1 Sindrome nefrotico Dr. Medrano (MI)

2 DEFINICION: Es una situación clínica caracterizada por proteinuria masiva >50mg/kg/día o 40 mg/m2/h, (índice proteinuria/creatininuria > 2,0) edema, hipoalbuminemia,(albúmina plasmática < de 2,5gr/%). La hiperlipidemia con concentraciones elevadas de colesterol y triglicéridos en plasma, acompaña al cuadro

3 Concepto Proteinuria > 40 mg/m2/h Hipoalbuminemia < 2,5 g/dLEdema Hipercolesterolemia > 250mg/dL

4 Epidemiología Incidencia: 2-7/100.000 niños <16 añosPrevalencia: 16/ niños < 16 años Edad: < 6 años (80% de SNCM) 2,5 años (edad media en SNCM) Hombre/Mujer 3:2 (< 6 años

5 Clasificación etiológicaPRIMARIO O IDIOPÁTICO SECUNDARIO CONGÉNITO

6 Clasificación etiológicaSN congénito de origen genético SN tipo finlandés (gen NPHS1  Nefrina) GESF familiar autosómico recesivo (gen NPHS2  Podocina) SN asociado a malformaciones (gen WT1  Factor de transcripción) )

7 Clasificación etiológicaSN idiopático SN con cambios mínimos GESF (Glomeruesclerosis segmentaria y focal) Otros

8 Clasificación etiológicaSN secundario Enfermedades autoinmunes y vasculitis: Púrpura de S-H, LES Síndrome de Alport Infecciones congénitas (sífilis, paludismo) y adquiridas (VHB

9 Clasificación histopatológicaLesión de cambios mínimos % Proliferación Mesangial Difusa % Esclerosis focal y segmentaria % G membranoproliferativa % Glomerulopatía membranosa %

10 ORIENTACION SNCM GESF GNMP Sexo H>M H > M M > H Edad 2-6 4-78-14 HTA NO + ++ Hematuria +++ Selectividad proteinuria SI Respuesta a corticoides S/N

11 Clasificación clínicaCorticosensible: Respuesta Desaparición de los síntomas: Proteinuria < 4 mg/m2/h Albúmina sérica > 2,5 mg/dl

12 Clasificación clínicaCorticorresistente: Proteinuria mayor de 4 mg/m2/h Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl Recaídas frecuentes: Mas de 2 veces en 6 meses 4 en 1 año

13 Clasificación clínicaCorticodependiente: 2 recaídas consecutivas durante el tratamiento Recaídas antes de 14 días de la suspensión Respondedor tardío: Remisión de la proteinuria después de 4 semanas de tratamiento

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15 Proliferacion de linfocitos Tantigeno HLA B12-DR7 Proliferacion de linfocitos T Liberación de citoquinas  IL-2/IL-2R Alteración de la carga polianiónica de la MB Proteinuria

16 Líquido intersticialProteinuria Hipoalbuminemia  Presión oncótica Volumen plasmático Líquido intersticial Retención de agua y sal  Sistema R-A-A Actividad simpática  ADH EDEMA

17 Proteinuria  AGL  Colesterol libre  VLDL  TriglicéridosHipoalbuminemia  Capacidad de transporte  Colesterol acetiltransferasa  Presión oncótica Pérdidas urinarias  AGL  Colesterol libre Lipoproteín-lipasa  VLDL  Triglicéridos Síntesis hepática

18 Diagnóstico clínico Edema GeneralizadoAumento del peso corporal > 10% Albúmina sérica < 2,5 mg/dl Activación del sistema RAA Edema palpebral y de áreas de declive Ascitis, edema genital, derrame pleural Lesión de cambios mínimos

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23 Oliguria Disminución del flujo plasmático renalGasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridad Oscura Espumosa: proteínas

24 Hematuria Más frecuente enEsclerosis focal y segmentaria 67% Glomerulopatía membranosa 69% Membranoprolierativa es un hallazgo persistente 50% Rara en Enfermedad de Cambios Mínimos

25 Hipertensión arterialCambios mínimos: 30% 48% en otros casos GMN membranoproliferativa: Más severa Asociada a IRC

26 Síntomas gastrointestinalesDiarrea no infecciosa por edema de la pared intestinal Hepatomegalia Aumento de la síntesis de albúmina Dolor abdominal DNT crónica Retardo pondoestatural osteoporosis

27 Diagnostico Densidad urinaria aumentada pH normalProteinuria cualitativa >250 mg/dl ó +++ Hematuria microscópica Leucocituria Estereasas leucocitarias Células epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovales Cilindros hemáticos

28 Proteinuria cuantitativaMuestra aislada Orina de 12 o 24 horas Albúmina/creatinina: 2 Proteínas > de 40 mg/m2/h 1000 mg/m2/h Albúmina sérica Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

29 Lípidos Colesterol y triglicéridos > 200 mg/dlAumentan cuando la albúmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisión de la proteinuria

30 Hcto y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microcítica hipocrómica Leucocitosis por infecciones VSG elevada

31 Pruebas de función renalCreatinina Normal o baja por hiperfiltración Retención de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa

32 Electrolitos séricos Pseudohiponatremia por hiperlipidemiaHiponatremia dilucional Potasio normal Hipocalcemia

33 Complemento sérico Rx tórax Ecografía renal InmunoglobulinasGMN membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renal Rx tórax Derrame pleural Ecografía renal Aumento de la ecogenicidad Inmunoglobulinas Determinar el tipo de lesión histopatológica IgE elevada

34 COMPLICACIONES Hipovolemia Susceptibilidad a las infecciones(E. coli, S. pneumoniae, varicela) Tromboembolismo Alteraciones nutricionales Disfunción tubular renal Arterioesclerosis precoz Fracaso renal

35 CONDUCTA Confirmar el diagnóstico de síndrome nefróticoOrientar el diagnóstico hacia un síndrome nefrótico primario, secundario, congénito El SNP ocurre más frecuentemente entre los 2 y 5 años de vida, más frecuentemente en varones, normotensos y normo o hipovolémicos (Rx tórax), con urea por compromiso pre renal elevada y creatinina normal, no hay antecedentes de enfermedades crónicas, drogas, etc

36 Decidir que estudios complementarios deben solicitarseDecidir si el paciente debe o no ser internado Decidir si el paciente debe ser derivado

37 Ingreso ? si en riesgo de descompensación hemodinámica, por diarrea o vómitos, en pacientes muy edematizados, en anasarca con compromiso mecánico que requieren manejo especial de restricción de líquidos y diuréticos. en caso de infecciones

38 Derivacion ? no contar con recursos para hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento. Si el paciente está descompensado o con alguna complicación, debe contarse con los recursos terapéuticos necesarios. También será derivado en caso de indicación de punción biopsia renal

39 TRATAMIENTO Dieta: normoproteica, hiposódica. 1 gr/díarestricción hídrica, /m2/día ya que oliguricos . Vitamina D: 3000 U/ día. Calcio: 1 gr por día. corticoterapia.

40 Antibióticos Vacunación PNC Aminogucósidos NeumococoEvitar vacunas de virus vivos en recaídas Albúmina

41 Diuréticos No se utilizan como terapia únicaReducen el flujo plasmático y producen shock hipovolémico y trombosis Furosemida Hidroclorotiacida Espironolactona

42 Antihipertensivos Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina: 0,25-0,5 mg/kg/dosis IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides

43 Medidas específicas Prednisolona 60 mg/m2/día ó 2 mg/kg/díaPor 4 a 6 semanas Seguidos de 40 mg/m2/día en días alternos

44 Agentes alquilantes Ciclofosfamida 3 mg/kg/día por 8 sem + prednisolona Efectos adversos variados Clorambucil 0,15-0,2 mg/kg día por 8 a 12 sem + prednisolona

45 Levamisol: Antihelmíntico con propiedades inmunoestimulantes Disminuye los requerimientos de esteroides Disminuye recaídas 50% 2,5mg/kg/día alternos 4 a 12 meses Ciclosporina A Remisión en % de pctes resistentes a esteroides Causa dependencia

46 GRACIAS