1 Síndromes ConvulsivosDr. Jason Meléndez Segura Especialista en Medicina de Emergencias UCR Especialista en Medicina Hiperbárica UNAM Hospital San Juan de Dios Miércoles 3 de junio del 2015

2 Objetivos Definiciones Epidemiología Clasificación DiagnósticoAbordaje Tratamiento

3 ¿Convulsión?

4 Convulsión Funcionamiento neurológico anormal causada por una excesiva anormal activación de neuronas ya sea en la corteza cerebral o en el sistema límbico Rosen 2010

5 ¿Epilepsia?

6 Epilepsia Dos o más convulsiones no desencadenadas por una causa conocida Determinadas por un factor genético o por un desorden cerebral adquirido Manual Harriet Lane de Pediatría 17º edic 2006 p 509 Rosen 2010

7 Epidemiología 6% de la población experimenta al menos 1 convulsión no asociada a fiebre en la vida Incidencia anual en adultos de 84 / La mitad de estos desarrollan epilepsia 1% de las consultas en emergencias

8 Epidemiología 41% idiopáticas 19% OH 8% trauma cráneo 7% epilepsia3% tumor 3% metabólico 3% ECV 1% neurocistecercosis Emergency Medicine Practice January 2015

9 Clasificación Rosen 2010

10 Emergency Medicine Practice January 2015

11 Clasificación Convulsión Parciales Generalizadas No clasificablesAusencia Atónicas Simples 2º generalizadas Mioclónicas Tónicas Complejas Clónicas Tónico-Clónicas Manual Harriet Lane de Pediatría 17º edic 2006 p 509

12 ¿Estatus Epiléptico?

13 Estatus Epiléptico Convulsiones prolongadas o recurrentes que duran al menos 5 minutos sin que el paciente vuelva a recuperar la conciencia Rosen 2010 NEJM, current concepts Status Epilepticus april

14 Status Epiléptico Incidencia en niños 18-41 por 100000 al añoMortalidad 3 a 9% 25% de la CF se presentan con SE 17% de los SE con fiebre presentan meningitis bacteriana Mortalidad del 2 al 3% (Adultos 20%) Curr Opin Pediatr 18:239–244. # 2006 Lippincott Williams & Wilkins NEJM, current concepts Status Epilepticus april

15 Status Epiléptico Causas: Trastornos metabólicos AbstinenciaInfecciones del SNC AVC Epilepsia Trauma Toxicidad Hipoxia Fiebre Emergency Medicine Practice January 2015 NEJM, current concepts Status Epilepticus april

16 ¿Estatus Epiléptico Refractario?

17 Status Epilepticus RefractarioStatus epiléptico que no responde a BZD, fenitoina o fenobarbital (tercera línea de tratamiento) NEJM, current concepts Status Epilepticus april Rosen 2010

18 ¿Estatus Epiléptico no convulsivo?

19 Status Epiléptico No convulsivoStatus epiléptico sin evidencia externa de convulsión NEJM, current concepts Status Epilepticus april Rosen 2010

20 Status Epiléptico No convulsivoEmergency Medicine Practice January 2015

21 ¿Convulsión Febril?

22 Convulsión mas frecuente en pediatría (2-5%)Convulsión Febril Convulsión mas frecuente en pediatría (2-5%) Convulsiones asociadas a fiebre en ausencia de infecciones del SNC y trastornos hidroelectrolíticos en niños (6m– 5a, media 18 m) Rosen 2010 BMJ 2007:334:307-11, doi: /bmj AE Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277

23 Fisiopatología Aumentada actividad eléctrica de las neuronas que se propaga a través de otras neuronas Mutaciones en canales iónicos donde se limita el paso intracelular de potasio generando despolarizaciones prolongadas Malformaciones del desarrollo cortical y células gliales Rosen 2010

24 Fisiopatología Típicamente auto limitadas Reflejo de inhibiciónAgotamiento neuronal Alteración en el balance local del neurotransmisor Generalizadas con compromiso de ambos hemisferios Parciales sin cruzar la línea media Rosen 2010

25 Diagnóstico Dos preguntas: Es realmente una convulsión?Tiene el paciente historia de convulsiones? Rosen 2010

26 Diagnóstico Historia: (realmente convulsión-descripción)Inicio abrupto Breve duración Alteración del estado de conciencia Movimientos asincrónicos No provocados (febriles, abstinencia, emocional) Estado postictal Rosen 2010

27 Abordaje Diagnóstico Amnesia retrógrada, pérdida de consciencia, mordedura de lengua Acidosis metabólica Rosen 2010

28 Diagnóstico Examen Físico: Hipertensión Taquicardia TaquipneaDaño tisular muscular Acidosis láctica Rabdomiolisis Vómitos, mordedura de lengua, incontinencia de esfínteres Dislocación de hombros Déficit focal Rosen 2010

29 Estudios ComplementariosGlicemia Niveles de anticonvulsivantes Hemograma PFR Electrolitos PFH Análisis toxicológico dirigido Sub B PL ACEP Rosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

30 Estudios ComplementariosRosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

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32 Estudios ComplementariosEEG: Estudio de estatus epiléptico no convulsivo Rosen 2010

33 Rosen 2010

34 Diagnóstico DiferencialPediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277

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36 Producen ConvulsionesT: I: S: C: A: M: P: B: E: L: Organofosforados, hipoglicemiantes orales Triciclicos Insulina, isoniazida Simpaticomiméticos, estricnina, salicilatos Cocaína, canfor, CO, hidrocarbonos Anicolinérgicos, anfetaminas Metilxantinas, metanol, etilenglicol Propranolol, phenciclidina BZD (abstinencia) Etanol (abstinencia) Litio, lidocaina Lindano, plomo The Approach to the Patient with an Unknown Overdose

37 ADC Principales efectos cardiovascularesProlóngación de la fase 0 =QRS ensanchado Prolóngación de la fase 3=prolongación del QT Rosen's Emergency Medicine, 7th ed

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42 Manejo y Tratamiento

43 Medidas generales de estabilizaciónTratamiento Medidas generales de estabilización ABCDEFG Rosen 2010 Emergency Medicine Practice January 2015

44 NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998Rosen

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46 NEJM, current concepts Status Epilepticus april 2 1998

47 Status Epiléptico RefractarioNEJM, current concepts Status Epilepticus april

48 Inicio de Tx anti epiléptico en EmergenciasECV Trauma LEO Emergency Medicine Practice January 2015

49 Emergency Medicine Practice January 2015

50 Emergency Medicine Practice January 2015

51 Disposición

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53 Bibliografía Teran Felipe et al “Clinical Decision Making in seizures and status Epilepticus” Emergency medicine Practice January 2015 Volume 17, Numero 1 Lynette G Sadleir and Ingrid E Scheffer, “Febrile seizures” BMJ doi: /bmj AE 2007;334; Marla J. Friedman, DOa,T, Ghazala Q. Sharieff, MD, “Seizures in Children” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257– 277 J H Baumer, “Evidence based guideline for post-seizure management in children presenting acutely to secondary care” Arch Dis Child 2004;89:278–280.doi: /adc David M. Walker and Stephen J. Teach, “Update on the acute management of status epilepticus in children” Curr Opin Pediatr 18:239–244. # 2006 Lippincott Williams & Wilkins Daniel H. Lowenstein, M.D. The New England Journal of Medicine , current concepts “Status Epilepticus”. Massachusetts Medical society, april C.L. Harden, M.D. “Reassessment: Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure (an evidence-based review)”;69; November 2007 Jason Robertson. “Manual Harriet Lane de Pediatría”, editorial Elsevier Mosby, 17º edic en español 2006, p