1 Sindrome Urémico HemolíticoHtal. de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez Bioq. Franco, Mariana Bioq. Gastaldi, M. Julieta

2 Definición Es una entidad clínica y anatomo-patológica definida por: anemia hemolítica microangiopática con eritrocitos fragmentados trombocitopenia Insuficiencia renal aguda J Am Soc Nephrol 16: , 2005

3 MAT SUH PTT Desorden microvascular oclusivo Características:Agregación sistémica o intrarrenal de plaquetas (trombocitopenia) Injuria mecánica de los eritrocitos Aumento de LDH MAT Presentación en niños, precedido de diarrea generalmente sanguinolenta, con anemia hemolítica, lesiones microvasculares de localización renal y de etiología múltiple. SUH Presentación en jóvenes-adultos con sintomatología neurológica, lesiones microvasculares diseminadas, generalmente fatal, causada por una falla para degradar los multímeros inusualmente largos del Fvw. PTT N Engl J Med, Vol 347 Nº 8, 2002

4 Clasificación SUH+D o Clásico - 90% casos - buen pronóstico- Etiología ECEH - Patrón histológico: afectación capilar. SUH-D o Atípico - 10% casos - Etiología múltiple arteriolar. Verificar porcentajes Bqca. y Patología clínica Vol 63, Nº1, 1999

5 Prevalencias de Serotipos de ECEHEtiología SUH+D: ECEH Shigella dysenteriae tipo1 Etiología SUH-D: Esporádico: Infecciones no entéricas (S. pneumoniae) Virus (HIV) Drogas Embarazo Post-parto Enfermedades sistémicas Idiopático Familiar: Genético (factor H, MCP, factor 1) Prevalencias de Serotipos de ECEH Buscar porcentajes J Am Soc Nephrol 16: , 2005 Lab.Bacteriología. Sección Coprocultivos. Bioq.Marisa Turco

6 Reservorio: Fuentes de Contagio: Vacas Ciervos Carnes Ovejas LecheCaballos Perros Aves Moscas Fuentes de Contagio: Carnes Leche Agua Frutas Vegetales Persona-persona J Am Soc Nephrol 16: , 2005

7 Stx ECEH Fisiopatología del SUH Intestino Adhesinas CirculaciónÓrganos Blanco

8 Fisiopatología del SUH

9 Fisiopatología del SUH

10 Como consecuencia: Plaquetopenia Anemia IRA

11 Epidemiología (Argentina)Causa más frecuente de IRA en lactantes y primera infancia 3º causa IRC Prevalencia 8.2/ niños < 5 años Incidencia 350 casos/año Edad media de presentación 2.3 años HNRG 42 pacientes/año Tiene una incidencia de 7-10 veces superior a la registrada en otras partes del mundo. Rango de edad 5 meses a 9años,la >incid. se da entre 6-24 meses y entre octubre y marzo. Es el responsable del 20% de los transplantes en niños y adolescentes. 91% D+SUH 9% D-SUH Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43, Nº 195, 2001 Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 44, Nº 199, 2002

12 Diagnóstico Clínico: Prodrómico: Duración 8 ± 3 díasDiarrea (92%) con estrías de sangre (75%) Vómitos(14%) Fiebre (71%) Período de estado: Palidez repentina Petequias (trombocitopenia) HTA (8.8%) Oliguria que dura de 2-39 días (x = 8.8) Retención hidrosalina Paciente lúcido Pediatr Nephrol 11: , 1997 Bqca. y Patología clínica Vol 63 Nº 1, 1999 Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43, Nº 195, 2001

13 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología

14 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoHb disminuida Frotis: Retic., EB, anisocitosis, poiquilocitosis (formas de hemólisis), policromatofilia Enz. Eritrocitarias normal Coombs – (excepto por Neumococos) Leucocitosis con Neutrofilia Hematología Hemostasia Química Orina Medio Interno Bacteriología

15 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología Rto. Plaquetas: /mm³ Plaquetas Activadas APTT Normal TP Normal Factor vW y FI aumentado

16 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología Urea Creatinina Glucosa N / Proteinas totales ALAT/ ASAT Hp Br. indirecta LDH

17 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología Proteinuria leve-moderada Anuria • Hematuria: gral/ microscópica Cilindros hemáticos y leucocitarios • glucosuria

18 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología • K ( mEq/L) • P • Na ( mEq/L) • Ca • Acidosis metabólica normoclorémica con GAP • HCO3 ( mEq/L) Media del bicarbonato 14

19 Laboratorio Hematología Hemostasia Química Orina Medio InternoBacteriología Aislamiento de ECEH en materia fecal Detección de Stx en materia fecal (ELISA) PCR Actividad citotóxica en materia fecal Separación inmunomagnética

20 Laboratorio de BacteriologíaMuestras de diarrea c/sangre Medios de siembra: CLDE XLD Agar Sangre Skirrow Selenito-HEKT Cromogénico o Mc Conkey sorbitol Porcentaje de Recuperación de ECEH O157: H7 (sorbitol -) y otras E. coli

21 Laboratorio de BacteriologíaMuestras de diarrea c/sangre Medios de siembra: CLDE XLD Agar Sangre Skirrow Selenito-HEKT Cromogénico o Mc Conkey sorbitol O157: H7 (sorbitol -) y otras E. coli

22 Laboratorio de BacteriologíaMuestras de diarrea c/sangre Medios de siembra: CLDE XLD Agar Sangre Skirrow Selenito-HEKT Cromogénico o Mc Conkey sorbitol O157: H7 (sorbitol -) y otras E. coli

23 Previo a la Serología Ó Y Reaislamiento por 5 Mac ConkeyMedio Cromogénico Y

24 Laboratorio de BacteriologíaSerología: Polivalente 1 Polivalente 2 O157 O26 O111 O145 O157 (+) Control Latex

25 Lia MIO TSI SIM Sorbitol Acetato Citrato

26 Laboratorio (hallazgos más frecuentes HNRG)Anemia Hemolítica (esquistocitos) 100% Plaquetopenia 98% Acidosis Metabólica 64% Leucocitosis 60% Hiponatremia 47% Hipocalcemia 35% Aumento de CK y CKMB 25% Hiperkalemia 10% 1059 pacientes entre Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43; 2001

27 Laboratorio Lab. Urgencia: Hematocrito: (8-24)%Frotis sp.: hematíes fragmentados o esquistocitos (su sola presencia es patológica!!!) Recuento plaquetario: bajo ( ≤ /mm³) Química: Urea ( mg%) y cratinina ( mg%) aumentadas (según la IR y el tpo. desde su instalación)

28 Alteraciones extrarrenalesHematomas 18% Convulsiones 17% HTA 8.8% Insuficiencia cardíaca 8.4% Prolapso rectal 5% Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43; 2001

29 Evolución Evolución en la Etapa Aguda: Mortalidad fase aguda 1.4%Recuperación de la Función Renal 75% Secuelas Renales 23% Tratamiento dialítico crónico 1.9% Evolución a Largo Plazo: Función renal normal 67% IRC 11% Proteinuria significativa con creatinina normal 14% Proteinuria masiva y creatinina elevada 8% 1.9% 1.4% 23% 75% 8% 11% 14% 67% Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43; 2001

30 Tratamiento Período Agudo: Período Crónico:Control de las alteraciones fisiopatológicas (hidroelectrolíticos, ác.-base). No dar ATB No dar agentes que disminuyan la motilidad intestinal. Diálisis peritoneal Período Crónico: Depende de las secuelas, recurrencias, particularidades de cada paciente. Bqca. y Patología clínica Vol 63, Nº1, 1999 Rev. Del Htal de Niños de Bs. As., Vol 43; 2001

31 Prevención Asegurar la correcta cocción de la carne; la bacteria sedestruye a los 70°C. Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne cruda y para trozarla antes de ser ingerida. Evitar el contacto de las carnes crudas con otros alimentos. Controlar el uso de leche y derivados lácteos correctamente pasteurizados y conservar la cadena de frío. No consumir jugos de fruta no pasteurizados.

32 Prevención Lavar cuidadosamente verduras y frutas.Asegurar la correcta higiene de las manos (deben lavarse con agua y jabón) antes de preparar los alimentos. Lavarse las manos con agua y jabón luego de ir al baño. Utilizar natatorios habilitados para tal fin. Respetar la prohibición de bañarse en aguas contaminadas. Consumir agua potable; ante la duda, hervirla

33 Caso Clínico Sexo Masculino 4 años 28/05 Inicio síntomas: vómitos30/05 Guardia HNRG queda en observación 31/05 Disentería. Derivación Htal. Vélez S. Laboratorio 02/06 IRA. Alteración del sensorio. Deriv. HNRG. Laboratorio 03/06 Comienza con DP y 2 TGRD 04/06 Infección peritoneal 05/06 Evolución desfavorable y derivación a UTI ( 17 días de Anuria, 7 TGRD) 27/06 Pasa a sala Nefrología. (Evolución favorable) 22/07 Egreso Leucocitosis con desviación a la izq. Urea aumentada Sedimento urinario normal Coprocultivo (-). Leucocitosis (33.700/mm3) Urea 107 mg/dl Creatinina 2.75 mg/dl Anemia (Hb 7.4 g/dl) Plaquetopenia 3+ Coprocultivo (+) O111, Stx 2 Leucocitosis (32.200/mm3) Urea aumentada 78 mg/dl Creatinina aumentada 1.74 mg/dl Anemia (Hb 10 g/dl) Plaquetopenia (41.000/mm3) Completar hasta el 14/7

34 Evolución

35 Evolución

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39 Gracias por su atención!!!HNRG

40 Bibliografía Tserenpuntsag B., Chang H., Smith PF., Morse DL. Hemolytic Uremic Syndrome risk and Escherichia coli O157:H7. Emerging Infectious Diseases. Vol 11. Nº ; 2005. Spizzirri FD, Rahman RC, Bibiloni N, Ruscasso JD., Amoreo OR. Childhood Hemolytic Uremic Syndrome in Argentina: long-term follow-up and prognostic features. Pediatric Nephrology 11: , 1997. Artana CN, González F., Guidi FV., Santos B. Sindróme Urémico Hemolítico. Bioquímica y Patología Clínica. Vol 63. Nº , 1999. Sosa del Valle J., Pascale R., Pascual C., Moi K., Grichener J., Fayad A. Sindróme Urémico Hemolítico asociado a Streptococcus pneumoniae. Apropósito de un caso. Revista de Hospital de Niños de Buenos Aires. Vol ; 2002. Fayad A., Vallejos G., Cánepa C. Sindróme urémico hemolítico. Experiencia en 1059 pacientes entre 1976 y Revista del Hospital de Niños de Buenos Aires. Vol Vázquez López ME., Fernández Iglesias JL., Fernández Montaña A., Cepedano Dans A., Morales Redondo R. Diarrea Sanguinolenta. Anales Españoles de Pediatría. Vol 52. Nº Noris M, Remuzzi G. Hemolytic Uremic Syndrome. Journal of the American Society of Nephrology 16: , 2005.

41 Bibliografía Joel L., Moake MD. Thrombotic Microangiopathies. The New England Journal of Medicine. Vol 347. Nº Troulx F., Seidman EG., Karpman D. Pathogenesis of Shiga Toxin-Associated Hemolytic Uremic Syndrome. Pediatric Research. Vol 50. Nº Nataro JP., Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clinical Microbiology Reviews. Vol 11. Nº Dlott JS., Danielson CFM, Blue-Hnidy DE, McCarthy LJ. Drug-induced Thrombotic Thrombocytopenic Purpura/ Hemolytic Uremic Syndrome: A Concise Review. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 8 (2): Watarai S., Yokota K., Tana, Kishimoto T., Kanadani T., Taketa K., Ogume K. Relationship between susceptibility to Hemolytic Uremic Syndrome and Level of Globotriaosylceramide in Human sera. Journal of Clinical Microbiology. Vol 39.Nº Tzipori S., Sheoran A., Akiyoshi D., Donohue-Rolfe A., Trachtman H. Antibody Therapy in the Management of Shiga Toxin-Induced Hemolytic Uremic Syndrome. Clinical Microbiology Reviews.Vol17. Nº