1 @sminue PRESCRIPCION CONSERVADORA “Usar el tiempo como un test diagnóstico y terapéutico siempre que sea posible” Sergio Minué EASP

2 @sminue

3 No hay mucho médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en lugar de buscar la verdad sobre la persona, lo que podría sugerirles varias. Se dice que con el tiempo los ordenadores terminarán diagnosticando mejor que los médicos. Pero los datos que se introduzcan en el ordenador tendrán que ser el resultado de un reconocimiento íntimo e individual del paciente Un hombre afortunado John Berger

4 @sminue ¿Has tenido hoy algún síntoma?

5 @sminue Un adulto experimenta algún síntoma cada 4 días Dunnell K, Carwright A. Medicine takers, prescribers, and hoarders. 1972

6 @sminue Solo 1 de cada 37 de esos síntomas generan una consulta Morrell D, Wale C. Symtoms perceived and recorded bybpatients. JRCGP 1976;26:398-403

7 @sminue ¿Por qué vamos al médico?

8 @sminue Síntomas percibidos Ansiedad Naturaleza de los síntomas Personalidad, ansiedad,vivienda, entorno Educación Apoyo familiar y comuniitario Intentos de resolver La ansiedad Creencias sobre salud Expectativas del médico Accesibilidad Decisión de consultar CONSULTA

9 @sminue expectativas “La Sra D, una mujer muy ansiosa de 40 años, se acercó tímidamente al médico y le preguntó si podría hablar con su hijo adolescente sobre la pubertad. El doctor, sin demasiado entusiasmo, accedió a su petición. Tres meses después, la Sra D volvió a visitar al médico, de nuevo profundamente nerviosa. Le explicó que, puesto que había tan comprensivo con su hijo, se había ganado su confianza. Lo que sucedía ahora era que su marido era impotente, algo que no se atrevía a confesar a nadie, pero que estaba generando un considerable problema conyugal” Morrell D. The art of general practice.1991

10 @sminue En atención primaria el primer objetivo no es el diagnóstico (diagnosis),sino resolver el problema ( problem solving)

11 @sminue Resolviendo problemas en medicina general 1.- ¿Hay alguna patología física, mental o social grave que ha generado esta consulta? 2.- ¿por qué presenta este problema este paciente en este preciso momento? 3.- ¿Cuál es la importancia o significación que tiene para este paciente concreto? 4.- ¿Hay otros factores relevantes a tener en cuenta para abordar el problema? Morrell D. The art of general practice.1991

12 @sminue En más del 50% de las ocasiones no es posible establecer un diagnóstico preciso de problemas atendidos en medicina general Y eso no depende de la competencia del médico Morrell D. The art of general practice.1991

13 @sminue Eso coloca al médico en un dilema ante el paciente ¿Reconocer su ignorancia diagnóstica o hacer un diagnóstico puramente “ especulativo”? Morrell D. The art of general practice.1991

14 @sminue La mayor parte de los síntomas son manifestaciones de procesos comunes, autolimitados, y que no amenazan la vida (Estudio de 5325 síntomas en 3500 paciente) Morrell D, Wale C. Symtoms perceived and recorded bybpatients. JRCGP 1976;26:398-403

15 @sminue El diagnóstico diferencial reflejado en libros de texto hospitalarios rara vez serían aplicables a los problemas atendidos en medicina general

16 @sminue El tiempo como recurso diagnóstico Las primeras manifestaciones de cualquier enfermedad suelen ser muy inespecíficas. Como con la fruta, la revelación de los síntomas y signos patognomónicos, requiere a menudo un proceso de maduración. Como con la maduración, el tiempo en este proceso es imprescindible

17 @sminue Aunque no se repare en un signo precoz… suele haber siempre una segunda oportunidad

18 @sminue Bindman et al. BMJ 2007 Diagnostic scope and exposure to Primary care Physicians. AustraliaNueva Zelanda USA % Médicos AP564236 %Gatekeeper100 15 Frecuentación5.23.71.8 Duración media visita 14.91516.5 Tiempo/año83.455.529.7

19 @sminue Esperar y ver “ To see and wait”

20 @sminue Tres ejemplos

21 @sminue 1. A la búsqueda del tumor perdido

22 @sminue Welch 2011

23 @sminue Welch, Schwartz,Woloshin 2011 Prostate Cancer 1975-2005

24 @sminue 20 años de trabajo 250.000 hombres investigados

25 @sminue Prevención del cáncer de próstata BENEFICIOSRIESGOS Por cada hombre que evita un cáncer de próstata 50 “sobrediagnosticadas” y tratado inncesariamente Welch 2011

26 @sminue Riesgos no menores CIRUGIA. –50% disfunción sexual. –33% problemas urinarios –2 de mil muerte Pototsky et al JNCI 2000;

27 @sminue 2. Los riesgos de las pruebas innecesarias

28 @sminue Trends in the number of various scans used in the Medicare population in the United States, 1991–2006. Welch H G, Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010;102:605-613 Published by Oxford University Press 2010.

29 @sminue el riesgo de recibir dos o tres exploraciones es similar al de haber estado sometido a la exposición de la bomba en las afueras de Hiroshima

30 @sminue El riesgo del incidentaloma 1000 incidentaloma /10.000 casos 1-2 cáncer progresan a cáncer 998 sobrediagnósticos Welch et al 2011

31 @sminue 3. Los riesgos de acudir al especialista

32 @sminue LA IMPORTANCIA DEL GATEKEEPER Situación inicial Necesidad de tratamiento por el especialista Sinototal Derivación Derivación si9090180 no10810820 1009001000 Probabilidad preprueba 10% Sensibilidad 90% Especificidad 90% Ratio de probabilidad 9 VALOR PREDICTIVO POSITIVO 50% Knottnerus, Fam Pract 1991;8:305-7

33 @sminue LOS RIESGOS DEL ACCESO AL ESPECIALISTA Presión para aumentar Sensibilidad Necesidad de tratamiento por especialista. Sinototal Derivación Derivación si95495590 inmediata inmediatano5405410 1009001000 Probabilidad preprueba 10% Sensibilidad 95% Especificidad 45% Ratio de probabilidad 1,7 VALOR PREDICITIVO POSITIVO 16 % Knottnerus, Fam Pract 1991;8:305-7

34 @sminue Coda El riesgo de confiar en que casi siempre los problemas son menores

35 @sminue

36 La necesidad de buscar el Cisne Negro Aunque un dolor lumbar casi siempre es autolimitado En ocasiones puede ser síntoma de una enfermedad grave

37 @sminue Muchas gracias [email protected] @sminue http://gerentedemediado.blogspot.com/