1 SINDROMES HEMORRAGIPAROSCLASIFICACION

2 SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida MECANISMO DEL SANGRADOPACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida Shock o P.A.S.<90 mmHg ↓ Hto. ≥ 20% Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar MECANISMO DEL SANGRADO Por lesión local (con daño vascular): “sangrado normal” Por trastorno sistémico (sin o con daño vascular): “sangrado anormal” o “sme. hemorragíparo”

3 SINDROMES HEMORRAGIPAROSSINTOMAS Y SIGNOS QUE SUGIEREN SANGRADO ANORMAL Espontáneo Desproporcionado a la lesión desencadenante Repetitivo, sin causas locales Incoercible a maniobras hemostáticas locales En sitio inhabitual (hemartrosis) Simultáneo (en varios sitios) Petequias y equimosis múltiples

4 SINDROMES HEMORRAGIPAROSPETEQUIAS Extravasaciones de sangre en capilares Diámetro < 3 mm En cualquier órgano Máculas o pápulas

5 SINDROMES HEMORRAGIPAROSEQUIMOSIS Sangrado > 3 mm Macular, sin volumen Exclusivos de dermis

6 SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMATOMA Extravasación de sangre palpable Diámetro > 3 mm En cualquier órgano o tejido HEMARTROSIS Sangrado articular En cavidad sinovial Tumefacción + dolor

7 SINDROMES HEMORRAGIPAROSVASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA Sangrado x heridas superf. Profuso y prolongado No excesivo Petequias Si No Equimosis Si (pequeñas y múltiples) No/Si (extensas) Hematomas No/Si (pequeños y superficiales) Si (Profundos y voluminosos)

8 SINDROMES HEMORRAGIPAROSVASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA Hemartrosis No Común en casos graves Sangrado por heridas profundas Inmediato Coercible por compresión local Tardío (minutos a horas) Incoercible Puede durar días Sangrado mucoso Si

9 SINDROMES HEMORRAGIPAROSTROMBOCITOPATIAS Por alteración de las moléculas de adhesión CONGENITAS: Bernard-Soulier (Ib-V-IX), Glanzmann (IIb-IIIa) ADQUIRIDAS: x drogas (abciximab, eptifibatide). Atcs. (paraproteínas, autoatcs.) Por alteración de los receptores para agonistas CONGENITAS: Déficit del receptor p/ADP (P2Y12) ADQUIRIDAS: x drogas (clopidogrel), SMP (↓ receptores adrenérgicos)

10 SINDROMES HEMORRAGIPAROSTROMBOCITOPATIAS Por alteración de los gránulos citoplasmáticos CONGENITAS: Enf. del pool de depósito (SPD): α, δ y combinadas ADQUIRIDAS: Post by-pass cardiopulmonar Por alteración de la transducción de señales CONGENITAS ADQUIRIDAS: x drogas (AAS, AINES) Otras ADQUIRIDAS: Uremia, hepatopatía

11 SINDROMES HEMORRAGIPAROSVASCULOPATIAS ESTRUCTURALES CONGENITAS: T.H.H., Ehler-Dahnlos, Marfán ADQUIRIDAS: Cushing, senil, escorbuto, amiloidosis VASCULITIS: púrpura palpable Infecciosas: Endocarditis, Ricketsias, Virus Paraneoplásicas Por drogas Autoinmunes

12 SINDROMES HEMORRAGIPAROSDEFICIT DE 1 FACTOR DE COAGULACION CONGENITO: F.VIII, F.IX, F.XI. F.VII ADQUIRIDO: F.VIII (autoatcs.), F.X (amiloidosis) DEFICIT DE MULTIPLES FACTORES CONGENITOS (raros) ADQUIRIDOS Hepatopatía Déficit de vitamina K (colostasis, malabsorción, antibióticos, dicumarínicos) C.I.D. Heparina

13 SINDROMES HEMORRAGIPAROSPOR HIPERFIBRINOLISIS Iatrogénica Insuficiencia hepática L.P.A. Ca. de próstata By-pass cardiopulmonar

14 PACIENTE CON TROMBOCITOPENIAEVALUACION y ESTUDIO

15 TROMBOCITOPENIA Recuento < 150.000 plaquetas/µL2,5% de la población normal < plaquetas/µL Poca variabilidad espontánea del rto. plaquetario: Δ≥90.000/µL en <1% pacientes Pocos síntomas: sangrado con <50.000/µL

16 TROMBOCITOPENIA y DETERIORO de la HEMOSTASIA PRIMARIARTO. PLAQUETARIO TIEMPO de SANGRIA RIESGO de SANGRADO > /µL  ( 5’) Ausente /µL 5’ - 10’ Incremento mínimo /µL 10’ - 20’ Ante lesiones leves < /µL > 20’ Espontáneo

17 SANGRADOS MAYORES SANGRADOS ESPONTANEOS QUE REQUIEREN TRATAMIENTO SANGRADOS ESPONTANEOS AUTOLIMITADOS 0: no bleeding; 1: minimal bleeding after trauma; 2: spontaneous but self-limited bleeding; 3: spontaneous bleeding requiring special attention, such as nasal packs for epistaxis; and 4: severe, life-threatening bleeding.

18 TROMBOCITOPENIA CINETICA PLAQUETARIAProducción diaria (trombopoyesis): a /µL/día. Puede ↑ hasta x 8. Distribución: ⅔ a circulación y ⅓ al pool esplénico Sobrevida plaquetaria: 8 a 12 días Destrucción: por el S.R.E. (no se conoce el mecanismo)

19 SINDROMES HEMORRAGIPAROSTROMBOCITOPENIA por trombopoyesis ↓ (central: M.O. patológica) Toxicidad por quimioterápicos/radioterapia Enf. Oncohematológicas: L.A., linfomas, mieloma múltiple, SMD Mieloftisis (metástasis, granulomas)/ mielofibrosis Megaloblastosis/Aplasia medular

20 SINDROMES HEMORRAGIPAROSTROMBOCITOPENIA periférica (M.O. ) Por marginación plaquetaria: hiperesplenismo Por consumo hemostático: C.I.D., PTT/SUH, preeclampsia, sme. HELLP Por destrucción no inmune: Sepsis severa (hemofagocitosis) Por destrucción inmune (mediada por anticuerpos): PTI primaria o secundaria Dilucionales: Trombocitopenia incidental del embarazo. Trombocitopenia post transfusión masiva de Gs Rs

21 SINDROMES HEMORRAGIPAROSMOTIVO DE CONSULTA ♀ 36 años Aborto incompleto en curso Sangrado ginecológico exclusivamente No hepatomegalia (obesa) No esplenomegalia No adenopatías P.A.: 105/65 mmHg ¿Es un síndrome hemorragíparo? LABORATORIO Hb: 11,5 g/dL Gs Bs: 9.300/µL Plaquetas: /µL Cr: 1,1 mg/dL Hepatograma  Ac. Úrico: 2,8 mg/dL T.P.: 13,2” (87%) K.P.T.T.: 42” ()

22 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ¿Qué le preguntamos?ANTECEDENTES FAMILIARES Trombocitopenia (herditarias) Diátesis hemorrágicas (vW2B, Bernard Soulier) Ausentes en la paciente ANTECEDENTES PERSONALES Exposición a drogas y tóxicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol, rifampicina Infección por HIV/HCV Enfermedades autoinmunes Neoplasias Negativos en esta paciente

23 PACIENTE con TROMBOCITOPENIASINTOMAS SISTEMICOS Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor Ausentes en la paciente SANGRADO Tiempo de evolución: agudo vs. crónico Agudo (<1 mes de evolución) Severidad: en piel, en mucosas, viscerales, mayores Mucoso (exclusivamente ginecológico) Desencadenante: espontáneo o ante lesiones (cirugía, exodoncia, traumatismo) Secundario a lesión uterina (aborto) Respuesta a transfusiones plaquetarias No se transfundió

24 TROMBOCITOPENIA EXAMEN FISICO1º : Sangrado mayor Hipotensión arterial/ortostatismo Hipertensión endocraneana Ausentes en la paciente 2º: Signos premonitorios de sangrado mayor Ampollas hemorrágicas en cavidad oral Sangrado al fondo de ojo La paciente no los presentaba

25 TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO3º EVALUAR LECHOS CAPILARES COMPROMETIDOS Púrpura húmeda: sangrado mucoso Púrpura seca: petequias, equimosis, hematomas Sólo sangrado por mucosa uterina

26 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO4º BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE Hepato y/o esplenomegalia Estigmas de insuficiencia hepática Adenopatías Ausentes en la paciente

27 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSLABORATORIO GENERAL Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 ó 3 series Trombocitopenia aislada Laboratorio general: función renal y hepática Ambos órganos con función preservada Activación/consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD) Hemostasia secundaria normal

28 SINDROMES HEMORRAGIPAROSDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Trombocitopenia incidental del embarazo Preeclampsia P.T.I. C.I.D. asociada al aborto Trombocitopenia hereditaria ¿QUE ESTUDIO SE EFECTUO?

29 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSFROTIS DE SANGRE PERIFERICA Descarta pseudotrombocitopenia Plaquetas anómalas: ↓ o ↑ tamaño, degranuladas Alteraciones de las otras células hemáticas Microangiopatía trombótica (esquistocitos)

30 FROTIS DE S.P. CON EDTA

31 SINDROMES HEMORRAGIPAROSHALLAZGOS Plaquetas agrupadas en grandes grumos Nº  de plaquetas en frotis digital Recuento  de plaquetas en sangre citratada DIAGNOSTICO Seudotrombocitopenia por aglutininas dependientes de EDTA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Puede operarse (hemostasia primaria )

32 SINDROMES HEMORRAGIPAROSMOTIVO DE CONSULTA ♂ 28 años Manchas en piel Sangrado bucal ANTECEDENTES Meningitis viral (6 meses): sin secuelas Virosis respiratoria 3 semanas antes

33 SINDROMES HEMORRAGIPAROSEXAMEN FISICO EN PIEL Petequias Equimosis EN BOCA Gingivorragia Ampollas hemorrágicas Petequias en paladar NO VISCEROMEGALIAS

34 SINDROMES HEMORRAGIPAROSLABORATORIO Hb: 12,8 g/dL Gs. Rs.: /µL Hto: 38% Gs Bs: 5.200/µL Ns: 38% L: 44% Eo: 7% Plaquetas: 5.000/µL Cr: 1,1 mg/dL B.T.: 0,9 mg/dL B.D.: 0,2 mg/dL TGO: 23 U/L (: ≤40) TGP: 19 U/L (: ≤ 31) F. Alc.: 187 U/L (: ≤ 300) LDH: 430 U/L (: ≤ 460) T.P.: 74% K.P.T.T.: 44” (: 30-45)

35 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ¿Qué le preguntamos?ANTECEDENTES FAMILIARES Trombocitopenia + diátesis hemorrágicas (vW2B, Bernard Soulier) Ausentes ANTECEDENTES PERSONALES Exposición a drogas y tóxicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol, rifampicina Infección por HIV/HCV Enfermedades autoinmunes Neoplasias

36 PACIENTE con TROMBOCITOPENIASINTOMAS SISTEMICOS Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor Antecedente de cuadro viral agudo SANGRADO Tiempo de evolución: agudo vs. crónico Agudo (<1 mes de evolución) Severidad: en piel, en mucosas, viscerales, mayores En piel y mucosas Desencadenante: espontáneo o ante lesiones (cirugía, exodoncia, traumatismo) Espontáneo Respuesta a transfusiones plaquetarias No se transfundió

37 TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO1º : Sangrado mayor Hipotensión arterial/ortostatismo Hipertensión endocraneana Ausentes 2º: Signos premonitorios de sangrado mayor Ampollas hemorrágicas en cavidad oral Presentes Sangrado al fondo de ojo No

38 TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO3º EVALUAR LECHOS CAPILARES COMPROMETIDOS Púrpura húmeda: sangrado mucoso Sí Púrpura seca: petequias, equimosis, hematomas 4º BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE Hepato y/o esplenomegalia Ausentes Estigmas de insuficiencia hepática Adenopatías

39 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSLABORATORIO GENERAL Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 ó 3 series Trombocitopenia aislada Laboratorio general: función renal y hepática Ambos órganos con función preservada Activación/consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD) Hemostasia secundaria normal

40 SINDROMES HEMORRAGIPAROSDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Leucemia aguda aleucémica Mielodisplasia Trombocitopenia hereditaria Coagulación Intravascular Diseminada Trombocitopenia por drogas Púrpura Trombocitopénica Idiopática ¿Qué estudio se efectuó?

41 SINDROMES HEMORRAGIPAROSFROTIS de S.P. Ausencia de plaquetas Serie eritroide normal Linfocitosis ó eosinofilia leve Ausencia de células inmaduras (eritroblastos, mielocitos)

42 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA¿Cuál fue el estudio siguiente? MEDULA OSEA Para diferenciar trombocitopenia central de periférica Detecta leucemia aguda y mielodisplasia Permite cuantificar y evaluar la morfología de los megacariocitos

43 SINDROMES HEMORRAGIPAROSEXTENDIDO de M.O. Progenies conservadas Aumento de megacariocitos No displasia ni infiltración por células anormales BIOPSIA de M.O. Megacariocitos aumentados Descarta fibrosis medular Descarta infiltración por células anormales

44 SINDROMES HEMORRAGIPAROSDIAGNOSTICO: P.T.I. Diagnóstico de exclusión: no drogas, no antecedentes familiares. CAUSAS DE P.T.I. SECUNDARIA Enf. Autoinmunes: L.E.S. Drogas: quinina, cotrimoxazol, rifampicina Smes. Linfoproliferativos: L.L.C. Virales: H.I.V., H.C.V. Inmunodeficiencias: Hipoγglobulinemia C.V., déficit de IgA

45 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSLABORATORIO ESPECIALIZADO Sobrevida plaquetaria Anticuerpos antifosfolipídicos Anticoagulante lúpico Anticuerpos anti PF4-heparina (H.I.T.)

46 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOSASINTOMATICOS (hallazgo de laboratorio) Pseudotrombocitopenia Por drogas Autoinmune (P.T.I.) Gestacional Menos frecuentes Hepatopatía oculta Mielodisplasia Hereditaria Infección por H.I.V.

47 PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOSSINTOMATICOS (trombocitopenia severa) Por drogas Autoinmune (P.T.I.)

48 PACIENTE INTERNADO con TROMBOCITOPENIA: DIAGNOSTICOSCON ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS Por drogas Por hepatopatía Por sepsis Por CID asociada a neoplasias Obstétricas: Preeclampsia, Sme. HELLP, abruptio placentae con C.I.D. Fallo multiorgánico P.T.T./S.U.H.