1 Stany nagłe w onkologiiLek med. Olga Milbrandt Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego

2 Stany nagłe u chorych na nowotworymetaboliczne neurologiczne kardiologiczne pulmonologiczne gastroenterologiczne urologiczne zaburzenia hemostazy złamania patologiczne kości

3 Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotworyZespół ostrej lizy guza (ATLS – acute tumor lysis syndrome) samoistnie lub w wyniku chemioterapii lub napromieniania, liza komórek nowotworowych, uwalniania metabolitów wewnątrzkomórkowych w stopniu przekraczającym zdolności wydalnicze nerek, (kwasu moczowego i jonów wewnątrz komórkowych) zależy od czynników związanych z nowotworem, związanych z chorym (upośledzona czynność nerek)

4 Zespół ostrej lizy guza (ATLS)Przyczyna rozpad komórek nowotworowych powoduje uwolnienie dużych ilości kwasów nukleinowych, potasu i fosforanów kwasy nukleinowe (zbudowane z puryn) metabolizowane są przez oksydazę ksantynową do hipoksantyny, ksantyny, a następnie kwasu moczowego (→ wytrąca się w cewkach nerkowych)

5 Zespół ostrej lizy guza (ATLS)Objawy hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia (wytrącanie w postaci fosforanu wapnia w tkankach, gł. w nerkach), hipokalcemia, ostra niewydolność nerek, zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) zaburzenia świadomości, senność, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, tężyczka, drgawki

6 Zespół ostrej lizy guza (ATLS)Czynniki ryzyka duża masa nowotworu, nowotwór o wysokiej frakcji proliferacyjnej i dużej chemiowrażliwości, podwyższone stężenie kwasu moczowego, LDH, WBC > 50 G/l, upośledzona funkcja nerek, odwodnienie chłoniaki złośliwe (np. Burkitta, limfoblastyczne, DLBCL), ostre białaczki, guzy lite – rak jądra, rak piersi, jajnika cytostatyki, glikokortykoidy, immunoterapia, napromienianie, leki nefrotoksyczne (aminoglikozydy, niesterydowe leki przeciwzapalne), diuretyki oszczędzające potas

7 Zespół ostrej lizy guza (ATLS)Zapobieganie zespołowi ostrego rozpadu guza nawodnienie h przed i w czasie CHT: 4-5 l/dzień + ewentualnie furosemid (diureza 3-4 l/d) alkalizacja moczu: (pH moczu 7-7,5) mEq NaHCO3 /1000 ml płynów allopurinol mg/dzień codzienna kontrola wagi i bilansu płynów monitorowanie badań 1-2/dobę (kw. moczowy, Na, K, Ca, Mg, fosforany, kreatynina, LDH, glukoza, układ krzepnięcia, morfologia)

8

9 Zespół ostrej lizy guza (ATLS)Leczenie stałe monitorowanie (HR, RR, OCŻ, bilans płynów) → OIOM nawodnienie 5/d i diureza ( ml moczu w ciągu godziny) alkalizacja moczu unikać leków nefrotoksycznych allopurinol (zredukować dawkę w niewyd.nerek) rasburicase iv. (Fasturtec) 0,2 mg/kg/d przez 30 min. 1x dziennie 1-7 dni leczenie hiperkaliemii dializoterapia monitorowanie badań 2-3x/d

10 Ostre zaburzenia metaboliczne u chorych na nowotworyHiperkalcemia najczęstsze powikłanie metaboliczne u ok. 20% chorych na nowotwory szpiczak mnogi, rak piersi, rak płuca, rak prostaty, rak nerki

11 Hiperkalcemia Patogenezawytwarzanie przez komórki nowotworowe białka związanego z parathormonem (PTHrp) → reabsorbcja wapnia z kości, → reabsorbcja w kanalikach nerkowych, zwiększenie jelitowego wychwytu wapnia, cytokiny (IL-1, IL-6,TNF) → aktywacja osteoklastów

12 Hiperkalcemia Objawy objawy ogólnie i OUN - osłabienie, senność, zaburzenia psychiczne, śpiączka objawy nerkowe - wielomocz, odwodnienie, nadmierne pragnienie objawy ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, niedrożność porażenna, objawy zapalenia trzustki objawy ze strony układu krążenia - bradykardia, zaburzenia rytmu,  QT,  PR, poszerzenie T w EKG

13 Hiperkalcemia Leczenie zapobieganie unieruchomieniuzaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków hamujących nerkowe wydalanie wapnia (np. tiazydy) zaprzestanie lub ograniczenie stosowania leków zmniejszających perfuzję nerek (np. NLPZ, ACE) zaprzestanie suplementacji witaminy D, A (np. preparaty wielowitaminowe)

14

15 Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotworyzespół ucisku rdzenia kręgowego wzrost ciśnienia śródczaszkowego stan drgawkowy krwotok mózgowy

16

17 Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotworyZespół ucisku rdzenia kręgowego u 5% chorych na nowotwory (guz pierwotny lub przerzutowy) najczęściej w odcinku Th kręgosłupa, rzadziej w L i C, mogą być ogniska mnogie mechanizm – bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie rdzenia, złamania kompresyjne kręgów, niedokrwienie najczęściej - rak prostaty, płuca, piersi, szpiczak mnogi

18 Zespół ucisku rdzenia kręgowegoObjawy objawy kliniczne - ból okolicy kręgosłupa miejscowy lub/i korzonkowy , nasila się podczas wysiłku, kaszlu i w pozycji leżącej, zaburzenia czucia, zaburzenia funkcji zwieraczy, niedowłady rozpoznanie – RTG kości kręgosłupa, MRI (badanie z wyboru), CT, mielografia, ew. biopsja guza

19 Zespół ucisku rdzenia kręgowegoLeczenie bez objawów neurologicznych kontrola bólu nie ma konieczności podawania kortykosterydów radioterapia do dawki cGy chemioterapia w nowotworach chemiowrażliwych z objawami neurologicznymi hospitalizacja leczenie przeciwbólowe podanie deksametazonu 4x8g /d + szybka diagnostyka leczenie operacyjne

20 Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotworyWzrost ciśnienia środczaszkowego Ciśnienie śródczaszkowe u osoby dorosłej w warunkach prawidłowych wynosi 7-15mmHg Nadciśnienie śródczaszkowe oznacza wzrost wartości > mmHg

21 Wzrost ciśnienia środczaszkowegoPrzyczyny wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, wzrost ciśnienia tkanki mózgowej wskutek obecności guza pierwotnego lub wtórnego oun Rak płuca (SC, NSC), Rak piersi, Czerniak, Rak nerki

22 Wzrost ciśnienia śródczaszkowegoObjawy, rozpoznanie objawy - bóle głowy, zaburzenia świadomości, nudności, wymioty, objawy oponowe , obrzęk tarczy n. II, nierówność źrenic, ogniskowe objawy neurologiczne badania CT, MRI leczenie objawowe - podanie mannitolu, deksametazonu leczenie przyczynowe w przypadku przerzutów zależnie od rodzaju nowotworu – operacyjne, napromienianie, chemioterapia leczenie wspomagające - KKP, antybiotykoterapia, przeciwzakrzepowe

23 Ostre stany neurologiczne u chorych na nowotworyStan drgawkowy przyczyny - najczęściej przerzuty, jako powikłanie radioterapii i chemioterapii (cytostatyki - MTX, ARA-C, ifosfamid, cisplatyna) Krwotok mózgowy przyczyny - przerzuty, małopłytkowość, inne zaburzenia krzepnięcia (DIC), najczęściej - czerniak, nowotwory zarodkowe, rak nerki, ostre białaczki

24 Ostre stany kardiologiczne u chorych na nowotworyNowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada serca najczęściej zaawansowany rak płuca, piersi, czerniak u chorych na białaczki, chłoniaki nieziarnicze rzadziej po chemioterapii (np. AraC), radioterapii

25 Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada sercaObjawy zależą od nasilenia wysięku, często bezobjawowy, duszność, ból w klp, kołatanie serca, osłabienie, zmęczenie Triada Beck’a tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, ciche tony serca, Objawy kliniczne są w ponad 15% fałszywie ujemne

26 Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada sercaObjawy hipotonia, tachykardia, poszerzenie żył szyjnych, ciche tony serca, tętno paradoksalne (obniżenie ciśnienia skurczowe w czasie wdechu o ponad 10 mmHg),

27 Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada sercaRozpozanie RTG kl. piersiowej: symetryczne powiększenie i zaokrąglenie sylwetki serca EKG: tachykardia zatokowa, obniżenie woltażu ECHO serca: potwierdza obecność płynu i stopień zaburzeń hemodynamicznych KT kl.piersiowej

28 Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada sercaLeczenie leczenie cytostatyczne w wybranych przypadkach radioterapia, ostre popromienne zapalenie osierdzia – podanie kortykosterydów, NLPZ płyny dożylne i leki inotropowe dodatnie,

29 Nowotworowy wysięk osierdziowy i tamponada sercaPerikardiocenteza pod kontrolą USG w przypadku ciężkich zaburzeń hemodynamicznych przy grubości warstwy płynu w worku osierdziowym w fazie rozkurczu >20mm badanie cytologiczne i bakteriologiczne płynu w przypadku nawrotowego charakteru płynu do rozważenia drenaż osierdzia lub fenestracja operacyjna

30 Zespół żyły głównej górnejDefinicja zespół objawów spowodowanych utrudnieniem przepływu krwi przez żyłę główną górną do prawego przedsionka

31 Zespół żyły głównej górnejPrzyczyny ucisk, naciekanie, zakrzepica, w ok % przyczyną jest nowotwór rak płuca, chłoniaki przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia nowotwory zarodkowe śródpiersia nowotwory grasicy międzybłoniak złośliwy opłucnej

33 Zespół żyły głównej górnejObjawy obrzęk twarzy i szyi, duszność, kaszel, zaczerwienienie twarzy, bóle i zawroty głowy, bóle w kl. piersiowej, dysfagia, chrypka, stridor przedmiotowo - obrzęk twarzy i kończyn górnych, poszerzenie żył powierzchownych, sinica, przekrwienie spojówek, tarcza zastoinowa, senność

34 Zespół żyły głównej górnejBadania RTG, KT, MRI kl.piersiowej (masa guzowata w górnym śródpiersiu lub poszerzenie śródpiersia) bronchoskopia (badanie cytologiczne plwociny) mediastinoskopia, torakotomia (ocena histologiczna pobranych wycinków)

35 Zespół żyły głównej górnej

36 Zespół żyły głównej górnejLeczenie radioterapia (skuteczna u 70-90% chorych), chemioterapia, leczenie przeciwkrzepliwe, leczenie operacyjne (stenty, by-passy), leczenie wspomagające, (kortykosterydy, diuretyki, tlen, tracheotomia, intubacja)

37 Ostre stany pulmonologiczne u chorych na nowotworyNiedrożność dróg oddechowych Stany nagłe w przebiegu chorób miąższu płuc pierwotne lub przerzutowe zajęcie miąższu płuc, zapalenie płuc, popromienne zapalenie płuc, zapalenie płuc po chtp. (bleomycyna), nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych Zmiany w obrębie opłucnej guz opłucnej, wysięk w opłucnej

38 Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotworyNiewydolność nerek przednerkowa - (hipowolemia, spadek objętości minutowej, układowe rozszerzenie naczyń, skurcz naczyń nerkowych ← hiperkalcemia, zespół nadlepkości) nerkowa – naciek nowotworowy, zapalenie spowodowane radioterapią, toksyczność chemioterapii (ostra martwica cewek), uszkodzenie cewek (szpiczak mnogi), ucisk naczyń nerkowych przez guz lub przerzut pozanerkowa - naciek nowotworu, ucisk przez węzły, zwłoknienie przestrzeni zaotrzewnowej

39 Urologiczne stany nagłe u chorych na nowotworyNiewydolność nerek cisplatyna → martwica bliższych cewek, zapobieganie - nawodnienie z manitolem, dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych karboplatyna → uszkodzenie cewek, zapobieganie - dawki na podstawie klirensu kreatyniny, unikanie leków nefrotoksycznych metotreksat → martwica cewek krętych, zapobieganie - nawodnienie + alkalizacja (pH moczu ≥ 7), folinian wapnia

40 Zakrzepica u chorych na nowotwory

41 Zakrzepica u chorych na nowotworynajczęstsze powikłanie i druga przyczyna zgonów w tej grupie u ok. 15% chorych występują kliniczne objawy w badaniach autopsyjnych u chorych onkologicznych diagnozowana jest: u 90% zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych/górnych, u 50% zatorowość płucna

42 Zakrzepica u chorych na nowotworynajczęściej w przebiegu nowotworów: trzustki (30%), płuca (30%), żołądka (15%), jelita grubego (3-16%), jajnika (7%), macicy (7%), prostaty (2-7%)

43 DIC Zespół wykrzepiania śródnaczyniowegowystępuje u 10-75% chorych na nowotwory najczęściej w przebiegu - ostrych białaczek, - chłoniaków immunoblastycznych, - czerniaka, - raka jajnika, - drobnokomórkowego raka płuca, - raka piersi, - raka żołądka,

44 NEUTROPENIA

45 GORĄCZKA NEUTROPENICZNA

46 GORĄCZKA NEUTROPENICZNAPojęcie gorączki neutropenicznej: -wzrost ciepłoty ciała>38 C - liczba neutrofilii <500/mm³ - badanie fizykalne i wywiad - pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych - rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia - empiryczna antybiotykoterapia (początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych) - G-CSF (czynniki wzrostu granulocytów ) -G<500 monoterapia ( łagodna infekcja, dobry stan kliniczny chorego) - G<100 przynajmniej dwa antybiotyki - G<100 (+ ciężki stan/ARDS/zapalenie błon śluzowych) +wankomycyna i/lub karbapenem +/-lek p/grzybiczy

47 G-CSF czynniki wzrostu granulocytów

48 G-CSF czynniki wzrostu granulocytówUWAGA! Przeciwwskazane podczas chemioradioterapii okolicy śródpiersia, ryzyko małopłytkowości! Profilaktyka pierwotna: podanie po I cyklu leczenia Profilaktyka wtórna: podanie przed kolejnym cyklem leczenia, z powodu podejrzenia głębokiej neutropenii Leczenie gorączki neutropenicznej lub zakażenia w przebiegu neutropenii Filgrastim 1x1 amp przez 5-14 dni 30mln/0,5ml , 48mln/0,5ml s.c Pegfilgrastin 24 h po CHT 1x1 amp 6 mg/0,6ml s.c