1 Somatización: Diagnóstico Precoz y Manejo Preventivo.(*)(*) Presentación realizada en el TALLER ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 25 de abril de 2008 Hotel Santiago Park Plaza Drs. Ramón Florenzano,Kristina Weil, Carlos Cruz, Claudio Fullerton y Julia Acuña) (Facultad de Medicina, Universidades de los Andes y de Chile)
2 Introducción Frecuencia de la somatización en la práctica médica general. Dilemas teóricos: de los conceptos de psicosomático y somatomorfo. Dilemas en la categorización diagnóstica. Dilemas prácticos en el manejo de los trastornos de somatización. Dilemas preventivos: formación del recurso profesional en salud.
3 Consideraciones epistemológicasEl alma y el cuerpo en la tradición filosófica de Occidente. Platón, Aristóteles y Descartes. El “misterioso salto del alma al cuerpo” en Freud. Matte Blanco: la tradición escolástica. Definiciones clásicas de alma y el seudo-dilema psicosomático. SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
4 Definiciones CIE 10: La presentación repetida de síntomas físicos junto a la petición persistente de que sean investigados. DSM IV (APA): Un patrón crónico de conducta de enfermedad, con un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y dificultades sociales secundarias
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6 Clasificación CIE 10 Trastorno de somatización. Quejas somáticas múltiples que afectan varios sistemas. Trastorno de conversión. Dos o más síntomas seudo-neurológicos. Hipocondría. Creencia de tener enfermedad física. Trastorno corporal dismórfico. Creencia falsa o exagerada acerca de aspecto corporal. Trastorno doloroso o psicalgia.
7 Estudios epidemiológicosAparición frecuente en el nivel primario y hospitalario general de trastornos somáticos sin causa orgánica aparente. Datos del estudio colaborativo de la OMS acerca de trastornos emocionales en el nivel primario de atención. Frecuencia de trastornos de somatización: 2.7% en todos los centros y 17.7% en Santiago de Chile. Frecuencia de comorbilidad médico-crónica y psicopatológica.
8 Tipos de trastorno psiquiátrico en el nivelprimario de atención Santiago de Chile Ansiedad 18.7% Somatizacion 17.7% Depresion 29.5% Otros trastornos 11.2% Neurastenia Alcohol 10.5% 12.5% Estudio colaborativo OMS, Ustun y Sartorius, 1995
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14 Florenzano, Weil, Cruz, Acuña y Fullerton, Abril 2001Asociación entre antecedente de trauma infantil y diagnóstico adulto de trastorno de somatización Número de casos Con menos de tres eventos traumáticos Tres o más eventos traumáticos Con trastorno somatización 11( 28.2%) 16 (64%) Sin trastorno de somatización 28 (71.8%) 9 (36%) Significación estadística P< 0.005 Odds Ratio=4.52 (95%= ) Florenzano, Weil, Cruz, Acuña y Fullerton, Abril 2001
15 Trastorno de somatizaciónSíntomas somáticos inexplicables sin correlato en examen físico o laboratorio. Descripción clásica griega de la histeria (histeria de Briquet): multiplicidad de síntomas dolorosos, gastrointestinales, sexuales y seudoneurológicos. Franco predominio femenino, en grupos de NSE bajo y en jóvenes.
16 Etiología del trastorno de somatización.Factores psicosociales: expresión por via somática de emociones o situaciones biográficas. Factores biológicos o familiares: agregación familiar (29%) en gemelos dicigotos. Expresión corporal especial: alexitimia de Sifneos.
17 Diagnóstico diferencialCondiciones no psiquiátricas con sintomas vagos o polisistémicos: esclerosis múltiple, miastenia gravis, lupus sistémico, sida, porfiria aguda intermitente, hiperparatiroidismo, infecciones sistémicas crónicas. Condiciones psiquiátricas: depresiones crónicas, hipocondría, TGA, trastorno conversivo. Frecuencia de co-morbilidad.
18 Presencia de factores psicológicos gatillantes.Trastorno conversivo. Presencia de síntomas seudo-neurológicos: parálisis, ceguera, parestesias. Descripciones de Charcot. Sigmund Freud: rol de la conversión de conflictos psicológicos en síntomas físicos. Presencia de factores psicológicos gatillantes.
19 Síntomas conversivos. Sensoriales. Anestesias o parestesias de extremidades, no metaméricas. Anestesias en guante. Ambliopías. Motores. Movimientos anormales, alteraciones de la marcha (astasia-abasia). Convulsiones seudo-epilépticas. Actitud de belle indiference.
20 Evolución y tratamiento.Co-existencia o desarrollo posterior de cuadros neurológicos. Buen pronóstico del episodio puntual. Buen resultado de intervenciones psicológicas (psicoterapias dinámicas o cognitivo-conductuales). Buen resultado de intervenciones sugestivas.
21 Hipocondría. Preocupación o temor excesivos a tener enfermedad específica. Interpretación inexacta de sensaciones físicas. Umbral bajo para el dolor o malestar físicos. Acceso preferencial al rol de enfermo. Formas especiales de trastornos depresivos o ansiosos. Formas de expresión de agresión o de culpa. Refractariedad a tratamientos habituales.
22 Trastorno corporal dismórfico.Kraepelin: forma de obsesión. Pierre Janet: obsession de honte du corps. Poco frecuente. Consultan a dermatólogos o cirujanos plásticos. Preocupación constante por deformidad inexistente o mínima: nariz, cabello, piel, ojos, forma corporal en general o específica. Relación con anorexia nerviosa.
23 Trastorno doloroso. Persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Relación con conflictos psicosociales. Exacerbación de cuadros dolorosos médicos. Frecuentes como subconjunto de trastorno de somatización. Tratamiento: medicamentoso, biofeedback, psicoterapéutico.
24 Frecuencia de síntomas de somatización en 63 mujeres hospitalizadas, Julio 2000.Tipo de síntoma Porcentaje Cefaleas 29.7% Lumbagos 28.1% Desmayos 22.2% Intolerancia alimentaria 21.8% Artralgias 18.8% Visión borrosa 15.6% Dificultad en la marcha Dolor abdominal 14.1% Precordalgias Disuria
25 Neurastenia Cuadro antiguo: desde la “enfermedad de los escintios” de Hipócrates, hasta “síndrome de fatiga crónica” actual. Otros nombres: surmenage, corazon irritable de Da Costa, astenia neurocirculatoria, polimialgia reumática, encefalomielitis miálgica, etc.
26 Criterios CIE 10 de Neurastenia.Quejas continuas de cansancio molesto y progresivo tras esfuerzos mentales o debilidad física y agotamiento tras esfuerzos mínimos. Sin síntomas depresivos mayores. Dos o mas de: sensación de dolor y molestias musculares, cefaleas tensionales, trastornos del sueño, incapacidad de relajarse, irritabilidad o dispepsia.
27 Manejo de trastorno de somatización.Alto costo de la aproximación habitual de descarte de causas estructurales orgánicas. Bajo rendimiento de los tratamientos psicoterapéuticos habituales. Importancia de la aproximación psico-social amplia: intervención en contexto familiar, laboral, comunitario. Técnicas terapéuticas especializadas: cognitivo-conductuales, dinámicas.
28 Una aproximación integrada: Mayou-SharpePaso 1: Reconocer la realidad de los problemas del paciente. Paso 2: Listado sistemático de los problemas que presenta el paciente. Paso 3: Plan de manejo dirigido a los problemas prioritarios. Uso selectivo de antidepresivos.
29 Reconocimiento de problemas.Alteraciones fisiológicas. Interpretación equivocada de percepciones corporales. Anormalidades del ánimo. Técnicas inadecuadas de enfrentamiento. Estresores psicosociales.
30 Aspectos preventivo-formativosImportancia de la formación de los médicos y psicólogos en el diagnóstico y evaluación de estos trastornos. Proyecto colaborativo en Facultades de Medicina chilenas: foco en técnicas de entrevistas simples (pregrado) y especializadas (post-grado). Importancia de entrenamiento sistemático y continuo de médicos generales y otros profesionales en el nivel primario.
31 Conclusiones Interés teórico y práctico del trastorno de somatización. Unidades médico-psiquiátricas, de internación o ambulatorias. Grupos Balint. Relación con patologías médicas y psiquiátricas crónicas. Relación con trauma temprano y maltrato infanto-juvenil. Triada trauma-somatización-trastorno de personalidad. Necesidad de trabajo de equipo en el diseño de intervenciones preventivas y terapéuticas.