1 Situación y Problemática actual mundial y en Europa/ España de la TBSocorro Baselga Aymerich Claudia González Toral Rebeca Juárez Martín-Forero Fernando Martín Pavón Cristina Velázquez López

2 Índice Incidencia Control y Estrategia DOTPrograma OMS Stop-TB y END-TB TB fármaco-resistente: MDR-TB y XDR-TB Bibliografía

3 INCIDENCIA MUNDIAL, EUROPEA Y ESPAÑOLA DE LA TUBERCULOSIS

4 Estima de la incidencia de la tuberculosis en 2015Incidencia Mundial Según informes de la OMS en 2015: 10,4 millones de nuevos contagios: 56% hombres 34% mujeres 10% niños 11% de los nuevos casos con VIH. Estima de la incidencia de la tuberculosis en 2015 Fuente: 2015 Turberculosis report (WHO)

5 Incidencia Mundial nuevos casos de la variedad multiresistente (MDR-TB) 45% en India, China y Rusia 9,5% de Extensively drug­resistant TB (XDR­ TB) TB de las 10 principales causas de muerte en 2015: 1,4 millones de muertes por tuberculosis 0,4 millones de muertes en infectados por VIH : reducción del número de muertes en un 22%. Porcentaje de nuevos casos de TB y recaídas en casos documentado de VIH en 2015 Fuente: 2015 Turberculosis report (WHO)

6 Incidencia en Europa 340 .000 casos de TB en Europa en 2014 :3,6% de los casos mundiales 39,3% de reducción 4,9% coinfecciones con VIH Países de la UE y del Área Económica Europea (AEE) : TB en grupos vulnerables de la población Países fuera de la UE y AEE Alta incidencia de la TB Variante multiresistente (MDR) Estima de la incidencia de la tuberculosis por cada individuos en Europa en 2014 Fuente: SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe

7 Incidencia en Europa Un cuarto de los nuevos casos de MDR TB en 2014: 18,0% extensively drug -resistant (XDR TB) reducción del 28,4 % Prevalencia superior a la de en 13 países Alta incidencia en los países de Europa del este 10-20% de los nuevos casos Tasa de mortalidad en 2014: entre individuos que no sufrían VIH 3.200 en individuos con VIH reducción del 19,6% Disparidad entre subrregiones: 10 veces menor en países de la UE y AEE Tasa de notificación de casos de MDR TB por cada personas en Europa en 2014 Fuente: SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe.

8 Tasa de incidencia de TB por grupos de edad y sexo en 2014Incidencia en España España en 2014 : 5.018 casos de tuberculosis casos en hombres (60%) Tasa de incidencia: 10,80 casos/ habitantes Tasa hombres 13,25 casos/ habitantes Tasa mujeres de 8,40 casos/ habitantes Tasa niños 4,24 casos / habitantes Reducción del 10% respecto a 2013 Factores de riesgo: Drogas Alcohol Tasa de incidencia de TB por grupos de edad y sexo en 2014 Fuente: Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España. Año 2014.

9 Incidencia en España Casos de individuos no nacidos en España:Diferencias entre CCAA Cataluña y Madrid 46% de los casos Asturias 3% de los pacientes Desciende su tasa de incidencia Tuberculosis y VIH: 5% del los casos 3,3 veces más hombres que mujeres Evolución de las tasas de TB en niños (<15 años) y adultos en España en Fuente: Informe epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España. Año 2014.

10 Resultados Stop TB Resultados asociados a las metas de STOP TB:Reducción de la prevalencia a la mitad de la de 1990 Logrado en América, Asia sudoriental y el Pacífico Occidental Logrado en 9 países con alta carga (Brasil, Camboya, China, Etiopía, Filipinas, India, Myanmar, Uganda y Viet Nam.) Resultado mundial: 42% de la prevalencia de 1990 Reducción de la tasa de moralidad a la mitad de la de 1990: Logrado en América, el Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental 11 países con alta carga (Brasil, Camboya, China, Etiopía, Filipinas, India, Myanmar, Pakistán, Uganda, Viet Nam y Zimbabwe)

11 CONTROL Y ESTRATEGIA DOT DE LA TUBERCULOSIS

12 Control de la TuberculosisObjetivos de Desarrollo Sostenible (ODS ) End TB strategy Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) STOP TB ( ) Directly Observed Treatment Strategy (DOTS) detección y el tratamiento efectivo Emergencia Global (OMS,1993) Control de MDR-TB: Curar en la primera infección. Acceso al diagnóstico. Control en las zonas de tratamiento. Uso apropiado de medicamentos. Control de XDR-TB: Someter a DTS a los pacientes con MDR-TB. Mayor cobertura de DTS. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, todos los pacientes con TB-MDR deben someterse a DST a las fluoroquinolonas ya los agentes inyectables de segunda línea para determinar si tienen TB-XDR. La baja cobertura del DST en muchos países sigue siendo una de las principales limitaciones que limitan la detección de TB-MDR y TB-XDR entre las personas diagnosticadas con TB. Se necesita urgentemente una mayor cobertura del DST de diagnóstico para mejorar la detección de la TB-MDR y la XDR-TB. Esto requiere un fortalecimiento acelerado de la capacidad de los laboratorios y la adopción de nuevos diagnósticos rápidos (véase el capítulo 6), así como un mejoramiento de los informes de los centros de diagnóstico.

13 DOTS La estrategia DOTS se combina con cinco elementos.Compromiso político para el control eficaz de TB . Detección de casos por microscopía de frotis de esputo entre las personas sintomáticas. Régimen estandarizado de tratamiento de 6–8 meses con quimioterapia de corta duración con medicamentos de primera línea, administrados en condiciones adecuadas de manejo de casos, incluida la observación directa. Suministro ininterrumpido de todos los medicamentos esenciales contra la TB. Registro y sistema de notificación estandarizado que permita la evaluación de los resultados del tratamiento y del programa.

14 DOTS DOTS-R DOTS-PLUS DOT: Tratamiento directamente observado (DOT) método de administración de medicamentos en el cual un profesional de salud observa a medida que una persona toma cada dosis de medicamento. El tratamiento directamente observado (DOT) se usa para asegurar que la persona reciba y tome todos los medicamentos de la forma en que se han recetado y vigilar la respuesta al tratamiento. El DOT se usa ampliamente para tratar la tuberculosis (TB). DOT-R: Variación de dicho tratamiento, que incluye un mayor seguimiento a los convivientes residenciales de los pacientes. DOT-PLUS: Para la MDR-TB es una iniciativa en desarrollo para el manejo integral de la MDR-TB, que se basa en los cinco elementos de la estrategia DOTS. Así DOTS-PLUS tiene en cuenta temas específicos, como el uso de los medicamentos antituberculosos de segunda línea, que necesitan aplicarse en las áreas donde hay niveles significativos de MDR-TB. La meta de DOTS-PLUS es prevenir el desarrollo y la posterior propagación de la MDR-TB. DOTS-PLUS no está concebida como una opción universal y no se requiere en todos los entornos. DOTS-PLUS debe ejecutarse en áreas selectas para combatir una epidemia emergente. El principio fundamental es que la ejecución adecuada de DOTS prevendrá la aparición de la farmacorresistencia y debe ser el primer paso al combatir la MDR-TB. No es posible llevar a cabo un proyecto DOTS-PLUS sin tener desarrollado un programa de control de TB eficaz basado en DOTS.

15 PROGRAMA OMS STOP-TB END-TB

16 Estrategia Alto a la TuberculosisLA DECLARACIÓN DE LA TUBERCULOSIS COMO EMERGENCIA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL, HECHA POR LA OMS EN 1993, TERMINÓ CON UN LARGO PERIODO DE DESATENCIÓN MUNDIAL A ESTA ENFERMEDAD. UNIDO A LA POSTERIOR PRESENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA DOTS; LA INCLUSIÓN DE INDICADORES RELACIONADOS CON LA TUBERCULOSIS EN LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO; LA ELABORACIÓN Y APLICACIÓN DE LA ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS, QUE FORMA LA BASE DEL PLAN MUNDIAL PARA DETENER LA TUBERCULOSIS , Y LA ADOPCIÓN POR LA 62.A ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD DE LA RESOLUCIÓN WHA62.15 SOBRE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Y LA TUBERCULOSIS ULTRARRESISTENTE, HA CONTRIBUIDO A ACELERAR LA EXPANSIÓN MUNDIAL DE LA ATENCIÓN A LA TUBERCULOSIS Y DE SU CONTROL

17 SE FIJAN HITOS PROVISIONALES PARA 2020, 2025 Y 2030.Publicación de la OMS SE FIJAN HITOS PROVISIONALES PARA 2020, 2025 Y 2030.

18 UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSISEstrategia Alto a la Tuberculosis UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSIS VISIÓN Reducir sustancialmente la carga mundial de tuberculosis para 2015, en consonancia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis. FINALIDAD

19 Estrategia Alto a la TuberculosisOBJETIVOS: Alcanzar el acceso universal a la atención de alta calidad para todos los pacientes con tuberculosis. Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la tuberculosis. Proteger a las poblaciones vulnerables de la tuberculosis, la coinfección TB/VIH y la tuberculosis multirresistente. Apoyar el desarrollo de nuevas herramientas y facilitar su uso efectivo y oportuno. Proteger y promover los derechos humanos en la prevención, atención y control de la tuberculosis.

20 Estrategia Alto a la TuberculosisHITOS PARA 2025 ODM 6, Meta 8: Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015; Metas asociadas con los ODM y refrendadas por la alianza Alto a la Tuberculosis: : reducir la prevalencia y la mortalidad por tuberculosis en un 50% respecto a : eliminar la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes). ODM. OBJETIVO DESARROLLO DEL MILENIO

21 DOTS. Mejora y expansiónEl DOTS sigue siendo el núcleo de la estrategia Alto a la TB. Para resolver los problemas conocidos y los nuevos obstáculos que se han ido encontrando es necesario reforzar los cinco componentes básicos del enfoque DOTS. Fuente:

22 Objetivos cumplidos Alto a la TuberculosisLa meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que preveía detener y empezar a reducir la epidemia de tuberculosis para 2015 se ha cumplido a nivel mundial. La incidencia de esta enfermedad, que desde 2000 ha disminuido por término medio en un 1,5% anual, se sitúa ahora un 18% por debajo del nivel correspondiente a ese año. La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 47% entre y 2015. Se calcula que entre 2000 y 2014 se salvaron 43 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.

23 Fin a la Tuberculosis Esta estrategia tiene como objetivo poner fin a la epidemia de tuberculosis que afecta al mundo en la actualidad. Hitos para 2025 Reducción de la mortalidad por tuberculosis en un 75% . Reducción de la tasa de incidencia de la tuberculosis en un 50%. Que no haya familias que tengan que hacer frente a gastos catastróficos debidos a la tuberculosis. Metas 2035 Reducción de la mortalidad por tuberculosis en un 95% . Reducción de la tasa de incidencia de la tuberculosis en un 90%. Que no haya familias que tengan que hacer frente a gastos catastróficos debidos a la tuberculosis Esta estrategia fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2014

24 Fin a la Tuberculosis Método para lograrloATENCIÓN Y PREVENCIÓN CENTRADAS EN EL PACIENTE Diagnóstico precoz de la tuberculosis. Tratamiento y apoyo a todos los pacientes. Actividades de colaboración en relación con la tuberculosis y el VIH. Profilaxis para las personas con alto riesgo y vacunación contra la tuberculosis. POLÍTICAS Y SISTEMAS DE APOYO Compromiso político. Participación de las comunidades, organizaciones y profesionales. Cobertura sanitaria universal y notificación de los casos, la calidad y el uso racional de los medicamentos, y el control de la infección . Protección social y actuación sobre otros determinantes. INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN Descubrimiento, desarrollo y aplicación rápida de nuevos instrumentos, intervenciones y estrategias. Investigación para optimizar la aplicación y el impacto, y fomentar las innovaciones.

25 Fin a la Tuberculosis Desafíos para lograr el objetivo:Persistencia de la carga: Países pobres más afectados. Principal causa de muerte infecciosa en mujeres. Estancación de las notificaciones de casos. Retraso de la notificaciones y no registro de casos asintomáticos. Multirresistencia. Crecimiento de casos de tuberculosis resistente. Tuberculosis asociada al VIH. La epidemia de VIH incrementa la epidemia de tuberculosis y aumenta la tasa de muertes. Enfermedades no transmisibles y comorbilidad de la tuberculosis. Factores de riesgo que dificultan el control de la enfermedad. Imagen obtenida de:http://www.saludcauca.gov.co/263-en-el-cauca-unidos-para-poner-fin-a-la-tuberculosis

26 Fin a la Tuberculosis Sistemas de salud débiles. Limitado acceso a atención sanitaria de calidad. Reducción lenta de la incidencia. Reducción muy lenta de la incidencia, es insuficiente para lograr alcanzar el objetivo en el plazo marcado. Déficit de financiación. Aumento de financiación en países endémicos, pero insuficiente financiación de las actividades mundiales contra la tuberculosis. Determinantes subyacentes. El impacto futuro de la tuberculosis dependerá de las decisiones políticas mundiales y nacionales- Aceleración prevista de la reducción de las tasas mundiales de incidencia de la tuberculosis hasta los niveles fijados como meta. Figura 2 de “Estrategia mundial y metas para la prevención, atención y el control de la tuberculosis después de 2015”

27 TB FÁRMACO-RESISTENTE:MDR - TB

28 ¿Qué es? La tuberculosis multirresistente o MDR-TB, también causada por M. tuberculosis, es resistente a al menos dos de los fármacos más poderosos para el tratamiento de la enfermedad: la isoniazida (INH) y la rifampicina (RIF). Fuente:

29 Causas Los primeros casos de MDR-TB fueron documentados en EEUU en 1992 en relación con una pandemia de VIH. MUTACIÓN (resistencia) Interrupción del tratamiento Tratamiento inadecuado Medicamentos no disponibles Medicamentos de mala calidad

30 Propagación y prevenciónLa MDR-TB se transmite igual que la TB normal, mediante tos, esturnudos, habla, etc… Tomar todos los medicamentos hasta completar el tratamiento. Diagnostico rápido por parte de los médicos. Evitar exposición con personas enfermas. Fuente:

31 Tratamiento Generalmente se requiere de 18 a 24 meses de tratamiento.5 ó 6 fármacos: Fármacos de primera línea susceptibles. Fluoroquinolona (agente inyectable). Fármacos de segunda línea según sea necesario. Bedaquilina (aprobado el 28 de diciembre de 2012 por la FDA). Inhibe la adenosina 5'-trifosfato (ATP) sintasa. Actividad bactericida y esterilizante. No hay resistencia cruzada con otros antibióticos. Fuente:

32 Incidencia Mundial 2011: 630.000 casos estimados.3,7% casos nuevos. 20% casos previamente tratados. India y China aportan el mayor numero de casos. Rusia tiene la tasa más alta por habitantes.

33 Incidencia Europea 2013: 75.000 casos estimados.16,9% casos nuevos. 48,0% casos previamente tratados. Muy prevalente en los 3 países bálticos (Estonia, Letonia y Lituania). La tasa de casos se ha mantenido estable durante los últimos 5 años: 0,3 por habitantes. Fuente: SURVEILLANCE REPORT: Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe

34 Incidencia Española Nuestro país tiene una incidencia estimada de 25 casos de tuberculosis por habitantes cada año, de las más elevadas de la Europa Occidental, triplicando, por ejemplo, las de Francia o Italia. En 2006, según la OMS, la MDR-TB sólo suponía el 0.1% de los nuevos casos y el 4.3% de los casos previamente tratados. En 2014, se registraron 35 casos de MDR-TB de los cuales 26 eran casos totalmente nuevos y 9 personas tratadas con anterioridad.

35 Coste El costo promedio del tratamiento de una persona con enfermedad de tuberculosis aumenta a medida que aumenta la resistencia a los medicamentos. En EEUU en 2014: 17.000$ por persona y año Fuente:

36 TB FÁRMACO-RESISTENTE:XDR - TB

37 2012 2015

38 Historia del descubrimientoOctubre ª Ed. de “World Conference on Lung Health” 1ª vez que aparece el término XDR – TB. Febrero 2006 Conferencia de Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI) Se comunica el brote de XDR en KwalaZulu – Natal. Marzo 2006 Definición de XDR – TB por la OMS y la ECDC. Octubre ª Reunión en Ginebra sobre la Global XDR – TB Task Force organizada por la OMS Revisión de la definición de la XDR – TB.

39 ¿Cómo aparece la resistencia?¿Qué es? ¿Cómo aparece la resistencia? Se trata de una variedad de MDR – TB resistente a los fármacos isoniazida (INH), ripfampicina (RIF) y además a fluoroquinolona y a cualquiera de los tres fármacos inyectables de segunda línea amikacina, kanamicina y capreomicina. Uso indebido de los AB al tratar a pacientes afectados con tuberculosis (médico, dosis, duración, suministro no disponible, mala calidad). Programas de lucha antituberculosa deficiente. ¿Cómo se propaga? De la misma manera que la TB mediante exhalaciones intensas (tos, estornudo, grito…).

40 RESULTADOS DEL TRATAMIENTOCuidados intensivos y especializados (*Perú). Tratamiento según la OMS. Cobertura de las pruebas de susceptibilidad de los fármacos: Los pacientes con MDR – TB deben someterse a las pruebas DTS. Notificación de los casos MDR – TB y XDR – TB. Inscripción de los casos notificados de RR-TB y MDR-TB (49 países en 2014 – pacientes nuevos). Aceleración de la detección e inscripción de personas con XDR – TB. En 2012, 2685 pacientes (de 41 países) se inscribieron al tratamiento. 26% completaron con éxito 30% murieron 19% fracasó el tratamiento. 25% se perdió el seguimiento.

41 Fuente: “Global Tuberculosis Report 2015” , WHO, Geneva, 2015.Incidencia mundial En 2015 se certificaron que 105 países presentaron al menos 1 caso de XDR –TB y 14 más de 10 casos. El 9,7% de la población con supuesta MDR –TB estaba infectada por XDR – TB. Fuente: “Global Tuberculosis Report 2015” , WHO, Geneva, 2015.

42 Incidencia europea Incidencia españolaEn 2013 se informaron 39 países con RD – TB y 4176 casos. Entre ellos, 532 procedían de la variante XDR – TB (12,7%), significativamente superior a 2012 con el 9,1% de infectados. Del 62,9% de los casos de MDR – TB, el 17,8% tuvieron prevalencia de XDR – TB. Lituania24,7% Letonia 21,7% Georgia19,2% Al menos 30 casos!!!! Incidencia española En junio de 2015 de recogieron un total de 1492 muertes de las cuales 110 procedían de pacientes previamente tratados. 35 de esos 110 (2%) fueron tratados y 2 de ellos presentaron la variante XDR – TB (5,7%).

43 Coste El tratamiento de esta enfermedad es muy costoso tanto en tiempo, en efectos secundarios como monetarios En EEUU en 2014: $ por persona y año Fuente:

44 XDR – TB en TUGELA FERRY En 2005: identificación de casos de XDR – TB en el Hospital Church of Scotland en Tugela Ferry (SA). De los 221 pacientes con RD –TB, 53 presentaban XDR – TB y VIH. Sólo 1 sobrevivió y la tasa de supervivencia media era de entre 16 días. LA MITAD DE LOS PACIENTES NO HABÍA SIDO TRATADO PREVIAMENTE CON FÁRMACOS Fuente: “Taking Action against MDR/XDR TB & VIH in Tugela Ferry, South Africa”. TF CARES. New Haven Se cree que existió una trasmisión de las cepas entre los individuos en el mismo hospital, donde había muchos pacientes hospitalizados por VIH.

45 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

46 Tratamiento integral de XDR-TB en PerúSe remitieron 810 pacientes para el tratamiento totalmente gratuito con fármacos, cirugía recesiva, manejo de situaciones adversas y apoyo nutricional y psicosocial. Se escogieron 48 pacientes con XDR-TB y se desarrollaron regímenes específicos de tratamiento con cinco o más fármacos a los que la enfermedad no era resistente incluyendo cicloserina y una flouroquinolona. 29 de estos pacientes (60,4%) completaron su tratamiento con éxito.

47 NÚMERO DE PACIENTES CONFIRMADOS QUE EMPEZARON EL TRATAMIENTO EN 2014318 657 1262 562 Fuente: “Global Tuberculosis Report 2015” , WHO, Geneva, 2015.

48 Bibliografía Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Provisional CDC Guidelines for the Use and Safety Monitoring of Bedaquiline Fumarate (Sirturo) for the Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis. USA CDC-INFO ( ) TTY: (888) Disponible en: [Consulta: ] Centro Nacional de Epidemiología Informe Epidemiológico sobre la situación de la tuberculosis en España, Madrid. Instituto Carlos III; Disponible en: enfermedades/pdf_2015/TB_Informe_2014.pdf [Consulta: ] Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Tuberculosis multirresistente (MDR TB). USA. Departamento de Salud y Servicios Huanos. 800-CDC-INFO ( ) TTY: (888) Disponible en: [Consulta: ] ECDC, (2016). Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe. [online] Stockholm. Disponible en: pdf [Consulta: ]. DOI / La resolución WHA67.1 de la 67ª. Asamblea Mundial de la Salud “Estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después de 2015” WHA67/2014/REC/1 (19-24 de mayo de 2014). Disponible en: sp.pdf [Consulta: ] Lawn, S.D. & Zumala, A.L. (2011). Tuberculosis. Lancet, 378: Menéndez, R. & Cremades M. J Tuberculosis multirresistente en España: ¿amenaza o realidad?. Archivos de bronconeumología, 34: 229 – 231.

49 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, (2010)Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, (2010). Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Madrid: Ministerio de Ciencia e Innovación. Disponible en: [Consulta: ] Mitnick, C. et al Comprehensive Treatment of Extensively Drug Resistant Tuberculosis. The New England Journal of Medicine, 359: Navas, E. & Moreno, S Tuberculosis multirresistente y extremadamente resistente. Revista Española de Sanidad Penitenciaria, 12: Nieto E., et al Costo-efectividad de un tratamiento antituberculoso alternativo: seguimiento a convivientes residenciales de los pacientes. Revista Panamericana de Salud Pública, 32(3): 178–84. Organización Mundial de la Salud. Informe de la secretaría de la OMS. Estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después de Ginebra: OMS; EB 134/12. Disponible en: [Consulta: ] Organización Mundial de la Salud, (2015). Informe mundial sobre la tuberculosis Sinopsis. [online] Génova. Disponible en: [Consulta: ]. Taking Action against MDR/XDR TB & VIH in Tugela Ferry, South Africa. [en línea]. TF CARES. New Haven. Disponible en: 9.pdf [Cosulta: ] Vicente, M ¿Un talon de Akiles en el astuto bacilo de Koch?. Madri+d. Disponible en: [Consulta: ] Wordl Health Organization, (2015). Global Tuberculosis Report [online] Génova. Disponible en: [Consulta: ]