1 SINDROME DE REFERENCIA OLFATORIODra. Milagros Méndez Ribas H.I.G.A. Paroissien 25 de Junio de 2010

2 SDME DE REFERENCIA OLFATORIODefinición Desorden psiquiátrico en donde los pacientes tienen la convicción de emitir olores desagradables, piden disculpas por el inexistente olor y llevan a cabo rituales para erradicar el mismo. Perciben que ellos son la fuente del olor, se sienten avergonzados y se culpan a si mismos. Se aíslan progresivamente y viven en constante estado de hiperalerta.

3 VEAMOS UN CASO CLINICO

4 David, de 24 años de edad, es admitido en consultorios externos del servicio de Salud Mental del Hospital Ramos Mejía el día Motivo de consulta: Angustia y vergüenza en relación a percibir un olor desagradable que emana de su cuerpo. Derivado por médico clínico del mismo hospital. Enfermedad actual: El paciente refiere que desde hace 2 años emana mal olor: “A basura, está adentro mío, realmente apesto”, no tiene ninguna interpretación ni logra ubicar origen o motivo del mismo, no presenta alucinaciones olfatorias pero lo sostiene con certeza y convicción absoluta. A mecanismo interpretativo y autorreferencial, dice percibirlo a través de gestos de terceros: La gente lo observa pensando que emana mal olor, a raíz de esto se aleja, murmura, o más comúnmente se tapa la nariz. Esta escena se repite a diario.

5 Dicha sintomatología acarreó consecuentemente una marcada y significativa desvinculación social: Renunció a varios empleos, se distanció de sus amistades, pasó grandes periodos de tiempo encerrado en su casa, comenzó a presentar conductas evitativas (ejemplo: Para no tomar transporte público, como lo hacía usualmente, utiliza la bicicleta. Llegar al hospital le toma una hora y media de viaje), “hace 2 años no piso ningún lugar”. De forma reactiva al cuadro comienza a presentar conductas más estrictas de limpieza: Bañarse una o dos veces al día (antes lo hacía alrededor de una vez a la semana), utilizar perfumes y cremas antimicóticas, niega ideas obsesivo-compulsivas. También refiere alteraciones anímicas con tendencia a la timia displacentera, hipobulia, dificultades de desempeño y cognitivas, así como también un profundo sentimiento de vergüenza, enojo, y preocupación

6 Antecedentes de enfermedad actual:Los síntomas antes citados se presentan desde hace 2 años. Recuerda el primer episodio en que lo percibió: Estaba trabajando en un taller de costurero, su ropa estaba húmeda y sus compañeros, a través de “indirectas”, le hicieron saber que olía mal (a humedad). Por dicho motivo, ese mismo día renunció al trabajo. Ya en el colectivo de regreso a su casa, la gente se alejaba de el y se tapaba la nariz. Se quedó en su casa, manifestando un miedo intenso a que volviese a ocurrir lo sucedido, durante una semana, y al intentar salir se repite la situación, motivo por el cual se queda en su casa por 2 meses mas. Durante estos 2 años se sucedieron situaciones muy similares.

7 Hace 1 año consulta al servicio de Clínica Médica del Hospital Piñero por sentirse “preocupado, angustiado y decaído”, es derivado a ORL donde le realizan Rx y TAC de senos paranasales con resultados dentro de los parámetros normales. Recibió medicación en dicho servicio (no recuerda cual), sin modificaciones en la sintomatología, y abandona el tratamiento. En febrero del 2010 vuele a consultar a Clínica Médica en el Hospital R. Mejía, donde es medicado con Clonazepam 0,5 mg y derivado a Salud Mental. Niega antecedentes de disforia, irritabilidad y auto-heteroagresión. Niega antecedentes de episodios afectivos maníacos, hipomaníacos, mixtos o depresivos. Niega alteraciones de la sensopercepción. Niega antecedentes similares.

8 A partir de este caso, ¿que diagnósticos se nos ocurren?

9 Lo clasifica como trastorno delirante de tipo somático que tiene como temáticas mas frecuentesEmisión de olores desagradables Infestación por parásitos (piel y/o órganos internos) Malfuncionamiento y/o ausencia de órganos

10 Ideas delirantes no extrañas de por lo menos un mes de duraciónNo cumple con el criterio A para esquizofrenia Excepto por un impacto directo de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no esta deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. Si hay episodios afectivos, su duración fue breve en comparación al periodo delirante La alteración no es debida a causas medicas o efectos fisiológicos directos de alguna sustancia. TIPO SOMATICO: Idea delirante de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad medica.

11 ¿Puede este caso clínico pertenecer a la dimensión de los trastornos somatomorfes, donde esta ubicado el Trastorno Dismorfico Corporal (dismorfofobia)?

12 Preocupación por un defecto imaginado del aspecto físicoPreocupación por un defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (Ej. La silueta corporal en la anorexia nerviosa)

13 ¿Podemos pensar en un TOC?“…De forma reactiva al cuadro comienza a presentar conductas más estrictas de limpieza: Bañarse una o dos veces al día (antes lo hacía alrededor de una vez a la semana), utilizar perfumes y cremas antimicóticas, niega ideas obsesivo-compulsivas…”

14 El termino fue introducido por primera vez por el neurólogo Pryse-Phillips (1971) para definir a un grupo de pacientes que tenían la convicción de emitir malos olores a través de su cuerpo y los dividió en cuatro grupos: Depresivos Esquizofrénicos Epilépticos Síndrome de referencia olfatorio

15 Preocupación por una imaginada emisión de olores desagradables que persiste con la fuerza de una idea delirante. En algún momento de la evolución la persona reconoce que sus pensamientos son excesivos o poco razonables. Los síntomas causan distress clínico notable y daño en las actividades sociales, ocupacionales y otras áreas de funcionamiento. No se presenta en el cuso de otro trastorno psiquiátrico No se debe a enfermedades medicas o asociadas a drogas de abuso.

16 Mas frecuente en varones solterosComienzo en adolescencia y segunda década Ausencia de antecedentes psiquiátricos Búsqueda incesante de tratamientos médicos Ausencia de deterioro psicótico Ideas delirantes (y/o obsesivas sin insight) de emitir olores desagradables Pueden o no existir alucinaciones Alteración del estado emocional y toma de medidas para disminuir el “mal olor” Síntomas depresivos reactivos

17 Personalidad: tendencia a la autoobservación, autocritica, timidez, sentimientos de inferioridad, rasgos obsesivos Conductas evitativas y síntomas de ansiedad frente a situaciones de exposición Evolución a largo plazo

18 Trastornos psicóticosDesordenes del espectro TOC Trastornos somatomorfes Fobia social Enfermedades neurológicas (epilepsia temporal, malformaciones AV del lóbulo temporal derecho, hipo perfusión frontotemporal) Abuso de sustancias Cuadros depresivos endógenos.

19 Los enfoques mas eficaces incluyeron los ISRS (paroxetina, citalopram, fluoxetina)Combinación de antipsicoticos y antidepresivos Monoterapia antipsicotica ha tenido resultados parciales. La respuesta a los ISRS se observa en una disminución de la intensidad y frecuencia de emitir malos olores, y una perdida del nivel de convicción y la instalación de sorprendente critica al contenido de la idea.

20 TRASTORNO DELIRANTE TIPO SOMATICOTRASTORNO SOMATO- MORFO TRASTORNO DELIRANTE TIPO SOMATICO TOC

21 El Síndrome de Referencia Olfatorio (SRO) se plantea como una entidad que pone en tensión los sistemas de clasificación actuales, al mismo tiempo que se instala en la incomoda frontera entre el mundo obsesivo compulsivo y la psicosis monosintomática.

22 Muchas gracias

23 Sábado 17 de julio a las 11 hs en los ateneos clínicos de APSA para psiquiatras en formación se presenta un caso de SRO. Lo va a comentar Norma Derito (Hospital Moyano) y Daniel Matusevich (Hospital Italiano): salón del hotel de Telepostales, Rincón 153.

24 A propósito de un caso de Bromosis (Sindrome de referencia olfatorio)A propósito de un caso de Bromosis (Sindrome de referencia olfatorio). Dr. Federico Pavlovsky. DSM IV TR. Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales. Sinopsis de psiquiatría. Kaplan & Sadock Caso Clínico: Trastornos Somatomorfos. Martin Arévalo, David Tomateo, Hever Kruger, Ricardo Chirino Enfoques en Neuropsiquiatría 2009; 1(1): 3 – 5.

25 Síndrome de referencia olfatorio tratado con una combinación de neurolépticos y antidepresivosFUENTE: PSIQUIATRIA BIOLÓGICA. 1994;1(1) P. Moreno Gea y C. Pedrero, Sección de Psiquiatría. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Médico Adjunto de Psiquiatría. Principado de Asturias. Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature. Begum M, McKenna PJ. Behavioural Psychotherapy Service, NHS Forth Valley, Scotland.

26 Olfactory reference syndrome: issues for DSM-VOlfactory reference syndrome: issues for DSM-V. Feusner JD, Phillips KA, Stein DJ. Department of Psychiatry and Biobehavioral Sciences, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Angeles, California, USA. Olfactory Reference Syndrome: Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis C Lochner, DJ Stein  MRC Unit on Stress and Anxiety Disorders, Department of Psychiatry, University of Stellenbosch, South Africa