1 Síntomas y signos de Enfermedad hepatobiliar, Métodos paraclínicosDr. Juan A. Martìnez Segura Gastroenterología Facultad de Medicina U.A.N.L.

2 ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO EXAMENES DE LABORATORIO ESTUDIOS DE IMAGEN ESTUDIOS HISTOPATOLOGICOS Biopsia hepática

3 ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHISTORIA CLINICA Antecedentes Médicos y Quirúrgicos Medicamentos Historia de transfusiones sanguíneas Abuso de alcohol Historia heredo familiares Interrogatorio por aparatos y sistemas Sangrado fácil Peso y apetito Fatiga, malestar, adinamia

4 SIGNOS Y SÍNOTMAS ENFERMEDAD HEPATICA

5 ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHALLAZGOS FISICOS CABEZA Atrofia de músculos temporales Hipertrofia parotidea y glándulas lagrimales Ictericia escleral Alopecia

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7 ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHALLAZGOS FISICOS TEGUMENTOS Ictericia, huellas de rascado Púrpura, áreas equimoticas Ginecomastia Telangiectasias (angiomas en araña) Región facial y nariz Tórax anterior Eritema palmar Palidez por anemia Disminución del vello axilar y pubiano

8 angioma en araña

9 Eritema palmar

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11 EXAMEN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHALLAZGOS FISICOS MUSCULOESQUELETICO Disminución de masa muscular Contractura de Dupuytren SISTEMA NERVIOSO Asterixis Temblor Encefalopatía Neuropatía periférica SISTEMA HEMATOPOYETICO Equimosis Sangrado gingival Diátesis hemorrágica

12 EXAMEN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICAHALLAZGOS FISICOS ABDOMEN Ascitis Colateralizacion de venas superficiales periumbilicales (venas en cabeza de medusa) Esplenomegalia Hepatomegalia GENITALES Atrofia testicular EXAMEN RECTAL Sangre oculta en heces

13 ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATICA

14 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOTermino inadecuado Reflejo de diversos procesos patológicos Daño de células hepáticas Colestasis Lesiones hepáticas ocupantes de espacio Hemólisis Desnutrición Daño tisular extrahepatico Enzimas no especificas de sistema hepatobiliar Presentes en varios o múltiples tejidos Isoenzimas diferentes

15 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOCONSIDERACION DE CONTEXTO Cuadro clínico (ictericia, dolor abdominal, medicamentos) Valores previos (normales, elevados) Estudios complementarios (serologia para hepatitis virales) Estudios de imagen (dilatación de vías biliares, aspecto del hígado)

16 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOPANEL DE RUTINA Transaminasas Glutámico oxalacetica (AST, TGO) Glutámico piruvica (ALT, TGP) Fosfatasa Alcalina Bilirrubina Total Directa Indirecta Albúmina GGt, gamaglutamiltranspeptidasa DHL, deshidrogenasa láctica

17 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOEXAMENES INDIRECTOS Tiempo de protrombina Amoniaco sérico Biometría hemática completa Hemoglobina Volumen corpuscular medio eritrocitario Cuenta plaquetaria Frotis de sangre periférica

18 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOTRANSAMINASAS GLUTAMICOOXALACETICA (TGO, AST) Presente en Hígado Corazón Músculo esquelético Riñón Cerebro Valores normales: 0 – 40 UI / L GLUTAMICOPIRUVICA (TGP O ALT) Presente casi exclusivamente en hígado Valores normales: 0 – 29 UI / L Su elevación refleja DAÑO HEPATOCELULAR

19 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOFOSFATASA ALCALINA Enzima derivada de la membrana plasmática Presente en Hueso Intestino Hígado Placenta Valores normales: 30 – 115 UI / L Su elevación usualmente refleja trastorno del árbol biliar Principalmente colestasis Lesiones ocupantes de espacio Daño hepatocelular (en menor grado que transaminasas)

20 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOBILIRRUBINA Total Valores normales: 0.2 – 1.0 mg / dl Directa o conjugada Valores normales: 0 – 0.4 mg / dl Indirecta o no conjugada Valores normales: 0 – 0.6 mg / dl

21 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOGAMMA GLUTAMILTRANSFERASA Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP) Presente en todo el sistema hepatobiliar En enfermedades hepáticas, guarda correlación con el nivel de Fosfatasa alcalina Es el indicador mas sensible de enfermedad del árbol biliar Marcador predominantemente de colestasis Valores normales: 8 – 37 UI / L

22 ICTERICIA alteraciones hepáticas

23 ICTERICIA

24 ICTERICIA OBSTRUCTIVA

25 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOALBUMINA Proteína serica de mayor importancia sintetizada por el hígado Valores normales: 3.4 – 5.0 g / dl Vida media prolongada Factores modificadores Nutrición Factores hormonales Presión oncótica del plasma Baja en pacientes con cirrosis hepática Niveles bajos en estados catabólicos agudos (infección, trauma) o crónicos (cáncer)

26 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOGLOBULINAS SERICAS TOTALES Globulinas alfa, beta y gamma (inmunoglobulinas) Elevación en padecimientos diversos tanto hepáticos como extrahepaticos Elevadas en Padecimientos auto inmunes Hepatitis auto inmune Infecciones hepáticas Hepatitis B o C Cirrosis En general, medidas en forma indirecta Proteínas totales en suero Albúmina + Globulinas

27 TIEMPO DE PROTROMBINA El hígado sintetiza casi todas las proteínas que constituyen los factores de coagulación Factores I, II, VII, IX, X dependientes de la vitamina K Producción de estos factores Absorción de vitamina K depende de secreción biliar normal Prolongado en disfunción hepática Síntesis de factores de coagulación Disfunción de secreción biliar Prolongación mas temprana que disminución en albúmina Valores normales: 12 – 14 seg (testigo 10 seg)

28 PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOAMONIACO SERICO Incrementado en pacientes con hepatopatias Agudas Crónicas Alteración del proceso de síntesis de la urea. Grados variables de elevación No correlacionan con hallazgos clínicos

29 BIOMETRIA HEMATICA CELULAS DE LINEA ROJA Hemoglobina: AnemiaPérdida crónica de sangre Deficiencias vitamínicas Efecto toxico de alcohol sobre médula ósea Volumen corpuscular medio Tiende a encontrarse elevado en ausencia de pérdida crónica de sangre

30 BIOMETRIA HEMATICA PLAQUETAS Cuenta plaquetaria DisminuidaSecuestro de plaquetas en bazo por esplenomegalia con hipertensión portal Efecto toxico de alcohol sobre medula ósea Disminución del factor estimulante de los megacariocitos

31 DESHIDROGENASA LACTICAEnzima con pobre especificidad Abundante en Células sanguíneas Hígado Intestino

32 CASO CLINICO #1 Masculino de 24 años hospitalizado con fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho, náusea, vómito y leucocitosis Diagnóstico: apendicitis aguda El estudiante de Medicina Interna I nota ictericia escleral. El residente de Cirugía General solicita pruebas de función hepática para descartar “hepatitis”

33 CASO CLINICO #1 PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA TGO 39 UI / LTGP UI / L Bilirrubina Total 3.4 mg / dl Fosfatasa Alcalina 56 UI / L Albúmina mg / dl El residente de Cirugía General solicita una ínter consulta a Gastroenterología con la preocupación de operar a un paciente con “hepatitis” El estudiante de Medicina Interna I sugiere un sencillo estudio de laboratorio para hacer el diagnostico

34 CASO CLINICO #1 PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA TGO 39 UI / LTGP UI / L Bilirrubina Total 3.4 mg / dl Fosfatasa Alcalina 56 UI / L Albúmina mg / dl Estudio adicional: fraccionar bilirrubina Bilirrubina Indirecta 2.9 mg / dl Bilirrubina Directa 0.5 mg / dl Diagnostico: Síndrome de Gilbert

35 CASO CLINICO #2 Femenina de 19 años que desarrolla malestar, náusea y vómito acompañados de dolor abdominal vago. Al examen se encuentra ictericia en conjuntivas y piel PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA AST UI / L ALT UI / L Fosfatasa alcalina 139 UI / L Bilirrubina total 7.9 mg / dl Bilirrubina directa 5.0 mg / dl Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl Albúmina 3.6 mg / dl Ecografía de abdomen superior: Normal

36 CASO CLINICO #2 Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito, dolor abdominal vago e ictericia PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA dia 2 AST UI / L 1127 UI / dl ALT UI / L 956 UI / dl Fosfatasa alcalina 139 UI / L 186 UI / dl Bilirrubina total 7.9 mg / dl 8.9 mg / dl Bilirrubina directa 5.0 mg / dl 6.2 mg / dl Bilirrubina indirecta 2.9 mg / dl 2.7 mg / dl Ecografía de abdomen superior: Normal Se solicita serologia para hepatitis por virus A

37 CASO CLINICO #2 Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito, dolor abdominal vago e ictericia PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA día 3 AST UI / dl ALT UI / dl Fosfatasa alcalina 186 UI / dl Bilirrubina total 8.9 mg / dl Bilirrubina directa 6.2 mg / dl Bilirrubina indirecta 2.7 mg / dl Serología para hepatitis por virus A: pendiente Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)

38 CASO CLINICO #2 Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito, dolor abdominal vago e ictericia PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA día 4 AST UI / L ALT UI / L Fosfatasa alcalina UI / L Bilirrubina total mg / dl Bilirrubina directa mg / dl Bilirrubina indirecta mg / dl Serologia para hepatitis por virus A: pendiente Tiempo de protrombina: 14 seg (testigo 11 seg)

39 CASO CLINICO #2 Femenina de 19 años con malestar, nausea, vomito, dolor abdominal vago e ictericia PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA día 5 AST UI / L ALT UI / L Fosfatasa alcalina UI / L Bilirrubina total mg / dl Bilirrubina directa mg / dl Bilirrubina indirecta mg / dl Serologia para hepatitis por virus A: Positiva Anti IgM vs Hep A = Hepatitis A aguda

40 CASO CLINICO #3 Masculino de 76 años de edad con tres meses de dolor epigástrico vago y pérdida de peso de 18 kg. Hace una semana se agrega ictericia Pruebas de función hepática AST 32 UI / L ALT 56 UI / L Bilirrubina total 18.8 mg / dl Bilirrubina directa 13.9 mg / dl Fosfatasa alcalina 878 UI / dl Albúmina 1.9 mg / dl

41 CASO CLINICO #3 Masculino de 76 años con dolor epigástrico, perdida de peso e ictericia Pruebas de función hepática AST 32 UI / L ALT 56 UI / L Bilirrubina total 18.8 mg / dl Bilirrubina directa 13.9 mg / dl Fosfatasa alcalina 878 UI / dl Albúmina 1.9 mg / dl Ecografía de abdomen: dilatación de conductos intrahepaticos, colédoco (>2 cm de diámetro), y conducto pancreático distal

42 CASO CLINICO #3 Masculino de 76 años con dolor epigástrico vago, perdida de peso (18 kg) e ictericia Pruebas de función hepática AST 32 UI / L ALT 56 UI / L Bilirrubina total mg / dl Bilirrubina directa 13.9 mg / dl Fosfatasa alcalina 878 UI / dl Albúmina 1.9 mg / dl Ecografía de abdomen: dilatación de conductos intrahepaticos, colédoco, y pancreático TAC de abdomen: tumoración en cabeza de páncreas con obstrucción del árbol biliar

43 ENDOSONOGRAFÍA CON BIOPSIA POR AGUJA FINA (BAAF)

44 CASO CLINICO #4 Femenina de 42 años, obesa, con historia de cuatro gestaciones que desarrolla dolor súbito en cuadrante superior derecho, acompañados de náusea, vómito y fiebre. Al ingreso, se nota ictericia

45 CASO CLINICO #4 Femenina de 42 años, obesa, con dolor súbito en cuadrante superior derecho, náusea, vómito, fiebre e ictericia Pruebas de función hepática AST UI / L ALT UI / L Bilirrubina total 7.8 mg / dl Bilirrubina directa 5.9 mg / dl Fosfatasa alcalina 488 mg / dl Albúmina 3.5 mg / dl

46 CASO CLINICO #4

47 CASO CLINICO #4 Femenina de 42 años, obesa, con dolor en cuadrante superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia Pruebas de función hepática AST UI / L ALT UI / L Bilirrubina total 7.8 mg / dl Bilirrubina directa 5.9 mg / dl Fosfatasa alcalina 488 mg / dl Albúmina 3.5 mg / dl Ecografía de abdomen superior: múltiples litos en vesícula biliar; colédoco dilatado (1.4 cm de diámetro)

48 CASO CLINICO #4 Femenina de 42 años, obesa, con dolor en cuadrante superior derecho, nausea, vomito, fiebre e ictericia Pruebas de función hepática dia 2 AST UI / L ALT UI / L Bilirrubina total mg / dl Bilirrubina directa mg / dl Fosfatasa alcalina UI / L Albúmina mg / dl Ecografía de abdomen superior: múltiples litos en vesícula biliar; colédoco dilatado (1.4 cm de diámetro)

49 CASO CLINICO #4

50 CASO CLINICO #4

51 CASO CLINICO #5 Paciente masculino de 53 años de edad que desarrolla dolor progresivo en cuadrante superior derecho en los últimos dos meses; ahora dolor mas intenso, con fiebre moderada, náusea y vómito. No ictericia Pruebas de función hepática AST 46 UI / L ALT 48 UI / L Fosfatasa Alcalina 589 UI / L Bilirrubina total 1.1 mg / dl Bilirrubina directa 0.4 mg / dl Albúmina 3.8 mg / dl GGTP UI / dl

52 CASO CLINICO #5

53 CASO CLINICO #6 Masculino de 38 años que al intentar donar sangre es rechazado por anormalidades en sus PFHs. Historia de transfusión sanguínea por accidente automovilístico hace 11 años. Actualmente sin síntomas Pruebas de función hepática AST 79 UI / L ALT 89 UI / L Fosfatasa alcalina 62 UI / L Bilirrubina total 0.9 mg / dl Albúmina 3.8 mg / dl Ecografía de abdomen superior normal Anticuerpo contra Hepatitis C positivo

54 CASO CLINICO #7 Masculino de 43 años de edad, alcohólico crónico, que es hospitalizado por presentar alteración del estado de la conciencia, fiebre, y aparente dolor abdominal. Al examen físico, se observa paciente intoxicado por alcohol, somnoliento, e ictérico. En abdomen se observa hepatoesplenomegalia y ascitis abundante Pruebas de función hepática AST UI / L ALT UI / L Fosfatasa alcalina 135 UI / L Bilirrubina total 8.6 mg / dl Bilirrubina directa 3.1 mg / dl Albúmina 1.5 mg / dl

55 CASO CLINICO #7 Masculino de 43 años, alcohólico, hospitalizado por alteración del estado de la conciencia, fiebre, y dolor abdominal. Examen físico :intoxicado por alcohol, somnoliento, ictérico; hepatoesplenomegalia y ascitis Pruebas de función hepática AST UI / L ALT UI / L Fosfatasa alcalina 135 UI / L Bilirrubina total 8.6 mg / dl Bilirrubina directa 3.1 mg / dl Albúmina 1.5 mg / dl Tiempo protrombina 23 seg (testigo 10 seg) GGTP UI / L

56 CASO CLINICO #6 Ecografía abdominalHepatoesplenomegalia y ascitis abundante Endoscopia superior Várices esofágicas Diagnóstico Cirrosis con hipertensión portal Hepatitis alcohólica