1 SINDROME METABOLICO Dra. Graciela Fuente Unidad de NutriciónHospital C. Durand

2 SINDROME METABOLICO (SM)“No se cuál es la definición de SM … y nadie la sabe” STEVEN HAFFNER Diabetes Care 26: 2682, 2003

3 Síndrome de elevada prevalenciaSíndrome de fácil diagnóstico Síndrome de elevada morbilidad Morbilidad que puede ser prevenida Sin embargo, parece ser de escaso interés médico

4 SINDROME METABOLICO (SM)REAVEN 1988 Resistencia a la Insulina Intolerancia a la glucosa Aumento de triglicéridos Disminución de HDL – C Hipertensión arterial Obesidad ( grasa visceral)

5 ATP III WHO EGIR + 2 Cintura 102/88 cm. Trig. >150 mg.HDL < 40/50 mg. TA.> 130/85 mm. Gluc. > 110 mg. Cintura 102/88 cm. Trig.> 150 mg. HDL < 35/39 mg. (2) + TA.> 140/90 mm. Albuminuria > 20 g. Diabetes GAA. PTGA HOMA EGIR AACE ECV,Hipertensión, PQO,NAFLD,AN. Antec. DM2,Hipertensión o ECV Antec. D. Gestacional o PTGA (1) Vida sedentaria, no caucásico. BMI <125 %, cintura 102/88 cm. > de 40 años. Hiperinsulinemia de ayuno (> 25 %) + 2 Glucemia >110 mg. TA 140/90 mm. Trigl. > Hdl < 40 mg Cintura 94/80 cm. + 2 Trigl.< 150 mg. HDL <40/50 mg. TA <130/85 mm. Glucemia >110 mg

6 IDF Obesidad Central: Triglicéridos: > 150 mg. HDL :Perímetro cintura: >94 cm. (h), >80 cm. (m) + dos de los cuatro factores Triglicéridos: > 150 mg. HDL : < 40 mg. (h), < 50 mg. (m) Tensión Arterial: > 130/85 mm. Hg Glucemia en ayunas: > 100 mg/dl

7 SÍNDROME METABÓLICO Obesidad central Intolerancia a la glucosaDislipemia Hipertensión Arterial Estado protrombótico Microalbuminuria

8 OTROS COMPONENTES DEL SINDROME METABOLICOHiperuricemia LDL pequeñas y densas Lipoproteínas remanentes Alteración coagulación y fibrinolisis Disfunción endotelial Inflamación pared arterial Angina microvascular Alteración del eje H-H-A Poliquistosis ovárica Gama glutamil transpeptidasa Hiperleptinemia

9 PREVALENCIA DE OBESIDAD, HIPERTENSION ARTERIAL, HIPERLIPEMIA Y DIABETES MELLITUS EN 4 EVALUACIONES EPIDEMIOLOGICAS (%) PATOLOGIA Obesidad Hipertensión Arterial Hiperlipemia Diabetes SM (ATPIII) Prevalencia (%) Sereday M., González C.,De Loredo L., Giorgini D. 2003

10 SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAREnf. Coronaria Enf. Cerebrovascular Helsinki 2.40 SINDROME METABOLICO 1.75 Riesgo Relativo referido a normales Balkau B., Lancet 1997 Groop L., D. Care 2001

11 SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa presencia de Sdme. Metabólico se asoció con un riesgo incrementado de morbilidad y de mortalidad cardiovascular (OR 3 y 1.8 respectivamente). Botnia Study. D. Care 2001

12 Sindrome Metabólico. Historia ClínicaVisita Inicial (2000) 2005 2009 41 Años. Masc. M. C.: sobrepeso TA :150/90 mm No fumador, Sedentario + HF de DM BMI = 28.5 kg/m2 CT= 219 HDL = 35 mg/dL TG = 230 mg/dL Gluc.= 118 mg. 45 Años: IAM Adm. Gluc = 340 mg% BMI = 31 TA = 145/90 HDL = 31 TG = 285 Alta gluc.= 112 mg% “Hiperglucemia por estres” 49 Años. Referido por ECV. Gluc. Ayunas= 240 HbA1c 8% BMI= 32 Ergometría= + para isquemia

13 OBESIDAD CENTRAL Y SINDROME METABOLICO

14 “ La obesidad es un componente causal central en este síndrome, aunque los mecanismos íntimos no han sido completamente dilucidados.” Shigetada, Tayuka et al. J. Clinical Inv. 2004, 114:1752

15 El Síndrome Metabólico: Génesis de factores aterogénicosDiabetes Tipo2 Disglucemia Dislipidemia - Baja HDL Pequeña, Densa LDL Hipertrigliceridemia Hipertensión Disfunción endotelial Inflamación Trombolisis alterada  PAI-1 Insulino Resistencia  NEFA  Citoquinas Adiponectina Obesidad Visceral Aterosclerosis

16 Los obesos centrales tienen Insulino resistencia y grasa ectópica.

17 Las células adiposas de la grasa ectópica, son disfuncionales Son más grandes y presentan trastornos de la producción de adipoquinas

18 TEJIDO ADIPOSO: Órgano con múltiples funciones, regulador del metabolismo hidrocarbonado y lipídico...

19 ....que también contribuye a laregulación de funciones tan disímiles como mecanismos de inflamación, tensión arterial, fibrinolisis y de la ingesta de alimentos.

20 Factores No IdentificadosEl Tejido Adiposo como Organo Secretorio Adiponectina TNFa Interleuquinas TGFb AGNE Leptina Resistina IGF-1 IGFBP FGF, EGF CETP Lactato Prostaglandinas Glutamina Adipsina Estrógenos Angiotensina Factores No Identificados PAI-1

21 Los adipocitos insulino resistentes secretan múltiples señales y molécules relacionadas con la inflamación y la insulino resistencia Adiponectina  Resistina  Angiotensina II  TNF a  PAI-1 AGNE  Leptina 

22 Insulino resistencia Inflamación Disfunción Endotelial

23 Insulino resistencia y función endotelialLa disfunción endotelial es precoz en la enfermedad isquémica. Las células endoteliales son insulino sensibles, existe correlación entre insulino resistencia y el grado de disfunción endotelial. La disfunción endotelial, está asociada al SIR y a los NEFA elevados. La microalbuminuria es el mejor marcador de disfunción endotelial y un muy buen predictor de ECV. Tooke J. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):17–22.

24 H2O2 O2· OH· OONO· HOCL· Vasoconstricción Aumento de la permeabilidadEngrosamiento de MB HOCL· Menor apoptosis de la CMVL Aumento de las moléculas de adhesión

25 TEJIDO ADIPOSO Y METABOLISMO HIDROCARBONADO

26 OBESIDAD: FACTOR DE RIESGO PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSAIncidencia de diabetes tipo 2 e IMC en mujeres americanas Existen diversos estudios que correlacionan a un peso anormal con el desarrollo de diabetes. El efecto es progresivamente mayor conforme aumenta el IMC. 22-22,9 24-24,9 27-28,9 31-32,9 Colditz, 1992 IMC (kg/m2)

27 Los mecanismos por los cuales el tejido adiposopuede ser condicionante de Intolerancia a los Hidratos de Carbono, o Diabetes, parecen ser mediados por la insulino-resistencia. Mecanismos de insulino-resistencia Acción de los AGNE Interferencia con la secreción insulínica Acción de la adipoquinas

28 Defectos de la secreción de insulinaDisminución de la pulsatilidad. Aumento de la relación proinsulina/insulina Disminución de la masa de células . (gluco y lipotoxicidad) The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into liver, adipose tissue and muscle. This, combined with excessive glucose production by the liver, leads to hyperglycemia. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are toxic to the pancreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15:318–368.

29 RELACION ENTRE IR Y DISFUNCION DE LA CELULA Insulino resistencia Captación de glucosa disminuida en músculo y tejido adiposo, e incremento en la producción hepática de glucosa Lipólisis aumentada The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into liver, adipose tissue and muscle. This, combined with excessive glucose production by the liver, leads to hyperglycemia. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are toxic to the pancreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15:318–368. Hiperglucemia lipotoxicidad AGNE elevados glucotoxicidad disfunción celular

30 SÍNDROME METABÓLICO IR-HTA : IR-DISLIPEMIA : IR-Intolerancia:Relación entre IR y los componentes del síndrome IR-HTA : vasoconstricción, reabsorción renal de Na, hipertonía simpática IR-DISLIPEMIA : mayor síntesis hepática de TG, menor lipogénesis, mayor lipólisis IR-Intolerancia: hiperinsulinemia relativa que alcanza a compensar la glucemia de ayunas pero no la posprandial.

31 El hombre vive con ateroesclerosis, pero muere de trombosis.

32 ¿Tendrán problemas CV a temprana edad?

33 SEGUIMIENTO Plan de alimentación. Actividad física adecuada.Medicación??

34 Incrementar el ingreso de fibrade la alimentación. Disminuir el consumo de grasas

35 Actividad física regular

36 Metformina? Tiazolidinedionas? Acarbosa? Hipotensores? Hipolipemiantes? Aspirina? Otros?

37 SINDROME METABÓLICO Medidas de prevención Tratamiento intensivo.Enfoque global. Medidas de prevención

38 “Prevenir es mejor que curar”.Erasmo. ….y mucho más económico.