1 Sociedad Argentina de Cardiología“Consenso de Aspectos Psicosociales en Cardiopatía Isquémica” Dr. Carlos Marcelo Nijensohn Dra. Mirta Noemí Cameán Lic. Clara Vicchi

2 Muchas palabras inglesas que describen estados emocionales intensos, como heartbreak (congoja), heartache (angustia), heavyhearted (pesadumbre), sugieren un vínculo entre síntomas cardiovasculares (Heart) y estados emocionales adversos. Los lingüistas señalan que términos como angina, anger, anxiety, anguish derivan de una raíz griega común que significa apretar o sofocar. Wayne Katón y col. ¹ ¹ Kaplan H, Sadock B. Tratado de Psiquiatría. Editorial Intermédica 1995; Sexta edición. Vol. 3: 1413.

3 Los factores psicológicos y sociales tienen influencia tanto en la prevención como en el desarrollo, eclosión y el subsiguiente período de rehabilitación de la cardiopatía isquémica.

4 Los seres humanos se comunican no solo a través de la palabra, sino también a través de actos, gestos y emociones. De no percibirlos se pierde la oportunidad de oír, escuchar, ver, percibir, datos que transmite el paciente o su entorno familiar.

5 Para que se pueda apreciar la existencia de fenómenos psicosociales se necesitan conocimiento y disponibilidad para captarlos ¹ ² ¹ Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos ² Balint M. La capacitación Psicológica del Médico. Gedisa 1984.

6 Salud: Estado de bienestar físico, psíquico y social. “Organización Mundial de la Salud” (OMS)

7 “La pluralidad fenoménica tiene su unidad en el fenómeno de la conducta misma, en el funcionamiento altamente perfeccionado del sistema nervioso central y en el ser humano considerado siempre como persona en cada una de sus manifestaciones vinculadas en su condición humana al medio social” ¹. ¹ Bleger J. Psicología de la conducta. Paidós 1998:

8 Areas de la conducta 1 2 3 área de la mente área del cuerpo área de la mente área del cuerpo área del mundo externo

9 Coexistencia y preponderanciade las áreas

10 Las modificaciones efectivas sobre la conducta individual y/o sobre el ambiente psicosocialPueden potencialmente reducir el riesgo de enfermedad, aliviar la sobrecarga producida por ella y promover la recuperación y rehabilitación ¹ ¹ Lenfant C. Task force on behavioral research in cardiovascular lung, and blood health and disease. Circulation 1998; 98:

11 Factor psicosocial de riesgo en enfermedad coronariaDefinición: El factor de riesgo psicosocial en enfermedad coronaria (FRPS) está dado por rasgos de personalidad de un individuo, experiencias vitales traumáticas y condiciones sostenidas de estrés, que junto a situaciones de aislamiento social o ausencia de soportes afectivos adecuados, llevan a cambios fisiológicos que favorecen la aparición de un evento coronario.

12 Interrelación de los factoresInterrelación de los factores de riesgo coronario Tradicionales Psicosociales

13 Tradicionales Dislipemias Hipertensión Arterial Obesidad DiabetesSedentarismo Tabaquismo

14 Psicosociales Ausencia de soportes afectivos Aislamiento socialAlexitimia Depresión Conflictos en el área laboral Hostilidad

15 Hostilidad Manifestación de soledad y aislamiento, la gente que se siente sola y aislada, manifiesta enojo y rabia crónicos, tendiendo a alejar a los otros, provocando más soledad y aislamiento dentro de un círculo vicioso ¹ Hiperactividad del sistema nervioso simpático.  presión arterial sistólica  Fc  secreción de cortisol  noradrenalina  adrenalina  lipoproteína de baja densidad. Hostilidad ¹ Mills P, Mayou R. Heart and minds. Psychosocial factors in aetiology of coronary heart disease. Heart 1999; 82: 257.

16 Depresión Estado de “agotamiento vital”, “fatiga” y “ausencia de energía” particularmente manifiesto en los períodos que preceden al evento coronario.¹ En estos pacientes suele estar vinculada a situaciones de pérdida importantes para el individuo. ¹ Appel A, Mulder P. Excess fatigue as a precursor of myocardial infaction. Eur Heart J 1990; 9:

17 En el CAPS (Cardiac Arrythmia Pilot Study) la depresión constituyó un factor de riesgo significativo de muerte súbita en los pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

18 Frasure - Smith y col. ¹ ² ³ concluyeron que la depresión o síntomas depresivos asociados a más de 10 extrasístoles ventriculares, en pacientes seguidos durante 18 meses, después del IAM, tenían una mortalidad del 60% a los 6 meses. Mientras que los que presentaban bajo nivel de depresión, con o sin extrasístoles ventriculares tenían una mortalidad menor del 10%. ¹Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995, 91: ² Frasure-Smith N. y col. In hospital symptoms of psychological stress as predictors of long-term outcome after acute myocardial infarction in men. Am J Cardiol 1991; 15: ³ Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6 month survival. JAMA 1993; 270:

19 Barefoot y col. ¹ concluyen que una depresión moderada a severa produce un aumento del 69% en el riesgo de muerte cardiaca en los post IAM. ¹ Barefoot JC, Helms MJ y col. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78: 613–617.

20 La depresión además de la mortalidad se asocia a una baja reinserción laboral según Ladwig y elevado índice de rehospitalización ¹ ² ¹ Ladwig KH y col. Post-infarction depression and incomplete recovery 6 months after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343:20-23. ² Levine JB y col. Psychological predictors of subsequent medical care among patients hospitalized with cardiac disease. J. Cardiopulmonary Rehab. 1996; 16:

21 Ginjoan S y Cardinali D. ¹ describen en los pacientes con depresión un disbalance autonómico con una disminución parasimpática y aumento de la actividad simpática. ¹ Guinjoan S, Cardinali D. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev Arg Card: 1998; 66:

22 Alexitimia Dificultad para manifestar (sin palabras) las emociones e incapacidad para distinguir un afecto de otro ¹. Según M Theisen y col.² muchas veces el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) no es percibido por el paciente. Se comparó un grupo de pacientes con IAM documentado, con otro en el cual se había encontrado en un examen de rutina. Los pacientes con IAM no reconocido mostraron alexitimia o falta de conciencia de sus síntomas y una mayor creencia que factores casuales determinan su salud. ¹ Nemiah JC, Sifneos PE. A study of the specificity of current psychological factors involved in the production of psychomatic disease in pacients, each suffering from two diferent psychomatic deseases. Psychosom Med 1968; 30:553. ² Theisen M y col. Psychosocial factors related to unrecognized acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1995; 75:

23 Un deficiente registro de las percepciones impide que los síntomas del IAM sean percibidos o reconocidos, lo cual acentúa la creencia mencionada y también inhibe seguimientos de los tratamientos. A estas personas, además, les cuesta experimentar satisfacción y placer (Anhedonia).

24 Aislamiento social y ausencia de soportes afectivosSon identificados como factores relacionados a la repetición de eventos coronarios y mortalidad prematura ¹. Se demostró que muchas veces aún estando controlados los factores de riesgo coronarios tradicionales, la asociación de aislamiento social y/o ausencia de soportes afectivos adecuados constituye un factor de riesgo independiente. ¹ Berkman LF, Leo-Summers L, Horwitz RY. Annals Inter Med 1992; 117:

25 Conflictos en el área laboral:En el estudio de H. Bosma y col. y M. Marmot ¹ ² ³, participantes del estudio Whitehall II de la ciudad de Londres con un seguimiento de más de cinco años, se observó la asociación entre dos modalidades alternativas de estrés en el trabajo 1- Disbalance esfuerzo-recompensa 2- El modelo de bajo control (escasa participación en las decisiones) con relación al riesgo de contraer enfermedad coronaria. ¹ Bosma H, Marmot M y col. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II (prospective cohort) study. BMJ 1997; 314: 558. ² Bosma H, Marmot M y col. Two alternative job stress models and the risk of coronary heart disease. Am J Public Health 1998; 88: 68-74 ³ Kaplan GA, Pamuk ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 1996; 312: ³ Mackenbach JP, Kunst AE, y col. Socioeconomic inequalities in morbidity and mortality in Western Europe. Lancet 1997; 349:

26 El disbalance entre los esfuerzos personales (competitividad, sobreadaptación) vinculados al trabajo y la hostilidad en relación con las recompensas: pobres expectativas de promoción y una carrera bloqueada, se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Las tensiones laborales o elevado grado de exigencia, no se vincularon a enfermedad coronaria. En cambio “low control” con relación al trabajo, tuvo incidencia en la aparición de episodios coronarios,

27 Mecanismos psicológicos de riesgo coronarioSobreadaptación Mecanismos psicológicos de riesgo coronario Negación

28 Sobreadaptación Modo de funcionamiento observado en algunos sujetos con tendencia a la aceptación ilimitada de las exigencias que provienen del mundo externo sin resistencia ni reflexión. Estas personas establecen un vínculo adictivo a la realidad externa, al trabajo y a la valoración social a expensas de un alto costo psíquico y corporal ¹ ¹ Liberman D, D'Alvia R, Maladesky A y col. Sobreadaptación, trastornos psicosomáticos y estadíos tempranos del desarrollo. Revista de Psicoanálisis APA 1982: N° 5.

29   Negación Se rechazan las percepciones que resultan intolerables al individuo, postergando o cancelando decisiones.

30 Vulnerabilidad Sucesos Vitales Calidad de Soportes Vida AfectivosEnfermedad Gatillador Zukerfeld R y Zukerfeld Z. Psicoanálisis Tercera tópica y vulnerabilidad somática. Lugar 1999: 47.

31 La persistencia de estos mecanismos predispone a un estado de vulnerabilidad siendo ésta predictora de riesgo coronario. La hiperresponsabilidad, modo de afrontamiento donde se sintetizan sentimientos de culpabilidad, exigencia y necesidad de reconocimiento exagerados, facilita la hiperactividad cardiovascular, siendo éstos indicadores de vulnerabilidad somática ¹ ¹ Cabo Fustaret M. “Prevalencia de un indicador de riesgo de vulnerabilidad somática”. Simposio de Aspectos Psicosociales en Cardiología. XVII Congreso Interamericano de Cardiología 1999.

32 Estrés y AfrontamientoEstrés general ¹ Estrés específico ² ¹ Selye H. Estrés. Acta Médica Publisher Inc ² Cannon WB. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. Appleton-Century-Crofts. New York, 1929.

33 Abrumador (inductor de conductas de sumisión y derrota)Estrés reciente ¹ Desafiante catecolaminas  cortisol  prolactina Abrumador (inductor de conductas de sumisión y derrota) catecolaminas cortisol prolactina ¹ Henry JP, Stephens PM. Stress, health and the social environment: a sociobiologic approach to medicine. Springer Verlag. New York 1977

34 Un modelo de estrés y afrontamiento fue diseñado por Richard Rahe¹ ²Se describe la relevancia de las defensas psicológicas y las alteraciones de la conducta, destacando que el procesamiento del estrés suele ser secuencial y predecible. Un modelo de estrés y afrontamiento fue diseñado por Richard Rahe¹ ² ¹ Rahe RH. y col. Social stress and illness onset. J Psychosom Res 1964; 8: ² Rahe RH. Acute versus chronic post-traumatic stress disorder. Integr. Physiol Behav Sci 1993; 28: 46.

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39 Los síntomas psicológicos son altamente individuales, dependiendo de factores constitucionales, ambientales y culturales, que en conjunto determinan el prisma psicológico donde se refractan los eventos diarios, en forma única e individual. Aquello que resulta ser agobiante para unos, puede ser placentero para otros ¹. ¹ Przybylski J. Factores de riesgo psicológico en cardiología. Rev Arg Card 1992; 9:

40 El estrés mental o emocional provoca cambios en el sistema cardiovascular capaz de inducir eventos patológicos ¹. Que ocurran o no estos eventos dependerán del aparato psíquico, mediador entre el mundo externo y el cuerpo o soma, con reacción del sistema autonómico – endócrino. ¹ Gullette SD y col. Effects of mental stress on miocardial ischemia during daily life. JAMA 1997; 277:

41 El impacto de cualquier estrés dependerá de la sensibilidad o percepción individual.Para el sistema autonómico - endócrino, la realidad percibida es la decisiva.

42 El concepto de estrés es interdisciplinario.No se puede estudiar aisladamente su efecto sobre el sistema cardiovascular, sin tener en cuenta los aspectos psicosociales El individuo no está “aislado" como una célula artificialmente colocada en un medio que le permite "vivir", donde pueden estudiarse sus reacciones eléctricas, bioquímicas y otras individualmente. Ante un estímulo reacciona con toda una cadena de mecanismos: “experiencia y memoria”.

43 Técnicas de EvaluaciónLa Entrevista: Para diagnosticar, evaluar y tratar el trastorno de un paciente, el médico debe aprender a escuchar. Interconsulta: Enfoque interdisciplinario Es la interacción orientada hacia una mejor coomprensión psicosocial del paciente El enfoque interdisciplinario ¹ ² implica un abordaje médico y un abordaje psicosocial ¹ Luchina I y col. La interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario. Nueva Visión 1977. ¹ Chevnik M. “La interconsulta médico psicológica. Entre la medicina y el psicoanálisis, una mediación posible”. Lecturas de lo psicosomático. Lugar. 1991:

44 Factores que intervienen en la entrevistaPersonalidad, orientación y experiencia del médico tratante Personalidad del paciente y su forma de manifestarse Situación clínica en la que es evaluado: Sala de Guardia Unidad Coronaria Sala de Cardiología Consultorio

45 Objetivos de la entrevistaReconocer los determinantes psicosociales Clasificación de síntomas Aquello que no se dice pero que se transmite de diversas formas Lo que el paciente y el médico dicen

46 Estadios de la conducta ante la enfermedad ¹ ² Experiencia del síntoma Algo no anda bién Asunción de la enfermedad Se reconoce enfermo y pide ayuda Contacto con los servicios médicos Rol paciente-dependiente Transfiere el control al médico y sigue el tratamiento Recuperación o rehabilitación: Rol activo en la propia recuperación. ¹ Kaplan H.,Sadock B. Sinopsis de Psiquiatría Clinica. Panamericana séptima edición 1996; I:1-3. ² Petrie KJ. y col. Role of patients view of their illness in predicting return to work and functioning after myocardial infarction: longitudinal study. BMJ 1996; 312:

47 Un sujeto que “se siente enfermo” puede padecer o no una enfermedad orgánica.Puede presentar signos orgánicos objetivos y no tener ningún registro de su padecimiento La conducta en la enfermedad y el rol de enfermo son influenciados por la experiencia previa y por las creencias culturales de la persona sobre la enfermedad.

48 Score de personalidad como predictor de enfermedad coronaria ¹Se evaluaron: Características de la personalidad Riesgo pronóstico para enfermedad coronaria (RP) a partir del perfil de personalidad (obtenido de una encuesta cerrada de 34 preguntas). ¹ Cameán MN. “Score de personalidad como predictor de riesgo para enfermedad coronaria”. Simposio de Aspectos Psicosociales en Cardiología. XVII Congreso Interamericano de Cardiología 1999.

49 Resultados A) Grupo control (sanos): 69% Riesgo Pronóstico Leve25% Riesgo Pronóstico Moderado 6% Riesgo Pronóstico Alto B) Grupo con enfermedad Coronaria: 9% Riesgo Pronóstico Leve 20% Riesgo Pronóstico Moderado 71% Riesgo Pronóstico Alto

50 Rasgos de la personalidad como predictor de riesgo coronario ¹¹ Cameán MN. “Score de personalidad como predictor de riesgo para enfermedad coronaria”. Simposio de Aspectos Psicosociales en Cardiología. XVII Congreso Interamericano de Cardiología 1999.

51 Las mayores dificultades encontradas en los pacientes encuestados fueron- Ausencia de soportes afectivos - Alexitimia - Hostilidad. - Sobre-adaptación.

52 El equipo interdisciplinario deberáIdentificar los niveles significativos de factores de riesgo psicosocial (FRPS). Interrogar por pérdidas y acontecimientos significativos, dentro de los dos últimos años. Utilizar una combinación de entrevista clínica y de instrumentos de medición psicosocial.

53 Enfoque interdisciplinarioLos profesionales de las distintas disciplinas plantean sobre el mismo fenómeno, divergencias y convergencias referidas a prioridades, registro e interpretación de los datos aportados por el paciente tanto fisiológicos como psicosociales. Abordaje Médico Inter- Disciplina Abordaje Psico-Social En la convergencia de estas dos disciplinas se produce el encuentro

54 Prevención, asistencia y rehabilitación forman parte de un mismo proceso que tiene como finalidad producir un “cambio”

55 Interconsulta Es la interacción orientada hacia una mejor comprensión psicosocial del paciente. Participación del equipo interdisciplinario (psiquiatra, psicólogo, asistente social, enfermeros entrenados en Unidad Coronaria). Surge como consecuencia de la percepción del médico tratante de la existencia de otros fenómenos que no son adecuadamente entendidos por él

56 Indicadores diagnósticos de Riesgo PsicosocialDepresión-Ansiedad Sobreadaptación Alexitimia Indicadores diagnósticos de Riesgo Psicosocial Hostilidad Negación Aislamiento social y ausencia de soportes afectivos Conflictos en el área laboral

57 Hostilidad Irritabilidad Actitud rechazante Agresividad, enojoPercepción constante de injusticia

58 Depresión-Ansiedad: Ideas de muerte Temores Trastornos del sueñoTrastornos de la sexualidad Autoreproches Limitada o nula interacción con otros Nerviosismo Agitación Inestabilidad

59 Alexitimia Dificultad para identificar y describir sentimientos y sensaciones Limitada capacidad imaginativa Estereotipias de la conducta

60 Sobreadaptación Marcada necesidad de conformar a los demásPermanente actitud de “cumplimiento” con las obligaciones Alto nivel de exigencia Desatención de las propias necesidades

61 Negación Trivialización de síntomas. Trivialización de la enfermedad

62 Aislamiento social y ausencia de soportes afectivosPacientes que viven solos, recientemente separados y/o con serias problemáticas familiares Sentimiento de soledad Preocupaciones que no comparte con otros Sensación de no ser comprendido Dificultad en pedir afecto cuando lo necesita

63 Conflictos en el área laboralDisbalance esfuerzo-recompensa Bajo control “low job control” (escasa participación en las decisiones)

64 Cuando efectuar la Interconsulta Si se detectan indicadores de riesgo psicosocial Si el paciente no responde a las prescripciones médicas En caso de considerar indicada la utilización de antidepresivos o ansiolíticos por el grado de depresión o ansiedad

65 Objetivos de la entrevista en la Unidad CoronariaCrear empatía Facilitar el vínculo de confianza Aclarar los temores frente a la enfermedad Animar a realizar un cambio en el estilo de vida Regular los niveles de ansiedad Respetar los mecanismos de defensa (negación) del paciente en esta etapa Utilizar ansiolíticos solo a corto plazo

66 Indicadores de estrés post-traumático¹Llanto y ansiedad recurrentes Trastornos del sueño, sueños recurrentes. Evitación de situaciones asociadas al evento traumático Dificultad para concentrarse, irritabilidad ¹ Guidelines for Cardiac Rahabilitation and Secondary Prevention Programs. Third Edition. American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitation. Human Kinetics 1999: 122.

67 Rehabilitación PsicosocialEntrevistas diagnósticas Eventual uso de instrumentos psicométricos Entrevista individual

68 Procedimientos grupalesIndicaciones Terapia individual Entrevistas de pareja y familia Procedimientos grupales Intervenciones psicofarmacológicas

69 Objetivos psicoterapéuticosReconocimiento de la necesidad de recibir ayuda Implicación activa en el trabajo terapéutico Comprensión del significado que adquiere la enfermedad (Pseudobeneficio) Decisión de cambio en el estilo de vida

70 Entrevistas de pareja y/o familiaresEvaluación de la interacción del paciente con la pareja y/o el grupo familiar Significado de la enfermedad para ese sistema Interjuegos de roles y funciones Evaluación de “pseudobeneficios” de la enfermedad

71 Procedimientos grupalesResocialización Confrontación de las propias dificultades y capacidades “Mirarse al espejo” Facilitación de: a) Sentimientos de pertenencia b) Desarrollo de nuevas capacidades c) De sentirse reconocido Especialmente indicados para aquellos pacientes con marcada ausencia de soportes afectivos y aislamiento social

72 Creencias Las ideas de los pacientes acerca de su enfermedad parecen influir en la recuperación y rehabilitación luego del alta del hospital. Causa - Identidad Cura o control Consecuencias Factores Tiempo

73 Creencias sobre la enfermedadRepresentaciones Creencias Identidad (nombre) Causas Tiempo Consecuencias Control/cura Síntomas Atribuciones Percepción de su duración Futuro esperado y efectos sub-siguientes Compromiso del paciente con su tratamiento

74 Actitud pasiva o activaEnfermedad coronaria (Creencias) Identidad (nombre) Signos Síntomas Causa (atribución) Estilo de vida Genético Tiempo Crónico Agudo Consecuencias Impacto psico-social Impacto físico Cura/control Modo de recuperación Actitud pasiva o activa

75 Linden y col. ¹ concluyeron que el agregar tratamiento psicosocial a los protocolos habituales de rehabilitación cardíaca, reducen la morbimortalidad Todo lo que hemos mencionado sobre Factores de Riesgo Psicosocial (F.R.P.S.) debiera ser trasladado a edades tempranas en la formación del ser humano. ¹ Linden y col. Psychological Interventions for patients with coronary artery disease. Arch. Int. Med. 1996; 156:

76 Conclusiones Consideramos que el hombre es un ser social, todo aquello que signifique un mejor nivel educativo, un trabajo que le permita sostenerse adecuadamente, condiciones de vida sanas, sin alcohol, sin obesidad, con tiempo para desarrollar una vida activa, no sedentaria, implica realizar prevención. Para lograr este objetivo, es necesario convocar a diversas disciplinas científicas ya que por la complejidad de los fenómenos no alcanza con una sola perspectiva

77 participación en las decisiones“Aspectos Psicosociales en Cardiopatía Isquémica” -Algoritmo- Esfuerzo Conflictos En el Área Laboral Recompensa Escasa participación en las decisiones Unidad de dolor Unidad Coronaria Estrés Conflictos Personales (Afrontamiento) Inter- personales Intra- personales Aislamiento Social Ausencia de soportes afectivos Física Cardiopatía Isquémica Rehabilitación Psicosocial Psicosocial Negación Farmacológica Sobreadaptación Hostilidad Alexitimia Depresión Ansiedad Seguimiento

78 “Toda afección de la mente acompañada de dolor o placer, esperanza o miedo, produce una agitación cuya influencia se extiende al corazón” William Harvey