1 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

2 ¿QUE ES LA LEY 100? ES LA REFORMA A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, PENSIONES Y RIESGOS PROFESIONALES

3 SERVICIOS DE SALUD RESTRINGIDOS, LOS SERVICIOS SOLO CUBRIAN AL TRABAJADOR, LA FAMILIA TENIA QUE UTILIZAR SERVICIOS PARTICULARES. LA FALT A DE UNIVERSALIDAD, EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD RESTRINGIDOS, LA INEFICIENCIA Y OTROS FACTORES OBLIGARON A BUSCAR SOLUCIONES.

4 RIESGOS PROFESIONALES SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOSLEY 100 DE 1.993 ESTRUCTURA GENERAL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL RIESGOS PROFESIONALES SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS PENSIONES SALUD

5 MARCO LEGAL LEY 10 DE 1.990 Reorganización del SistemaNacional de Salud CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE COLOMBIA 1991 Artículos 48 y 49 La seguridad social, servicio obligatorio y vigilada por el estado

6 MARCO LEGAL LEY 100 DE 1993 Reforma a la seguridad social en saludReforma laboral

7 PRINCIPIOS CONSTITUCIONALESEFICIENCIA UNIVERSALIDAD SOLIDARIDAD

8 SOLIDARIDAD UPC igual Redistribución FiscalSubsidio de Cajas de Compensación Subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de transito Aporte para la salud del empleado y su familia Aportes al Fondo de Solidaridad y Garantía

9 FUNDAMENTOS EQUIDAD LIBRE ESCOGENCIA OBLIGATORIEDADPROTECCIÓN INTEGRAL AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA PARTICIPACIÓN SOCIAL CONCERTACIÓN CALIDAD

10 ORGANISMOS DE DIRECCIÓN Y CONTROLConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud Regula, implementa y aplica la norma Ministerio de Trabajo y Salud Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud Superintendencia Nacional de Salud

11 ORGANISMOS DE ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACIÓNENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS) DIRECCIONES SECCIONALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)

12 ORGANISMOS DE PRESTACIÓN DE SERVICIOSINSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS) PUBLICAS, MIXTAS O PRIVADAS DE LOS NIVELES I, II, III, IV DE COMPLEJIDAD Y ESPECIALIDAD HOSPITAL

13 TODO HABITANTE DEL TERRITORIO NACIONALEmpleadores, empleados, familias, trabajadores independientes, indígenas, personas sin capacidad de pago.

14 EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD TIENE DOS VIAS DE ACCESOPOR EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO POR EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

15 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Son afiliados al régimen contributivo todas aquellas personas que devenguen salario o tengan una vinculación laboral de cualquier tipo. También todos aquellos trabajadores independientes que reciban mas de dos salarios minimos legales mensuales vigentes Todos aquellos con capacidades de pago.

16 Los trabajadores dependientes o independientes con capacidad de pago podrán escoger en forma libre y espontánea la E.P.S a la cual deseen afiliarse

17 EMPLEADOR Afilia al trabajador Aporta 8.5% E.P.S. TRABAJADORRECAUDA EL 12% ADMINISTRA Y GARANTIZA LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD APORTA 4% DEL SALARIO Escoge E.P.S. Aporta el 12 .5% Escoge y se Afilia Aporta el 4% TRABAJADOR DEPENDIENTE TRABAJADOR INDEPENDIENTE

18 QUE DOCUMENTOS SE NECESITAN?Registro civil de matrimonio o declaración extrajuicio en que conste la convivencia mayor de dos años con anterioridad a la fecha de inscripción. Registro civil de nacimiento de los hijos beneficiarios Certificado de estudios de los hijos mayores de 18 años Certificado de incapacidad física o mental de los hijos inválidos Declaración extrajuicio en que conste la dependencia económica de los beneficiarios

19 CASOS ESPECIALES Los trabajadores independientes deberán presentar además declaración de renta en que conste sus ingresos y la dependencia económica de sus beneficiarios. En caso de afiliación de los padres dependientes económicamente del cotizante afiliado, deberá adjuntarse registro civil de nacimiento en que conste su parentesco y la declaración extrajuicio que demuestre la dependencia.

20 BENEFICIOS Plan de atención básica Plan obligatorio de saludPlanes complementarios Cobertura familiar Riesgos catastróficos y accidentes de transito Atención inicial de urgencias Incapacidades y licencias Atencion medica de ATEP

21 ofrece El Estado a través de EPS y ESEPLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB) Cubre las comunidades en caso de enfermedades endémicas y epidémicas. Cubre a personas en: enfermedades y riesgos con alta influencia de entorno ofrece Actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad Atención primaria

22 Todas las E.P.S. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS) Tienen la obligaciónde garantizar a todo afiliado del Régimen Contributivo Todas las E.P.S. Reconocimiento ... Servicios de Salud Por Incapacidad por Enfermedad General y licencia de Maternidad ( E.G.M.)

23 SERVICIOS OFRECIDOS EN EL POS1er MES ATENCIÓN DE URGENCIAS CONSULTA EXTERNA EXÁMENES DE LABORATORIO RADIOLOGÍA - PATOLOGÍA CIRUGÍA AMBULATORIA URGENCIAS PROGRAMADAS 1er A Ñ O ODONTOLOGÍA CUIDADOS INTENSIVOS 2do A Ñ O CIRUGÍA TRANSPLANTES HOSPITALIZACIÓN ENFERM. RUINOSAS MATERNIDAD MED. ESENCIALES GENÉRICOS

24 BENEFICIARIOS COTIZANTE Cónyuge compañera permanenteHijos entre 18 y 25 años estudiantes de tiempo completo Hijos menores de 18 anos que dependan económicamente del cotizante Hijos con limitaciones físicas o mentales que dependan económicamente del cotizante

25 SI AMBOS CÓNYUGES COTIZANPueden afiliar a los padres que dependan económicamente del cotizante y no tengan ningún tipo de seguridad social SI AMBOS CÓNYUGES COTIZAN Hijos menores de 18 años o hasta 25 anos que sean estudiantes de tiempo completo o con limitación física o mental

26 EXCLUSIONES DEL POS Tratamiento para la infertilidadCirugía y Tratamientos cosmética Tratamiento para la infertilidad Tratamientos no reconocidos por asociaciones científicas Curas de sueño Medias elásticas, zapatos, corsés, etc... Medicamentos no especificados en el manual Medicamentos experimentales Transplante de órganos no aprobados Psicoterapia prolongada y psicoanálisis Periodoncia, ortodoncia, prótesis odontológicas Tratamientos curativos para enfermos terminales

27 URGENCIAS Red Nacional de Urgencias Actos TerroristasDesastres Naturales Accidentes Automovilísticos Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importar capacidad de PAGO Red Nacional de Urgencias El FOSYGA o la EPS respectiva le paga a las IPS que presten los servicios de salud por la atención de urgencias

28 CUOTAS MODERADORAS Son aportes económicos que se hacen en el momento de la atención. Se crearon para: Racionalizar la utilización de los servicios

29 EN LA MEDIDA QUE EXISTA ANTIGÜEDAD DESAPARECENCOPAGOS SON PAGOS ADICIONALES POR LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO CUANDO NO SE HA CUMPLIDO CON EL TIEMPO DE AFILIACIÓN SOLO SE APLICARAN A LOS BENEFICIARIOS EN LA MEDIDA QUE EXISTA ANTIGÜEDAD DESAPARECEN

30 ESTE RÉGIMEN BENEFICIA A AQUELLAS PERSONAS SIN CAPACIDAD DE INGRESORÉGIMEN SUBSIDIADO ESTE RÉGIMEN BENEFICIA A AQUELLAS PERSONAS SIN CAPACIDAD DE INGRESO

31 Y QUIENES SON LOS SUBSIDIADOSAQUELLOS FOCALIZADOS Y DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS A TRAVÉS DEL SISBEN QUE REALIZARAN LAS AUTORIDADES LOCALES

32 VINCULADOS Las personas no identificadas y sin capacidad de pago que no se encuentren aseguradas entran al sistema como vinculados y serán atendidos por las instituciones del estado con cargo al presupuesto de estas. Contribuirán al pago, de acuerdo con su capacidad económica y al estrato socio - económico que los identifique.

33 ASEGURAMIENTO SUBSIDIO A LA DEMANDA SUBSIDIO A LA OFERTAEL ESTADO GARANTIZARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS, OTORGARA UN CARNE Y GARANTIZA UN SEGURO DE SALUD. COMPROMETIENDO UNOS RECURSOS PARA ATENDERLOS COFINANCIACION RECURSOS LEY 60/93, LEY 100/93 SUBSIDIO A LA DEMANDA SUBSIDIO A LA OFERTA

34 Mecanismo de co-gestiónVEEDURÍA COMUNITARIA Mecanismo de co-gestión en salud para tratar entre todos de manejar los recursos la información y financiación del sector.