiaca y hemorragia.

33 Diversos estudios señalan que la mujer esta infratratada en la fase aguda del IM Son sometidas con menor frecuencia que los varones a tratamiento fibrinolítico,cateterización urgente, angiplastía o cirugía de bypass. Cuando son sometidas a coronariografia la tasa de revascularización parece ser similar entre varones y mujeres, con buenos resultados en Angioplastía I° No se han descrito diferencias por sexo en: - Tasa de apertura de la arteria responsable IM - Reoclusión post fibrinolisis, - Reducción de la mortalidad - Disfunción ventricular post infarto

34 MORTALIDAD POST SCA: 30 dias Berger JS: 1993-2006 136,246 pacientes: 28% mujeres IM ST ELEVADO: 26% MUJER IM STNE : 29% MUJERES ANGINA INEST : 40% MUJERES RESULTADOS. - Evaluando el tipo de SCA separadamente: ST E: alta mortalidad STNE y ANGINA: baja mortalidad -…pero ajuste para severidad de enfermedad angiográfica no encuentran diferencias significativa por sexo a pesar del tipo de SCA CONCLUSION: existen diferencias segun sexo en mortalidad a los 30 dias en SCA,pero estas diferencia parecen ser explicadas largamente por la diferencias clinicas en la presentación y la severidad de la enfermedad documentada angiograficamente. JAMA. 2009;302(8):874-882.

35 HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO Complicaciones intrahospitalarias por IMA en mujeres son: - shock - rotura miocárdica - isquemia recurrente - sangrado - ictus La mayor tasa de estas complicaciones se relaciona con la mayor edad y comorbilidad asociada en este sexo.

36 PRONOSTICO En el estudio de Hochman, IM STE fue de peor pronóstico en mujeres que en mujeres tras ajuste de la edad Angina inestable: el pronóstico fue mejor para las mujeres. IMSTNE: No hubo diferencias de pronóstico en ambos sexos cinecoronariografia: 52% mujeres 59% varones mostrando enfermedad coronaria no significativa en mujeres

37 MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA La mayoría de estudios muestran una mayor tasa de mortalidad intrahospitalaria en la mujer aunque la Tasa de mortalidad al año parece similar en ambos sexos.

38 CONCLUSIONES Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en la mujer, que supera a la mortalidad producida por las neoplasias, tan frecuentes en el sexo femenino. Las evidencias demuestran que la TRH no debe ser recomendada como terapia para la hiperlipidemia ni para reducción de riesgo de enfermedad cardiovascular.

39 CONCLUSIONES Los eventos coronarios se presentan en las mujeres en edades más tardías que las del hombre, pero la mortalidad es mayor en las mujeres jóvenes, comparadas con las de sexo masculino. Después de un IMA la mujer joven, pero no la mujer adulta tiene un alto riesgo de muerte durante hospitalización que los varones de la misma edad La mujer joven con IMA representa un grupo de alto riesgo y amerita estudios especiales.

40 GRACIAS