1 SINDROMES SENSITIVOS DISFUNCIONALESTERAPEUTICA PABLO BERETTA ipbi - AAPB

2 Sindromes sensitivos disfuncionalesFibromialgia Sindrome miofascial Sindrome de fatiga crónica Sindrome de intestino irritable Sindrome de piernas inquietas Dolor articular temporo-maxilar Cistitis intersticial Dismenorrea primaria Yunus, 1994

3 CONSIDERAR ALTERACIONES SINTOMAS EJE ADRENAL DOLOR INMUNOLOGICASASTENIA NEUROTRANSMISORES INSOMNIO MEDIADORES QUIMICOS DEPRESION OTROS

4 DOLOR SENSORIAL AFECTIVO EVALUATIVO

5 DOLOR Antirrecurrenciales Antidepresivos Analgésicos BenzodiacepinasSENSORIAL AFECTIVO Analgésicos Benzodiacepinas EVALUATIVO Psicoterapia - Benzodiacepinas

6 Tratamiento farmacológico

7

8 AINEs Estrategia: IBUPROFENO + ALPRAZOLAM

9

10 CORTICOIDES controvertido más efectivo en dolor agudo

11 ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS: AMITRIPTILINA ISRS: FLUOXETINA DUALES:MILNACIPRAN DULOXETINA

12 Antidepresivos: BENEFICIOSEfecto antidepresivo comórbido Relajación muscular Mejora el sueño Disminuye el dolor Estimula liberación de endorfinas

13 Amitriptilina + FluoxetinaAntidepresivos Potenciación Amitriptilina + Fluoxetina ADT + Ciclobenzaprida

14 (útil en Sme. Piernas Inquietas)BENZODIACEPINAS Alprazolam Clonazepam (útil en Sme. Piernas Inquietas)

15 ANTIRRECURRENCIALES Bloqueo de canales de calcio y otros mecanismosPregabalina Gabapentina Bloqueo de canales de sodio y otros mecanismos Carbamazepina y Oxcarbamazepina Lamotrigina Topiramato

16 Pregabalina Acin M y Escartin R: Gabapentina en el tratamiento de la fibromialgia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol. 12, no. 4 pp

17 Finnerup NB et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain, 2005; 118:

18 ANALGESICOS NARCOTICOSDolor moderado o severo Incapacidad funcional Resistencia a otros fármacos Metadona (como antago rNMDA) Tramadol (opioide débil e inhibidor de recaptación 5HT y NA) mg/día VO

19 L-Triptofano Precursor de Serotonina (ansiedad y sueño)Su disminución aumenta el dolor y la sustancia P Bananas, Kiwis, frutos secos, huevos, etc. Omega 3 mejora síntesis de serotonina “Que tu alimento sea tu medicina más importante” Hipócrates

20 Fenilalanina Precursora de catecolaminas Bloquea encefalinasasAumentan las endorfinas

21 ZINC La disminución del Zinc se asociacon mayor número de puntos dolorosos 2,3 mg por cada 100 gramos Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008

22 La disminución del magnesio se relacionacon mayor fatiga Sendur, Tastaban, Turan. Rheumatology Journal. May 22, 2008

23 DHEA Cardiovascular: protectorMetabólico: estimulación de glucogenolisis; control lipídico, glucémico e insulínico Dermatológico: control crecimiento piloso y secreción seborreica Tejido óseo: aumento de la densidad ósea Endocrinológico suprarrenal y gonadal Inmunitario: antiglucocorticoideo Cerebral: crecimiento neuronal, estimulación síntesis glial, aumento flujo. Neuroprotección. Sensación de bienestar. Ipbi, 2006

24 Modafinilo agonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos e inhibidor de la recaptación de dopamina.

25 S-adenosil-metionina400 mg/día Mejora el dolor y Disminuye puntos sensibles Ferran J García, Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

26 Acido málico 200 mg/día Mejora dolores y puntos sensiblesMALATO Ferran J García, Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

27 Acido málico Pacientes con fibromialgia, presentan niveles anormalmente altos de metabolitos micóticos en la orina. Uno de estos metabolitos es ácido tartárico. Se presume que el ácido tartárico es tóxico, porque inhibe la producción del ácido málico, al impedir la producción de la enzima fumarasa que produce ácido málico del ácido fumárico. Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

28 Toxicidad muscular Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

29 Acido málico Suplementos de ácido málico disminuyen los efectos tóxicos del ácido tartárico al suplir el ácido málico deficiente. El 50% de los pacientes con fibromialgia quienes frecuentemente presentaban metabolitos de levadura elevadas y sufrían de hipoglucemia aún cuando el azúcar de la dieta podía haber sido adecuado o hasta excesivo. La razón podía deberse a la inhibición del ciclo de Krebs por el ácido tartárico. Consumir azúcar produce un alivio pasajero, pero esto empeora el sobrecrecimiento de levadura en el intestino.   Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

30 El tratamiento con Nistatina elimina la levadura (cándida) y los niveles de ácido tartárico disminuyen Shaw W: Subproductos de levadura en pacientes con fibromialgia. Inst.Great Plains

31 NADH Nicotinamida adenina dinucléotido reducida Reduce la fatigaFood Type NADH in mg/kg of tissue Meat 50 Poultry 40 Fish 35 Yeast 2 Potatoes 0.2 Corn 0.1

32 D Ribosa NAD Mayor exigencia ATP ADP AMP D RIBOSA Fibromialgia Primeros trabajos de tratamiento con D-Ribosa en Japón Congreso de la IACFS (Asociación Internacional de SFC. Enero, 2007

33 Guaifenesina UricosúricoHipótesis: exceso de fosfato y oxalato intracelular que inhiben función mitocondrial Salicilatos bloquean efecto uricosúrico P R St Amand

34 Nifedipina bloq canales lentos de Ca 2+10-30 mg/día en dolor relacionado con alteraciones vasculares

35 Clonidina Ago adrenérgico alfa 210 mg/día Parches y gel tópico Otros usos en psiquiatría: detoxificación opiodies hiperhidrosis contrarrestar efectos metilfenidato insomnio TDAH Tourette

36 Propranolol LidocaínaHasta 40 mg/dos veces por día Por bloqueo receptores simpáticos Mejora alteraciones autonómicas Lidocaína parches Infiltraciones intravenoso

37 Miorrelajantes Ciclobenzaprida Relajante muscular de acción central10 a 25 mg/día Ciclobenzaprida + Ibuprofeno Carisoprodol 300 a 600 mg/día

38 Pramipexol Agonista de segunda generación del receptor D3 de la dopamina, puede disminuir síntomas de fibromialgia, disminuyendo el aumento de la actividad adrenérgica y la disautonomía asociada a la fibromialgia Holman AJ, Myers R: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexol, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum Aug;52(8):

39 Ropirinol Agonista de segunda generación del receptor D2 de la dopamina.

40 Hipnóticos Si Amitriptilina no corrige el sueño Zopiclona Zolpidem

41 Capsaicina tópico en dolor agudo 4 veces al día efecto tardíoCapsicum frutescens

42 Inyección vs. tópico Neurology, ago 2008

43 Calcitonina Inhibe reabsorción ósea Vasodilatador periféricoAnalgésico central 100 U/día 4 a 8 semanas y luego días alternados por 4 a 8 semanas más Junto con 600 mg calcio y 400 UI VD Vía nasal UI

44 Ondansetron y TropisetronAntagonistas selectivos receptores 5HT- 3 Mejoría del 50% en dolor, puntos sensibles y cefaleas Ferran J García, Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

45 Hormona de crecimientoExceso de somatostatina causa disminución de GH en fibromialgia por inhibición de liberación de GHRH Hasta alcanzar niveles de 250 ng/ml Mejora puntos sensibles Ferran J García, Fundació per a la Fibromialgia i la Síndrome de Fatiga Crónica

46 Bifosfonatos Alendronato (300 mg/día) Clodronato Pamidronato Vía IVInhibe reactividad celular y liberación de citoquinas Teoría de la osteoporosis por activación patológica de macrófagos y osteoclastos y liberación de citoquinas proinflamatorias

47 Bloqueo r N-metil D-aspartatoKetamina Bloqueo r N-metil D-aspartato Bennett RM: Emerging Concepts in the Neurobiology of Chronic Pain: Evidence of Abnormal Sensory Processing in Fibromyalgia. Mayo Clin Proc 1999;74:

48 Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Entwicklungen.Z Rheumatol :75–82

49 Harten P: Fibromyalgiesyndrom Neue pharmakotherapeutische Entwicklungen.Z Rheumatol :75–82

50 Tipo de Medicamento Dolor Sueño Humor Fatiga Analgésicos simples (AS) + - AS + analgésicos centrales ++ +/- Opioides Antidepresivos tricíclos +++ Inhibidores de la recaptación de Serotonina Relajantes musculares Sedantes Puros Antiepilépticos Estimulantes Modificado de Angélica H. Peña Ayala, Revista Clinica Dolor y Terapia

51

52 Otros tratamientos

53 Psicología

54 Psicología Biofeedback Terapia cognitiva conductual Terapia GrupalTerapia Ocupacional Hipnosis EMDR !

55 Medidas higiénico dietéticasNo estimulantes (azúcar, cafeína, alcohol) Ejercicio aeróbico de bajo impacto Masajes Acupresión Acupuntura (NIH, 1997) Técnicas de relajación Yoga Diversión

56

57 Qi Gong Incremento de oxígeno Disminución de CO2Elimina sustancias algésicas Favorece la circulación de sustancias analgésicas como las endorfinas Evidence-based complementary and alternative medicine.2007.Oxford Journals

58 Ozonoterapia 5% ozono + 95% oxígeno Subcutánea en zonas dolorosasAutohemoterapia 1 o 2 sesiones / semana

59 INYECCION SUCUTANEA DE OZONOOzonoterapia Acupuntura química por aguja y volúmen gas INYECCION SUCUTANEA DE OZONO H202 inhibe Fibras C Mayor producción de endorfinas interneuronales Oxigenación muscular + Acción analgésica Relajación

60 Ozonoterapia

61 Integración: Caso ClínicoMujer de 42 años Obesa, HTA, hiperglucemia Antecedentes: 94´ Traumatismo de cráneo con hematoma Frontal 97´ Meningioma Parietoccipital 97´ Hemangioma vertebral

62 Cuadro clínico Dolores musculares Cansancio Alteraciones del sueñoEspecialidades: Clínica médica, Nutrición, Cardiología, Reumatología y Neurología

63 Antecedentes de tratamientoNutrición: Dieta + Ejercicio Cardiología: Atenolol Reumatología Derivación

64 Antecedentes de tratamientoClínica Médica: Fluoxetina Neurología: Amitriptilina Exacerbación de síntomas + Crisis de pánico

65 Tratamiento Comienzo de SERTRALINA bajas dosisExacerbación de síntomas + Crisis de pánico

66 Estudios Orina de 24 hs. Vía serotoninérgica disminuidaVía noradrenérgica disminuída Vía dopaminérgica normal

67 Tratamiento DULOXETINA Exacerbación de síntomas + Crisis de pánicoAntidepresivo Dual ! DULOXETINA Exacerbación de síntomas + Crisis de pánico

68 Vía noradrenérgica (Mirtazapina) O Estudiar serotonina plasmática (Tianeptino)

69 SEROTONINA PLASMATICAEstudio SEROTONINA PLASMATICA MUY ELEVADA TIANEPTINO

70 TIANEPTINO NO exacerbó los síntomas NO mejoró síntomasOtras reacciones adversas: Somnolencia Aumento de peso

71 (aprobado por la FDA en 2007)Tratamiento PREGABALINA 75 mg/día (aprobado por la FDA en 2007) REMISION SINTOMATICA INMEDIATA

72 DÍA INTERNACIONAL DE LA FIBROMIALGIA Y SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA12 DE MAYO: DÍA INTERNACIONAL DE LA FIBROMIALGIA Y SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

73

74

75

76

77

78

79

80 Eventos adversos más frecuentes con pregabalina en dolor neuropático periférico (* p menor de 0,05 todos pregabalina versus placebo). Data on file, Pfizer Inc

81 NNT (Number Needed to Treat: número de pacientes que deben tratarse para que uno de ellos se beneficie). Por otra parte, existiría más daño con los antidepresivos tricíclicos, porque en éstos el NNH (Number Needed to Harm: número de pacientes que deben recibir el tratamiento para que uno de ellos experimente un evento adverso)

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91