1 Síntomas cognitivos en depresión: su impacto sobre la funcionalidad Miquel Roca IUNICS/Rediapp H Juan March, Universitat de les Illes Balears,Palma Fundación Areces. Madrid

2 Russell Sorgi, The 1942 Genesee Hotel Suicide

3 Trastornos Depresivos 2016 *Comorbilidad: Depresión, obesidad, inflamación *Biomarcadores *Cognición *Funcionalidad *Suicidio *Depresión Resistente *Tratamientos

4 Síntomas en Depresión a)Afectivos b)Conductuales c)Vegetativos d)Cognitivos e)Físicos o somáticos f)Impulsivos...........

5 Cognición en Depresion ● Síntomas clínicos en depresión: funciones cognitivas ● Funciones cognitivas, remisión y subtipos depresivos ● Funciones cognitivas y tratamientos antidepresivos ● Funciones cognitivas y funcionalidad

6 DSM-5 and ICD-10 identify cognitive symptoms as criteria for depression ● “Diminished ability to think or concentrate, or indecisiveness, nearly every day (either by subjective account or observed by others)” 1 ● “Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others, not merely subjective feelings of restlessness or being slowed down)” 1 ● “Capacity for... concentration is reduced” 2 ● “...marked psychomotor retardation, agitation...” 2 DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition; ICD-10, International Classification of Diseases 10th Revision 1. American Psychiatric Association. DSM-5. American Psychiatric Publishing, 2013; 2. WHO. ICD-10. 2010. Available at: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en Síntomas cognitivos en DSM-5 y CIE-10

7 Trastornos Depresivos. Cognición. Reconocimiento de la cognición como síntoma nuclear, directamente relacionado con el pronostico, recaídas y recurrencias y relacionado con funcionalidad (Harrison et al,2013; McIntyre et al, 2014; Roca et al, 2015) Cognición, cognición social, diferenciación tipos, viabilidad evaluación, etc (Lam et al, 2015)

8 Bases neurobiológicas comunes para depresión y alteraciones cognitivas ● Monoaminas involucradas en ambas ● Atrofia Hipocampo en depresion ● “Imaging studies show neurocircuitry dysfunction in the same pathways in depression and cognition” ● Cambios neuroinflamatorios y metabólicos afectan al estado de ánimo y a la cognición McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27; Roiser JP et al. Psychiatry 2008;8:91-6

9 Los ‘atomos’ de la cognición ● Memoria episódica ● Función visuo-espacial ● Lenguage ● Praxis ● Memoria de trabajo ● Funciones ejecutivas ● Atención ● Velocidad de procesamiento……

10 Domains of cognition DominioDescripción AtenciónThe ability to focus and sustain attention Memoria / aprendizaje Including episodic memory (relating to past or future events), verbal memory / learning and visuo-spatial memory / learning Funciones ejecutivas The ability to monitor and regulate cognitive processes, employing attention, planning, working memory, mental flexibility, inhibition, task initiation and monitoring, multi-tasking and decision-making Velocidad psicomotora The speed at which the brain controls the body to perform physical tasks

11 ATTENTION PSYCHOMOTOR SPEED MEMORY EXECUTIVE FUNCTION Tired / lethargic Slow motion Forgetful No short-term memory Concentration Lack of focus Indecisive Procrastinate Brain is cloudy Not listening Attention Lack confidence Lose train of thought CONFUSED INADEQUATE OVERWHELMED CONFUSED INADEQUATE OVERWHELMED Can’t multi-task Can’t calculate Descriptores de síntomas cognitivos referidos por el paciente y dominios cognitivos

12 ●Prioritise other symptoms of depression for defining cure 1 –Such as interest, mood and suicidal ideation ●Do not perceive cognitive dysfunction (if they recognise it at all) as a stand-alone dimension of pathology in patients with depression (more common in PCPs?) ●Do not expect cognitive dysfunction in young adults (we see what we expect to see?) Clinicos... Otras razones... ●Patients may not recognise cognitive dysfunction as a feature of depression 2 ●Poor access to comprehensive neuropsychological assessments 3 ●Effectiveness of treatments that affect cognitive dysfunction in depression? 4 Dificultades en la identificación de alteraciones cognitivas PCP, primary care provider 1. Demyttenaere K et al. BMC Psychiatry 2011;11:169; 2. Brody DS et al. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:93-107; 3. Harvey PD. Psychiatry (Edgmont) 2009;6:23-5; 4. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27

13 ? ? y ‘hot’ cognición ‘Cold’ y ‘hot’ cognición Mientras que la ‘cold’ cognición es no-emocional, ‘Hot’ cognición implica emoción ‘Hot’ cognición implica deficits atencionales y respuesta al Feedback negativo

14 ‘Hot’ y ‘cold’ cognición en depresión ● Sesgo atencional ● Respuestas exageradas al feedback negativo ● Pensamientos automaticos negativos y rumiaciones ‘Hot’ cognicion 1 ● Atención ● Funciones ejecutivas (ej. planificación, flexibilidad cognitiva) ● Memoria (algunas formas) ‘Cold’ cognicion 1,2 1. Roiser JP, Sahakian BJ. CNS Spectr 2013;18:139-49; 2. Hammar Å, Årdal G. Front Hum Neurosci 2009;3:26 ‘Hot’ y ‘cold’ no parecen ser independientes: respuestas al feeback negativo en depresivos pueden disminuir el rendimiento en pruebas de cognición “cold” (1)

15 Disfunción cognitiva ¿consecuencia de la depresión? Cognitive dysfunction is often persistent in patients with depression 44% McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-6 In the STAR*D study, 71% of patients with depression who had responded, but not remitted, after

16 Funciones cognitivas, remisión y subbipos depresivos

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18 Objetivo Comparar el rendimiento en diferentes pruebas de función cognitiva en pacientes con DMel y DnMel Determinar si estas alteraciones permanecen al alcanzar la remisión clínica durante el periodo de seguimiento (6 meses).

19 Método 6 month follow-up study SAMPLE: 88 melancholic and non-melancholic depressive patients INCLUSION CRITERIA : – Diagnosis of DSM-IV-TR MDD – To be/ initiate treatment with antidepressant agents – 18-55 years – 17-item Hamilton Depression Rating Scale ≥17 – CORE Index for Melancholia ≥8 and DSM-IV-TR criteria for the MelD – CORE Index for Melancholia ˂ 8 for the NMelD – Enough capacity for understanding and signing the written informed consent form EXLUSION CRITERIA: – History of medical conditions that could entail cognitive deterioration, – History of head injury or neurological disorder – Current psychotic symptoms – Current treatment with antipsychotic or mood stabilizer agents – Electroconvulsive therapy in the 6 months prior to the study – Mini-Mental State Examination ≤25 – Diagnosis of intellectual disability or inability to understand or complete the cognitive assessment.

20 Método VARIABLES AND INSTRUMENTS: – Sociodemographic and clinical characteristics – Depression: Hamilton Depression Rating Scale – Melancholia: CORE Index for Melancholia and DSM-IV – Cognitive function: Mini-Mental State Examination – Cognitive performance: Trail Making Test (TMT), the Digit Span subtest of the WAIS-III, Stroop Colour Word Test (SCWT), the Tower of London (TOL DX), the Controlled Oral Word Association Test (FAS), Semantic Verbal Fluency and Finger Tapping Test (FTT) Clinical remission: HAM-D total ≤7 at the 6-month follow-up assessment.

21 Resultados Alteraciones cognitivas permanecen incluso al alcanzar la remisión en pacientes con DMel comparados con DnMel Remisión clínica, claro impacto en el rendimiento cognitivo de la DnMel DnMel, mejor rendimiento en memoria de trabajo, velocidad de procesamiento de información….. Persistencia de las alteraciones cognitivas en pacientes con DM puede representar un marcador de rasgo. DMel constituiría no solo una forma mas grave de Depresión.

22 Funciones ejecutivas *Más específicos *Relación con ”rigidez cognitiva” *Relación entre cognición y suicidio

23 Trastornos Depresivos. Cognición. Tratamientos Fármcos antidepresivos, datos de eficacia antidepresiva y de acción sobre disfunciones cognitivas Fármacos antidepresivos, datos de empeoramiento de funciones cognitivas Estudios básicos y clínicos

24 Antidepresivos y función cognitiva Existing evidence Many antidepressants indirectly improve cognitive function by improving mood and depressive symptoms 1 No conventional antidepressant has been sufficiently studied and / or has demonstrated robust pro- cognitive effects in depression 1 In patients with depression, improvement in cognitive symptoms on antidepressant therapy is often incomplete, even among patients considered to be in remission 2-6 Some current psychotropic antidepressants may even worsen cognitive dysfunction 7 1. McIntyre RS et al. Depress Anxiety 2013;30:515-27; 2. Fava M et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1754-9; 3. Greer TL et al. CNS Drugs 2010:24:267-84; 4. Herrera-Guzmán I et al. Psychiatry Res 2010;177:323-9; 5. McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011;31:180-6; 6. Trivedi MH et al. J Clin Psychiatry 2008;69:246-58; 7. Millan MJ et al. Nat Rev Drug Discov 2012;11:141-68

25 Joshua D Rosenblat, MD; Ron Kakar, MD; Roger S McIntyre, MD, FRCPC International Journal of Neuropsychopharmacology, 2015, 1–13

26 Trastornos Depresivos. Cognición.Funcionalidad Area de cuidado personal Area ocupacional Area de actividades sociales…… Alteraciones funcionales, no siempre relacionadas con la gravedad de la depresión ( McKnight et al,2009; Dewa et al, 2011; Harvey et al, 2011)

27 Trastornos Depresivos. Cognición.Funcionalidad Alteraciones cognitivas, asociadas a un peor funcionamiento general (Godard et al,2012) Alteraciones cognitivas, repercusiones en las actividades de la vida diaria, en especial cuando permanecen como síntomas residuales Síntomas cognitivos residuales, relacionados con absentismo laboral, con “presenteismo” (Kiosses et al, 2005; Baune et al, 2014) Depresión y ansiedad comórbida, peor funcionamiento (Gili et al,2013) Repercusiones alteraciones cognitivas residuales en el funcionamiento laboral, incluso en fases de remisión clínica (Baune et al, 2010; Jaeger et al,2006)

28 Trastornos Depresivos. Cognición.Funcionalidad Relación alteraciones neurocognitivas y funcionalidad: Una revisión sistemática Estudios en adultos menores de 60años Alteraciones en al menos 1 de los dominios o de las áreas cognitivas (funciones ejecutivas, atención, velocidad psicomotora, determinados aspectos de memoria) se asocian a una peor funcionalidad, de manera particular en el ámbito laboral (Evans et al,2014)

29 Impacto laboral de la depresión Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales Salud Mental Estrategia de Salud Mental Guía de estilos Cuidándose y Ayudándose a sí mismo después de un desastre Salud Laboral Vigilancia de los trabajadores Protocolos: Agentes anestésicos inhalatorios, biológicos, citostáticos, Agrario, Alveolitis alérgica extrínseca, Amianto, Asma laboral, Cloruro de vinilo monómero, Dermatosis laborales, Manipulación manual de cargas, Movimientos repetidos, Neuropatías, Óxido de etileno, Pantallas de visualización de datos, Plaguicidas, Plomo, Posturas forzada, Radiaciones ionizante, Ruido, Silicosis y otras neumoconiosis http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral

30 Impacto laboral de la depresión Individual: – Focalizar en Atención Primaria (AP) para personas en edad laboral en riesgo de problemas de salud mental – Derivaciones protocolizadas – Programas de identificación precoz en el entorno laboral y en AP – Programas de información en el ámbito laboral Colectivo/político/social (OMS, 2012): – Programas de protección del mercado laboral (personas jóvenes) – Programas de apoyo a las familias – Programas de alivio de la deuda….. (Walhberg et al, 2013)

31 Gestión del impacto de la depresión Necesitamos planificar una adecuada asistencia en AP de los procesos (depresivos, ansiosos, no de Trastornos Mentales Graves), para evitar derivaciones a consultas especializadas. Importancia de los síntomas cognitivos. Fomentar la utilización de instrumentos breves de screening o detección precoz de cuadros ansioso/depresivos en AP en población de riesgo Fomentar la investigación y eventual aplicación programas (TICS) que aprovechen tecnologías para la atención a problemas ansiosos o depresivos, con “alarmas” en gravedad de síntomas, riesgo de suicidio, consumo de tóxicos.... Utilización de Internet, etc. Fomentar la investigación en prevención de la depresión en subgrupos especialmente vulnerables. Atención a tóxicos, obesidad, alimentación por ejemplo.

32 Conclusiones La depresión es una de las enfermedades con una mayor impacto económico y laboral, además del sufrimiento individual y familiar que provoca La depresión no recibe la asistencia, investigación y prevención requerida por su alta prevalencia y la discapacidad e impacto social y económico. Depresión en el ámbito laboral precisa programas de formación: detección sintomas como alteraciones cognitivas, concentración, atención, indecisión, apatía, alteraciones sueño, apetito, etc. Progrmas detección precoz en trabajo?