1 SINDROME CORONARIO AGUDO IAM CON ELEVACION STWILSON BRICEÑO CASTELLANOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA 2014

2 EPIDEMIOLOGIA 1996: 15 millones muerte por enfermedad cardiovascular : 29% mortalidad total. USA: 60 millones enfermedad cardiovascular: 42% muertes Costos : 218 billones de dolares

3 EPIDEMIOLOGIA

4 EPIDEMIOLOGIA

5 EPIDEMIOLOGIA Tratamiento temprano reduce mortalidad30% pacientes mueres 24 horas: Fibrilación ventricular 2007: causa numero 1 de mortalidad mayores de 45 años

6 Enfermedad coronaria factores de riesgoMODIFICABLES Hiperlipidemia LDL >200 HDL <45 Hipertension Tabaquismo Sedentarismo Diabetes mellitus Obesidad central NO MODIFICABLES H >45 años M > 55 años Historia familiar Padre o hermano <55 años Madre o hermana <65 años

7 CIRCULACION CORONARIA

8 FISIOPATOLOGIA Daño endotelialRespuesta: moléculas de adhesión celular Monocitos y linfocitos T se adhieren Migración espacio subendotelial Macrófagos atrapan LDL oxidado Células espumosas ricas en lípidos Estría lipidica y placa ateroesclerosis

9 fisiopatología

10 Ruptura de placa Plaquetas Exposición colágeno Activación cascadacoagulacion

11 fibrina fibrinógeno GIIa/ IIIb TXA2 ADP p2y12 GP Ib gpVI serotonina FvW colageno vasoconstricción

12 Enfermedad coronaria Disminución flujo arterias coronariasDeprivación de Oxigeno y eliminación metabolitos Cese metabolismo aerobio, inicio metabolismo anaerobio Acumulación de Lactato, disminución ATP Salida de K, extracelular ATP cae, muerte miocito

13 RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSISEnfermedad coronaria RAPIDA REPERFUSION PARA EVITAR NECROSIS Lesión irreversible 20 minutos de síntomas Inicio lesión isquémica subepicardica: Mayor requerimiento O2

14 Consecuencias trombosis1. No Obstrucción: angina inestable 2. Obstrucción incompleta: IAM sin elevación ST 3. Obstrucción completa: IAM con elevación ST ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE Ruptura de placa No elevación troponina trombosis Oclusión persistente Reperfusión total Reperfusión parcial TIMI 0 TIMI 3 TIMI 1-2 Elevacion troponina

15 ENFERMEDAD CORONARIA

16 Manejo inicial Dolor torácico que sugiere isquemiaABC-monitorización Establezca vía IV Obtenga EKG Anamnesis – examen físico Paraclínicos: troponinas, pruebas coagulación, electrolitos, función renal Verificacion listado trombolíticos Rx tórax 10 minutos MONAC

17 MONAC M orfina O xigeno N itroglicerina A SA C lopidogrel

18 Morfina Dolor : Ansiedad : Aumento consumo de OxigenoDisminución de la precarga-postcarga Dilatador venoso Indicación: Dolor torácico isquémico IAM sin hipotensión Precauciones: Hipotensión, hipovolemia, Depresión respiratoria DOSIS: 2-3 MG IV evaluar 5 minutos nueva dosis 2-3 mg

19 Oxigeno Disminución extensión lesión Reducción grado lesión ST02 por CN mantener saturación > 90% IAM no complicado O2 CN 4L/minuto 2-3 horas Probablemente ineficaz >6 horas IAM complicado 02 hasta estabilizacion o corrección hipoxemia

20 Nitroglicerina Vasodilatación Relaja musculo liso venas y arteriolasINDICACION Antianginoso inicial si IAM < horas: IAM e ICC, hipertensión, infarto extenso >48 horas: angina recurrente o edema pulmonar refractario CONTRAINDICACIONES: PAS <90 mmHg Uso sildenafil ultimas 24 horas Bradicardia (<60) o Taquicardia graves (>110) Infarto VD

21 Nitroglicerina Sublingual: presentación Isordil 0.4 mgAdministrar 3 dosis cada 5 minutos según dolor Si no mejora: Nitroglicerina IV comenzar 5 mcg/ minuto y aumentar dosis de mcg cada minutos hasta conseguir : - Disminución de la PA en 10% en normotensos. - Disminución de la PA en 30%,en hipertensos. Pero no menos de 90 mmHg de PA sistólica. Continuar la infusión por lo menos 24 horas. Preferiblemente por 48 horas. Descontinuar si hay hipotensión,

22 ASA Inhibicion irreversible COX-1Inhibe agregación plaquetaria por TXA2 INDICACIONES Sospecha de IAM o enfermedad isquemica PRECAUCIONES Sangrado gastrointestinal activo Hipersensibilidad a sus componentes Hepatopatia Grave Trastornos hemorrágicos Dosis de carga triturados y masticados

23 CLOPIDOGREL Disminución riesgo de nuevo Infarto, ECV y muerteINDICACION: IAM, enfermedad isquemica coronaria DOSIS: <75 años: Dosis de carga 300 mg vo despues 75 mg dia SI Fibrinolisis o 600 mg si PCI >75 años: No dosis de carga, iniciar 75 mg dia

24 Nuevos medicamentos Elección si PCI primariaDosis de carga 60 mg y continuar 10 mg día Dosis de carga 180 mg seguido de 90 cada 12 horas

25 Terapia de reperfusión? VS

26

27 Reperfusión Diagnostico IAMST ICP Menos de 90 min no siContraindicado trombolisis ICP Menos de 12 horas si no si 12-24 trombolisis Shock cardiogenico? Inestabilidad hemodinamica? Isquemia persistente? Traslado unidad coronaria Funciono trombolisis >24 No Espectante PCI rescate no

28 PCI vs trombolisis PCI TrombolisisSuperior a fibrinólisis en los tiempos adecuados Menor costo Menor mortalidad frente a Trombolisis Prasugrel-ticagrerol > Clopidogrel 600 mg Prasugrel , ticagrerol o clopidogrel 300 mg Experiencia No requiere tanta experiencia <12 h <12 horas Shock Cardiogenico Trombolisis fallida Arritmias cardiacas compromiso hemodinamico >= Killip III Contrainidacion trombolisis

29 fibrinoliticos

30 Contraindicaciones fibrinoliticos

31 Anti coagulación

32 B-Bloqueadores Inicio 24 horas : Vía oralINDICADO: Todos pacientes enfermedad coronaria CONTRAINDICACIONES: Disfunción VI Killip III-IV Bloqueo AV FC < 60x’, TAS < 90mmHg Metoprolol : mg cada horas por 48 horas, despues cada 12 horas (hasta 200 mg) Carvelidol : 3.25 cada 12 horas hasta 25 mg cada 12 horas

33 IECAS Beneficios: Disminución mortalidad, infarto, ICIndicaciones: IAM anterior, IC, FEVI <40% razonable para todos antes de 24 horas Contraindicaciones : hipotension, hiperkalemia, falla renal Dosis: capropril 6,25-12,5mg c/8h; 50mg c/8h enalapril 2,5-5mg/d; 10mg c/12h

34 ARA II INDICACION Intolerancia IECAsCONTRAINDICACION: Hipotensión, hiperkalemia, Falla renal DOSIS: Candesartan 4-8mg/d; 32 mg/d Valsartan 40mg/d; 160mg c/12h ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA : FE <40%

35 ESTATINAS INDICACION: Todos los pacientes con enfermedad coronariaCONTRAINDICACIONES: Antecedente de miopatia Atorvastatina 80 mg dia

36 RESUMEN MONAC Reperfusión: β-bloqueador IECA / ARA IIICP : anticoag de soporte: Bivalarvidina, HNF + GIIb/Iia o enoxaparina Trombólisis  anticoag de soporte: enoxaparina o fondaparinux o UFH β-bloqueador IECA / ARA II Antagonista r aldosterona Atorvastatina

37 SALIDA ASA indefinidamente 75-162 mg/dia Clopidogrel: B-bloqueadoresSi fibrinolisis: 75 mg por 14 dias a 1 año Si stent convencional: 1 mes a 1 año Si stent medicado: 12 meses B-bloqueadores IECA o ARA II Atorvastatina titular hasta LDL <70