1 Standardy postępowania z pacjentem HIV+
2 Powody testowania w kierunku HIVPodejrzenie pacjenta – zachowania grożące zakażeniem HIV w wywiadzie Podejrzenie lekarza – objawy sugerujące obniżoną odporność
3 Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia HIVUstalenie drogi zakażenia - dożylne stosowanie substancji odurzających < współzakażenia HBV, HCV < uzależnienie - kontakty seksualne < powiadomienie partnerów < wykonanie testu anty HIV u ew. dzieci Droga nabycia wirusa HIV nie ma wpływu na przebieg zakażenia
4 Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia2. Badanie fizykalne pacjenta węzły chłonne, j.ustna (zęby, grzybica), wątroba, śledziona 3. Ustalenie etapu zakażenia objawy kliniczne CD4 4. Wiremia HIV, ew. ocena oporności wirusa (genotypowanie)
5 Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia5. Wykrywanie współzakażeń HBV (HBsAg, anty HBc) - ew. szczepienie HCV (anty HCV, HCV RNA) HAV (anty HAV) - ew. szczepienie CMV toksoplazma EBV panel badań laboratoryjnych (morf, ALT, AST…) próba tuberkulinowa
6 Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia
7 Postępowanie po stwierdzeniu zakażenia
8 Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+Leki ARV odmieniły los pacjentów HIV+. Ich czas przeżycia zależy teraz od uwarunkowań genetycznych i chorób współistniejących. Problemy obecne: uzależnienie od narkotyków adherencja współzakażenia (HBV, HCV) oporność wirusa HIV długofalowa toksyczność terapii ARW
9 Nowo rozpoznane zachorowania na AIDS w latach 1987-2003 w poszczególnych regionach Europy20 40 60 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Rok Przypadki na 1 mln mieszkańców Wschodnia Zachodnia Centralna Update at 31 December 2003 Update at 31 December 2003 EuroHIV EuroHIV
10 Późne rozpoznanie (PR) zakażenia HIVDefinicje: AIDS CD4 <350 kom/mm3 14.0% 34.0% 31.0% 8.9% PR-HIV(%) 30.0% 15.0% 16.0% 26.7% 20.0% 38.0% 14.1% Adler et al., AIDS Care 2008, 21:284–93.
11 Izolowanie pacjentów HIV+ w oddziale szpitalnymNie ma takiej potrzeby Wyjątki: - ze względu na samego zakażonego przy bardzo niskiej odporności - ochrona przed nadkażeniem - pacjent prątkujący
12 Odpowiedzialność pacjenta za zakażenie HIV innej osobyPacjent nie jest odpowiedzialny za zakażenie innego pacjenta przebywającego w oddziale – niezależnie od tego, czy poinformował personel o swoim statusie serologicznym, czy nie. Odpowiedzialność spoczywa na pracownikach oddziału. Pacjent jest odpowiedzialny za zakażenie innej osoby drogą kontaktów seksualnych – niezależnie od tego, czy używał prezerwatywy, czy nie.
13 Pracodawca a pracownik HIV+Nie ma obowiązku ujawniania zakażenia pracodawcy Fakt zakażenia HIV nie może być powodem do zwolnienia lub odmowy przyjęcia do pracy
14 Obowiązek udzielenia pomocy medycznejDotyczy każdego lekarza w zakresie posiadanej przez niego specjalizacji. Wobec przedłużenia życia pacjentów HIV+ należy się liczyć z ich zachorowaniami na choroby powszechnie występujące w społeczeństwie i wymagające opieki specjalistycznej.
15 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościGINEKOLOG grzybica sromu rozległe, niegojące się zmiany opryszczkowe sromu inne zakażenia przenoszone drogą płciową rak szyjki macicy dysplazja szyjki macicy >2 stopnia
16 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościINTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii utrata masy ciała o niejasnej etiologii biegunka przewlekła zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia limfadenopatia
17 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościDERMATOLOG mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową
18 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościOKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający
19 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościNEUROLOG polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
20 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku
21 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościSTOMATOLOG grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - korzenie)
22 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościINTERNISTA stan gorączkowy o niejasnej etiologii grzybica jamy ustnej nawracające zapalenie płuc nie dające się wyleczyć zapalenie płuc (tbc, PCP) małopłytkowość
23 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościDERMATOLOG mięsak Kaposi`ego rozsiew łuszczycy chłoniak skóry półpasiec>2 dermatomy/ nawracający łojotokowe zapalenie skóry zakażenia przenoszone drogą płciową
24 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościOKULISTA zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) retionpatie nawracające półpasiec oczny nawracający
25 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościNEUROLOG polineuropatia poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego zespół Guillain-Barre zmiany ogniskowe w mózgu (chłoniak, ropie mózgu-toxo) padaczka encefalopatia kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
26 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościENDOSKOPISTA zmiany grzybicze w oskrzelach zmiany grzybicze w przełyku
27 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościSTOMATOLOG grzybica jamy ustnej leukoplakia włochata chłoniak j.ustnej (wycinek) (b.liczne próchnicze zęby - korzenie)
28 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościINTERNISTA -gorączka o niejasnej etiologii -utrata masy ciała o niejasnej etiologii -trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii -biegunka przewlekła -nawracające bakteryjne zapalenie płuc -śródmiąższowe zapalenie płuc -lymfadenopatie -zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia -zakażenie HCV,HBV,HIV
29 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościPULMONOLOG mykobateriozy płucne i rozsiane nawracające bakteryjne zapalenie płuc śródmiąższowe zapalenie płuc drożdżyca tchawic lub oskrzeli
30 Obraz HIV/AIDS spostrzegany przez lekarzy różnych specjalnościONKOLOG/HEMATOLOG chłoniaki nieziarnicze rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy rak płuc nasieniaki ziarnica złośliwa małopłytkowość, neutropenia, limfopenia
31 Testowanie w kierunku zakażenia HIVBadanie w kierunku zakażenia HIV powinno być przeprowadzane u kazdej ciężarnej.
32 Testowanie w kierunku HIVNależy wyjaśnić przyczyny badania i dlaczego podejrzewa się zakażenie HIV. Należy uzyskać zgodę ustną lub pisemną na badanie w kierunku HIV.
33 Rola lekarza POZ Leczenie chorób nie związanych z HIV – jak u osoby niezakażonej Kierowanie do poradni specjalistycznych w przypadku stanów wymagających takiej opieki – jak u osoby niezakażonej Współpraca z lekarzem poradni AIDS w zakresie interakcji lekowych
34 Chora ZC ur 1954 r W lutym 2000 r zmarł mąż (AIDS)Wykonała test anty HIV: dodatni Przedmiotowo : próchnica zębów depresja CD4 252 kom/mm Zakażenie HIV A-2 HBsAg (-) sanacja zębów anty HBc (-) opieka psychiatry anty HCV (-) szczepienie p/wzw B anty CMV (-) anty toxo (+) Włączono leki ARW: Combivir 2 x 1 tabl Viramune 2 x 1 tabl
35 (kopie/ml) (kom/mm3) Wiremia HIV CD4 czerwiec 2000 11 -listopad nieoznaczalna lipiec nieoznaczalna grudzień nieoznaczalna lipiec nieoznaczalna marzec nieoznaczalna lipiec grudzień przeziębienie ? maj wrzesień nieoznaczalna czerwiec wrzesień
36 Wiremia HIV CD4 kopie/ml kom/mm3 luty 2006 229 572 lipiec 2006 59 342styczeń maj nieoznaczalna
37 Profilaktyka poeksopzycyjna zakażenia HIVPotencjalnym źródła infekcji HIV, HCV i HBV są: krew, nasienie, wydzielina pochwowa, płyn opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, mleko kobiece. Nie istnieje ryzyko infekcji w przypadku kontaktu z moczem, śliną, potem, kałem i łzami osoby zakażonej HIV – o ile nie są zanieczyszczone krwią.
38 Ekspozycja zawodowa Ekspozycja zawodowa to narażenie pracownika na kontakt z materiałem zakaźnym w związku z wykonywaną pracą: naruszenie ciągłości skóry przez zakłucie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, zachlapanie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry.
39 Ekspozycja pozazawodowaEkspozycja pozazawodowa to narażenie na zakażenia niezwiązane z pracą zawodową (nPEP): – ekspozycje kryminalne (gwałt, umyślne zakłucie igłą lub innym narzędziem) – incydentalne (zakłucie igłą nieznanego pochodzenia, ryzykowne zachowanie seksualne).
40 Profilaktykę poekspozycyjnaProfilaktykę poekspozycyjną należy rozpocząć jak najszybciej w ciągu 1–2 godzin od zdarzenia. Wdrożenie PEP jest dopuszczalne przed upływem 72 godziny. Czas leczenia w ramach postępowania poekspozycyjnego wynosi 28 dni.
41 Profilaktyka poekspozycyjnaStosuje się profilaktykę złożoną z trzech leków: dwóch leków z grupy inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NRTI) i jednego inhibitora proteazy (PI).
42 Leki w PEP zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina+ lopinawir Combivir +Kaletra tenofowir + lamiwudyna/emtrycytabina + lopinawir Truvada +Kaletra zydowudyna + lamiwudyna/emtrycytabina + sakwinawir Combivir +Invirase