1 SINDROME FEBRIL PROLONGADO ENFOQUE REUMATOLÓGICODra. Marisol Toso Servicio Pediatría – Reumatología Hospital Militar Clínica Santa María

2 Sindrome Febril Prolongado: Enfoque ReumatológicoSíndrome febril prolongado AIJ Sistémica – Síndrome Activación Macrofágica Lupus Eritematoso Sistémico Vasculitis en Niños Síndromes Autoinflamatorios, PFAPA Las vasculitis son sindromes clínicos diversos que tienen el hecho en común de producir inflamación de las paredes de los vasos. El proceso inflamatorio puede afectar vasos de diversos tamaños. Considerando vasos grandes la aorta y sus ramas principales; vasos medianos: las arterias viscerales principales. Vasos pequeños son arteriolas, capilares y vénulas. Este compromiso puede ser independiente de cualquier cuadro clínico conocido, o puede estar inserto como complicación de una afección subyacente definida, el ejemplo de una vasculitis dentro del contexto de una artritis reumatoidea. De ahí que se las pueda subdividir en primarias o secundarias. Pueden afectar muchos órganos o pueden estar limitado a uno en particular como se ve en las vasculitis primarias del SNC.

3 Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)

4 Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)Es la enfermedad reumatológica crónica mas frecuente de la infancia. Incidencia 10 a 20 casos nuevos por niños Clasificación de la liga Internacional de las Asociaciones de Reumatologías ILAR de Sgto. de Chile Edmonton 2001 Es un grupo heterogéneo de enfermedades o trastornos inflamatorios. Abarca diferentes categorías de enfermedades que se agruparon para facilitar investigación en inmunogenética, epidemiología, estudios de pronósticos y tratamientos Cada una de ellas con distintas formas de presentación, signos, síntomas clínicos y pronósticos

5 Categorías de AIJ según Clasificación ILARCategorías Criterios de AIJ * Artritis Sistémica < 16 a * Oligoartritis: > 6 sem evolución Persistente Descartadas otras etiologías Extendida * Poliartritis FR(+) * Poliartritis FR(-) * Artritis Relacionada Entesitis * Artritis Psoriática * Indiferenciada J: Reumatol 2004; 31:

6 Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) Sistémica (10 – 20% AIJ)Criterios Diagnósticos: Edad presentación: 1 – 5 años (Promedio): 2 años Niños = Niñas Fiebre > 38,5 °C al menos 2 sem duración Artritis (tenosinovitis) de una o más articulación Más uno o más de los siguientes criterios: Rash evanescente Poliadenia Hepato o esplenomegalia Serositis

7 AIJ-S Manifestaciones ClínicasFiebre Mayor a 38,5°C° 1 a 2 alzas al día Predominio vespertina Se presenta en asociación al rash Hipotermia al amanecer Niño se ve enfermo en relación al alza febril

8 AIJ-S Manifestaciones Clínicas Máculas rosadas asalmonadas de 2-5 mm Rash cutáneo Máculas rosadas asalmonadas de mm Predominio en tronco y zona proximal de extremidades Migratorio y evanescente

9 AIJ-S Manifestaciones Clínicas Rash cutáneo También puede verse en cara, palmas y plantas Puede exacerbarse al rascarse, baño o stress Puede ser pruriginoso Se presenta en relación al alza febril

10 AIJ-S Manifestaciones ClínicasArtritis Inicialmente puede haber solo Artralgia Artritis puede aparecer semanas o meses después de la fiebre Cualquier articulación puede afectarse principalmente muñecas, rodillas y tobillos Compromiso de la ATM, columna cervical y cadera son frecuentes Micrognatia se puede presentar en transcurso de años 1/3 pacientes desarrolla Artritis Severa Destructiva

11 AIJ-S Manifestaciones ClínicasPericarditis 3 – 9% Generalmente pequeña magnitud, se puede asociar a derrame pericardico Linfadenopatía Generalmente cervical, axilar e inguinal Adenopatías mesentéricas Dolor abdominal Esplenomegalia Tamaño variable, no se asocia a Síndrome Felty Compromiso Hepático Presente en 25% de los casos Elevación de transaminasas Infecciones virales (VEB) pueden gatillar SAM

12 AIJ-S Laboratorio Leucocitosis > a 20.000, predominio NeutrófiloTrombocitosis: puede ser > 1 millón Anemia de enfermedad crónica, puede haber déficit de Fe por uso de AINES PCR elevada Ferritina elevada VHS elevada Enzimas hepáticas elevadas Complemento aumentado

13 Síndrome Activación MacrofágicoComplicación severa, potencialmente fatal de la AIJ Se produce por una incontrolable y disfuncional activación y expansión de linfocitos T y macrófagos con una gran producción de citokinas Generalmente en una enfermedad activa, pueden no haber factores gatillantes o ser gatilladas por infección o cambios o efectos adversos de las terapias 10% AIJ-S presentan SAM 30-40% de las AIJ-S presentan SAM subclínico Ravelli y Col J Pediatric 2005; 146: )

14 Criterios Diagnósticos del SAM en AIJ-SCriterio de Laboratorio Disminución del recuento de plaquetas (<262 x 10/1) Aumento de GPT (> 59 UI/I) Disminución de los leucocitos (< 4.000) Hipofibrinogenemia Criterios Clínicos Disfunción del SNC (irritabilidad, desorientación, letargia, cefalea, convulsiones, coma) Hemorragias (púrpura, sangrado gingival, etc) Criterio histopatológico Evidencia de hemafagocitosis macrófago en el aspirado de médula ósea Ravelli y Col J Pediatric 2005; 146: )

15 Criterios Diagnósticos del SAM en AIJ-SRegla diagnóstica El diagnóstico de SAM requiere la presencia de dos o más criterios de laboratorio o dos o mas criterios clínicos o de laboratorio Mielograma para demostrar hemofagocitosis es necesario solamente en casos dudosos Ravelli y Col J Pediatric 2005; 146: )

16 Sindrome Activación Macrofágico Diferencias Clínicas SAM– AIJ Sistémica SAM AIJ-S Fiebre Alta, no remitente Alta, remitente Linfadenopatías (+) (++) Visceromegalia (+) (+) Disfunción hepática (+++) (+) Encefalopatía Cambio carácter (-) irritabilidad, somno- lencia, estupor, coma Piel Rash Exantema Sangramiento sitios punción evanescente Coagulación (+) (-) intravascular diseminada Curr Opin Rheumatol 2007, 19: M.Miranda, Reumatología Nov

17 Sindrome Activación Macrofágico Diferencias Clínicas SAM– AIJ Sistémica SAM AIJ-S VHS ↓ ↑ ↑ Hemograma Pancitopenia Anemia Leucocitosis Trombocitosis Enz. Hepáticas ↑ ↑ ↑ ↑ Albúmina ↓ ↓ N o ↓ Ferritina ↑ ↑ ↑ ↑ Fibrinógeno ↓ ↓ N o ↓ Protrombina ↓ ↓ N TTPK Prolongado N Mielograma Hemofagocitosis (-) Curr Opin Rheumatol 2007, 19: M.Miranda, Reumatología Nov

18 Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

19 Lupus Eritematoso SistémicoEnfermedad crónica, autoinmune, caracterizada por la producción de múltiples auto-anticuerpos, formación de inmunocomplejos, con el consecuente proceso inflamatorio, comprometiendo diferentes órganos y sistemas Su evolución se caracteriza por exacerbaciones y remisiones Incidencia: Nacional casos x niños PRINTO casos x niños

20 LES: Criterios Diagnósticos

21 Manifestaciones Clínicas LESThe GLADEL experience in 230 children Lupus 2008;17:

22 Manifestaciones Clínicas: Compromiso CutáneoPediatr Clin N Am 59 (2012) 345–364

23 Manifestaciones Clínicas: Compromiso Cutáneo

24 Manifestaciones Clínicas: Compromiso Cutáneo

25 Manifestaciones Clínicas: Compromiso RenalVaría en diferentes series entre 50 – 75% 90% se desarrolla dentro de los primeros 2 años Manifestaciones varían de proteinuria leve y hematuria microscópica a proteinuria en rango nefrótico, hipertensión arterial severa, insuficiencia renal o falla renal aguda Biopsia renal fundamental para clasificación de nefropatía

26 Manifestaciones Clínicas: Compromiso SNCCompromiso SNC varía entre 50 – 95% Pediatr Clin N Am 59 (2012) 345–364

27 Manifestaciones Clínicas: Compromiso CardiacoCorazón (30 – 40% de los pacientes): Pericarditis Miocarditis Endocarditis (sind. antifosfolípido) Alteraciones coronarias e infarto miocardio (se asocia a factores de riesgo: uso prolongado de corticoides, hipercolesterolemia e hipertensión arterial)

28 Manifestaciones Clínicas: Compromiso PulmonarPulmón (13 – 67%) Pleuritis Neumonía Lúpica aguda Hemorragia pulmonar Ascenso diafragmático Hipertensión pulmonar

29 Laboratorio LES AAN Anti Sm Anti Ro: Ac Antifosfolípidos:> 95% sensibilidad < 36% especificidad 10% niños sanos lo presentan Anti DNA Marcador específico de LES Se asocia con actividad renal Anti Sm Específico de LES Marcador diagnóstico (presente en 30% de los pacientes) Anti Ro: Asociado con rash cutáneo, fotosensibilidad, lupus discoide, lupus cutáneo subagudo, trombocitopenia, lupus renal y lupus neonatal (bloqueo cardiaco AV total) Ac Antifosfolípidos: 40% (riesgo trombosis) C3 y C4 disminuidos Pediatr Clin N Am 59 (2012) 345–364

30 Laboratorio LES Compromiso Hematológico: VHS elevadaAnemias: hemolítica Coombs (+), normocítica, normocrónica o ferropénica. Leucopenia: es la manifestación hematológica más común, con valores de a GB Linfopenia Trombocitopenia: (Niños y adolecentes con PTI crónico deben seguirse por posibilidad de LES hematológico) VHS elevada PCR solo se eleva en paciente lúpico infectado Pediatr Clin N Am 59 (2012) 345–364

31 Alerta de LES Se debe sospechar LES en los niños (después de descartarcuadros infecciosos y procesos linfoproliferativos) en: - Sindrome febril - Manifestaciones inespecíficas como: fatiga, malestar progresivo, poliadenopatías, artralgias, mialgias, dolores oseos inespecíficos, lesiones cutáneas vasculíticas - PTI, urticaria y angioedema crónico, hipo o hipertiroidismo, proteinuria o hematuria aislada

32 Vasculitis en Niños

33 Generalidades Pediatr Clin N Am 52 (2005) 547-575 DefiniciónInflamación de pared de vasos sanguíneos. Cualquier tipo de vaso se puede afectar, por lo tanto puede haber compromiso de diferentes órganos o sistemas Epidemiología Baja frecuencia en niños. Más frecuentes Schönlein Henoch y Kawasaki Incidencias Púrpura Schönlein Henoch: ,4 por niños en UK Kawasaki: variable geográfica: 134 x en Japón ,1 x en UK Pediatr Clin N Am 52 (2005)

34 Clasificación VasculitisBest Practice & Research Clinical Rheum 23 (2009)

35 No olvide incluir las vasculitis en su diagnóstico diferencialCuando sospechar una Vasculitis? Clínica y Laboratorio No olvide incluir las vasculitis en su diagnóstico diferencial Clínica Sd. Febril prolongado CEG Mialgia/artralgia Baja de peso Lesiones cutáneas Laboratorio Anemia normocítica normocrómica Leucocitosis Trombocitosis VHS y PCR aumentadas Pediatr Clin N Am 52 (2005)

36 Manifestaciones Clínicas

37 Aproximación Diagnóstico General5 preguntas a contestar al enfrentarse a un paciente con vasculitis ¿Es esta la condición que simula una vasculitis? ¿Presenta una enfermedad de base que gatille la vasculitis? ¿Cuál es la extensión de la vasculitis? ¿Cómo confirmo el diagnóstico de vasculitis? ¿A qué vasculitis corresponde?

38 Estudio Sospecha VasculitisEvaluación inicial para frente a sospecha de vasculitis (depende de presentación clínica) Excluir causas que “imitan” una vasculitis y causas secundarias Hemocultivo Ecocardiograma Hepatitis B y C VIH Ac anti-membrana basal glomerular Ac antifosfolípidos ANA Evaluar extensión de vasculitis Orina completa (todos) RxTx (todos) Conducción nerviosa/ EMG/ CK Confirmar diagnóstico de vasculitis Biopsia y/o angiograma Identificar tipo específico de vasculitis ANCA Crioglobulinas Niveles de complemento % eosinófilos / niveles IgE Hallazgos en biopsias (granulomas necrotizantes, inflamación depoósitos IgA, complejos inmunes) Esto es la copia del BOX 6

39 Mensajes Kawasaki Los criterios diagnóstico pueden presentarse secuencialmente En menor de 1 año: 45% de enfermedad atípica Mayor frecuencia de aneurismas coronarios en enfermedad incompleta 10% de los niños que desarrollan aneurisma coronario, nunca han cumplido los criterios de Kawasaki La irritabilidad es un signo importante siempre presente Otro signo importante es el eritema e induración de la cicatriz vacuna BCG El diagnóstico de Kawasaki debe ser considerado en niños < 5 años con síndrome febril sin foco, con parámetros de fase agudas elevados Rheum Dis Clin N Am 41 (2015) 63-73 Pediatr Clin N Am 52 (2005)

40 Sindrome de Fiebre Periódica Enfermedades AutoinflamatoriasDefinición Ataques recurrentes de Inflamación sistémica que son provocados por eventos menores relacionados a una inadecuada regulación del sistema inmune innato Muchas de ellas se relacionan a mutaciones en los genes que regulan el sistema inmune innato La gran mayoría no presentan autoanticuerpos Es diagnóstico diferencial de: Enfermedades infecciosas, malignas, Neutropenia Cíclica, AIJ Sistémica Pediatric Clinic of North America,2012,59,2,

41 Sindrome de Fiebre Periódica Enfermedades AutoinflamatoriasSon enfermedades que se presentan con fiebre recurrente SOSPECHAR en: Niños con fiebre recurrente inexplicable con sintomas en varios sistemas principalmente piel, digestivo, pulmonar, musculo esquelético y sistema nervioso central Aumento de los marcadores de inflamación en laboratorio Pediatric Clinic of North America,2012,59,2,

42 Sindrome de Fiebre Periódica Enfermedades AutoinflamatoriasPediatric Clinic of North America,2012,59,2,

43 Sindrome de Fiebre Periódica Enfermedades AutoinflamatoriasPediatric Clinic of North America,2012,59,2,

44 Fiebre Periódica con Aftas, Faringitisy Adenitis (PFAPA) Sindrome Autoinflamatorio más frecuente, no se asocia con una base genética Se inicia entre los 2 y 5 años, generalmente cede alrededor de los 10 años, aunque se describe también en adultos Clínica: Fiebre (entre 38,9 a 41°C) de inicio súbito + escalofrío, por 3 a 6 días Episodios se repiten +/- cada 28 días Entre episodios, niños sanos creciendo normalmente Aftas: 40 – 70% de los pacientes Faringitis Exudativa y Adenopatía Cervical Otros síntomas: Diarrea, artralgia, tos coriza 2015 UpToDate

45 Fiebre Periódica con Aftas, Faringitisy Adenitis (PFAPA) Laboratorio Leucocitosis VHS elevada PCR elevada Entre los episodios febriles los exámenes se normalizan Criterios Diagnósticos (a cualquier edad): Más de 3 episodios de fiebre ocurridos intervalos regulares (cada 3 a 6 semanas) Faringitis más Adenitis Cervical Sensible o Afta Crecimiento normal y sano entre episodios Pronta resolución de síntomas con 1 dosis única de prednisona

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