1 Stany naglące w położnictwie i ginekologii.Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

2 Stany naglące w położnictwie i ginekologii

3 Ciąża ektopowa (graviditas ectopica)Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym niż błona śluzowa macicy Występuje średnio na % wszystkich ciąż

4 Ciąża ektopowa umiejscowienie: % ciąża jajowodowa : bańkowa cieśniowa śródścienna ,5-2% jajnikowa ,9-4,5% maciczna : śródścienna w rogu szyjkowa ,3-0,5% wewnątrzwięzadłowa

5 Ciąża ektopowa Objawy: bolesność , np. w rzucie przydatka nieregularne krwawienie maciczne zatrzymanie miesiączki

6 Ciąża ektopowa Diagnostyka różnicowa: zapalenie przydatków zapalenie wyrostka robaczkowego skręt szypuły guza jajnika ostre zapalenie otrzewnej kamica moczowodowa inne przyczyny krwawienia do jamy brzusznej

7 Ciąża ektopowa - różnicowanie

8 Ciąża ektopowa - różnicowanieβ HCG: mU/l lub wzrost nieodowiada-jący tygodniowi ciąży oraz brak obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy (USG)

9 Ciąża ektopowa - różnicowanie USGciąża wewnątrzmaciczna - w macicy GS z podwójną otoczką obecny pęcherzyk żółtkowy przydatki sonograficznie bz zatoka Douglasa: brak płynu lub minimalna ilość ciąża ektopowa w macicy pseudopę-cherzyk z poj.otoczką - brak pęcherzyka żółtkowego guz w rzucie przydatka wolny płyn oraz masy hyperechogenne (skrzepy)

10 Nowoczesne metody diagnostyczne sprawiają, że ciąża ektopowa rozpoznawana jest wcześnie i rozpatrywana najczęściej w aspekcie zapobiegania pęknięciu jajowodu i zachowania zdolności rozrodczych kobiety aniżeli jako ostry stan spowodowany krwotokiem wewnętrznym.

11 Ciąża ektopowa - Leczenienieoperacyjne operacyjne

12 Ciąża ektopowa - Leczenie operacyjnelaparotomia laparoskopia (ciąża bańkowa, cieśniowa, śródścienna) metody oddzielenie jaja płodowego częściowa resekcja jajowodu i zespolenie mikrochirurgiczne nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem mikrochirurgicznym

13 Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjnepostępowanie wyczekujące wskazania: ciąża jajowodowa spadek B-hCG w powtarzalnych badaniach brak krwawienia, pęknięcia jajowodu (USG) średnica afektu do 3,5 cm

14 Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjneMetotreksat (Skuteczność: 90-95%) - do 6 t.c. - średnica zmiany do 3,5 cm - pacjentki z prawidłową hemodynamiką, morfologią krwi, czynnością wątroby i nerek Monitorowanie skuteczności terapii: oznaczenie B-hCG ( znika z osocza między 14 a 21 dniem od początku terapii) Dawkowanie: jednorazowo 50mg/m2 pow.c. jeśli brak spadku B-hCG o 15% to druga dawka

15 Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjneSalpingocenteza: nakłucie jajowodu, odessanie jego treści i wstrzyknięcie metotreksatu Prostaglandyny: dojajowodowe wstrzyknięcie w czasie laparoskopii i.m. 500ug Sulprostonu 2x co 4h wsk.: B-hCG mU/l i brak korelacji z t.c.

16 Łożysko przodujące (placenta praevia)Jest to łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy, częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne kanału szyjki

17 Łożysko przodujące Częstość występowania: 1% porodów % kobiet z krwawieniem w II połowie ciąży Klasyfikacja: 1.łożysko przodujące całkowicie (centralis) % 2. łożysko przodujące częściowo (partialis) % 3. łożysko przodujące brzeżnie (marginalis) 4. łożysko przodujące bocznie (lateralis) %

18 Łożysko przodujące - Objawy klinicznekrwawienie w II połowie ciąży lub na po-czątku porodu pomimo utrzymanych błon płodowych: - pierwsze krwawienie „anonsujące”: podczas wypoczynku, bezbolesne, samoistnie ustępuje, najczęściej w t.c. ponowne epizody coraz częstsze i bardziej nasilone obfity krwotok w III trymestrze lub podczas porodu

19 Łożysko przodujące - Diagnostykabadanie wewnętrzne USG amnioskopia (metoda historyczna)

20 Łożysko przodujące - Leczenie - hospitalizacja- postępowanie zachowawcze do 37 t.c. krew,płyny infuzyjne tokolityki leżenie - > 37 t.c. cięcie cesarskie Łożysko przodujące - Leczenie hospitalizacja

21 Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablatio placentae praecox)częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu podczas porodu

22 Przedwczesne oddzielenie łożyska Częstość występowania: 0,4-1% porodów Etiologia: 1.zmiany morfologiczne w doczesnej i łożysku 2. gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego

23 Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostykaobjawy kliniczne: bolesność i wzmożone napięcie macicy krwawienie z kanału szyjki USG hypoechogenny obszar krwiaka pozałożyskowego ( krwiak ostry ) zwiększona grubość łożyska (krwiak przewlekły)

24 Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka

25 Przedwczesne oddzielenie łożyska – Diagnostyka różnicowaPrzedwczesne oddzielenie łożyska objawy ostre krwawienie obfite bolesność macicy objawy wstrząsu c.c. ze strony płodu Łożysko przodujące I krwawienie niezbyt obfite często nieprawi-dłowe położenie płodu c.c. ze strony matki

26 Przedwczesne oddzielenie łożyska Postepowanie 1Przedwczesne oddzielenie łożyska Postepowanie 1.Profilaktyka wstrząsu - badanie ogólne - ocena RR tętna co 15 min ilości utraconej krwi diurezy - oznaczenie: grupy krwi,próba krzyżowa morfologii koagulologii - wlewy i.v. (płyny,krew) 2.Badania położnicze 3. Ocena stanu płodu (USG,KTG)

27 Przedwczesne oddzielenie łożyska Powikłaniakrwawienie wstrząs zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC) o.n.n. zator plynem owodniowym udar maciczno-łożyskowy

28 W przypadku powikłań przedwczesnego oddzielenia łożyska należy dążyć do szybkiego ukończenia ciąży lub porodu.

29 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą

30 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążąNadciśnienie indukowane ciążą (NIC): Nadciśnienie izolowane (bez białkomoczu lub patologicznych objawów) Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) nadciśnienie + białkomocz + obrzęki lub tylko białkomocz + obrzęki Rzucawka (eclampsia) objawy stanu przedrzucawkowego + napady drgawek toniczno-klonicznych z utratą świadomości 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC 4. Nadciśnienie przemijające

31 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążąNadciśnienie indukowane ciążą (NIC), występuje po 20 tygodniu ciąży i ustępuje w okresie poporodowym. RR > 140/90 Podwyższone ciśnienie skurczowe o minimum 30 mm Hg oraz rozkurczowe o minimum 15 mm Hg ponad wyjściowe. Wartości pomiarów ciśnienia tętniczego powinny być sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w odstępie 6 godzin

32 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą Białkomocz: wydalanie z moczem co najmniej 300 mg białka na dobę lub 1 g/l w dwóch losowych próbkach moczu pobranych w odstępie minimum 6 godzin Obrzęki: uogólnione nasilone zatrzymanie płynów w tkankach, nie ustępujące po 12 godzinnym wypoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała większy niż 2000 g.

33 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążąRzucawka: wystąpienie u chorych ze stanem przedrzucawkowym jednego lub więcej napadów drgawek toniczno-klonicznych, nie odnoszących się do takich stanów jak padaczka lub wylew krwi do mózgu.

34 Objawy kliniczne ból głowy (ból tępy albo ucisk w okolicy czoła lub potylicy) zaburzenia wzrokowe (widzenie przez mgłę, zacieranie się konturów, mroczki przed oczami ) nudności,wymioty pobudzenie, niepokój

35 Rzucawka 4 fazy: 1.okres objawów prodromalnychtrwa kilkadziesiąt sekund utrata przytomności drżenia mięśni twarzy,rąk,trzepotanie powiek oczopląs pobudzenie ruchowe okres skurczów tonicznych trwa 10-60sekund tężcowy skurcz wszystkich mięsni szkieletowych i przepony zatrzymanie czynnosci oddechowej

36 Rzucawka -c.d. 3.okres skurczów klonicznych trwa sekund szybkie,nieskoordynowane skurcze mięśni szkieletowych na wargach pienista wydzielina podbarwiona krwią sinica stopniowo ustępuje powrót czynności oddechowej nadal brak przytomności 4.okres śpiączki (od kilku sekund do trwałego stanu śpiączkowego) rózny stopień nasilenia: senność, sopor, śpiączka możliwość wystąpienia drgawek pod wpływem bodźców każdy następny napad pogłębia śpiączkę

37 Diagnostyka różnicowa

38 Diagnostyka różnicowa c.d.

39 Postępowanie stan przedrzucawkowy: leki: MgSO Diazoksyd Dihydralazyna dieta bezsolna leżenie!

40 Postępowanie Rzucawka: postępowanie zachowawcze przerwanie drgawek (barbiturany, MgSO4) złagodzenie objawów gestozy zapobieganie obrzękowi mózgu oczekiwanie na poród postępowanie czynne usunięcie jaja płodowego poród metodami operacyjnymi

41 W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy: 1W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy: 1. Postępowanie doraźne, od wystąpienia drgawek. - ułożenie i ochrona chorej, - zapewnienie sprawnej wymiany gazowej: tlenoterapia (przepływ tlenu 4 l/min) po założeniu cewnika donosowego. - przerwanie ataku drgawek (barbiturany z siarczanem magnezowym, fenytoina) 2. Ciągła obserwacja i zapobieganie wystąpieniu powikłań. - zwiększenie diurezy (furosemid, mannitol) - przeciwobrzękowo kortykosteroidy - w ciężkich postaciach – osocze lub albuminy

42 Zapobieganie systematyczne pomiary RR, masy ciałaokresowe badanie moczu właściwe odżywianie i tryb życia wczesne kierowanie ciężarnych z gestozą na oddziały patologii ciąży

43 Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą2. Nadciśnienie przewlekłe RR > 140/90 istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży Rozpoznane w okresie ciąży i utrzymujące się po 42 dniu połogu 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC Wystąpienie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki u chorych z przewlekłą chorobą nadciśnieniową 4. Nadciśnienie przemijające Rozwój nadciśnienia tętniczego w III trymestrze ciąży lub 24 godziny po porodzie. W pierwszym dwóch tygodniach połogu powraca do normy.

44 Wstrząs położniczy wstrząs jest stanem niedostatecznej perfuzji tkankowej prowadzącym do istotnego spadku dostawy tlenu i substratów

45 Podział

46 Patogeneza dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostawą tlenu oraz innych substancji transportowanych drogą krwi

47 Okresy wstrząsu 1.okres zaburzeń wstępnych:- zaburzenie dystrybucji krwi - spadek zużycia tlenu(niedotlenienie - niedokrwienne) 2.okres wstrząsu kompensowanego: - stymulacja adrenergiczna (wzrost rzutu serca) - centralizacja krążenia (skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych) - mechanizm autotransfuzji (przenikanie plynu z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń) - kwasica metaboliczna

48 Okresy wstrząsu - c.d. 3.okres wstrząsu nieodwracalnego:- brak przepływu przez naczynia włosowate (niedotlenienie zastoinowe) - glikoliza beztlenowa - obrzęk komórek ( brak aktywacji pompy Na+/K+)

49 Wstrząs oligowolemicznyEtiologia: 1.atonia macicy 2. uszkodzenie dróg rodnych w czasie porodu 3.łożysko przodujące 4. przedwczesne oddzielenie łożyska 5. pęknięcie macicy 6. ciąża ektopowa

50 % utraty krwi objawy

51 Objawy kliniczne Ubytek krwi od 10 do 20% - skóra blada, zimna, wilgotna - uczucie zimna i pragnienia - przyspieszenie tętna - zmniejszenie wydalanego moczu Ubytek krwi od 20 do 40% - obniżenie ciśnienia tętniczego - diureza godzinowa poniżej 30 ml/h Utrata powyżej 40% (masywny krwotok) - niepokój, pobudzenie - utrata przytomności - zapaść krążeniowo oddechowa

52 Diagnostyka spadek RR, wzrost tętna // OCŻ, // hematokryturóżnica między temperaturą wewnątrz-ustrojową a temperaturą dystalnych części ciała > 3-4 stopnie Celciusza diureza-tendencja do oligurii wykładniki DIC-u

53 Leczenie wstrząsu leczenie przyczynowe! tlenoterapiaprzetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy) zwalczanie centralizacji krążenia

54 Przedstawicielem nowej generacji leków hemostatycznych jest: ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VII aktywowany (VIIa), preparat: NovoSeven - preparat uzyskiwany drogą rekombinacji genetycznej - przyspiesza krzepnięcie - hamuje krwawienie w miejscu uszkodzenia tkanki (kompleks z czynnikiem tkankowym oraz z fosfolipidami)

55 Wstrząs septyczny Przyczyny: 1. zespół zakażenia owodni2. przedwczesne pęknięcie błon płodowych 3. ciąża obumarła 4. wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze 5. uszkodzenie kanału rodnego w związku z porodem, poronieniem, urazem 6. zakrzepowe zapalenie żył 7. zakażenie dróg moczowych 8. przetoczenie zakażonej krwi lub płynów

56 Etiologia 2/3 to bakterie G (-): E.coli,Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, clostridium perfringens, Aerobacter aerogenes 1/3 to G(+): Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae wirusy grzyby (Candida) pasożyty riketsje

57 Doniesienia ostatnich lat wskazują na zwiększanie się liczby zakażeń bakteriami G(+) i grzybami.

58 Patogeneza wstrząsu septycznego1.wstrząs hiperdynamiczny: - rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych (zmniejszenie oporu) - zwiększenie pojemności minutowej serca - wzrost RR skurczowego, spadek RR rozkurczowego 2. wstrząs hipodynamiczny: - zwiększony opór obwodowych naczyń - zmniejszenie pojemności minutowej serca - spadek RR - kwasica metaboliczna

59 Działanie endotoksyn we wstrząsie septycznym.

60 Objawy kliniczne wstrząsu septycznegotemperatura > 39 st.C,często poprzedzona dreszczami hipotensja wysypka lub zaczerwienienie skóry stan zapalny pochwy, gardła, spojówek wymioty, biegunka upośledzona czynność wątroby, nerek DIC zaburzenia świadomości,śpiączka

61 Kryteria wstrząsu septycznegoRR skurczowe < 12,0 kPa rozkurczowe < 6,7 kPa diureza godzinowa < 50ml zaburzenia świadomości kwasica metaboliczna pH <7,3 częstość oddechów > 25/min. tętno>120/min. objawy niedrożności jelit objawy zakażenia: temp. >38,5 st.C ,dreszcze leukocytoza>1200 ropnie,zapalenie otrzewnej zapalenie płuc

62 Objawy wstrząsu septycznego wywołane są głównie zapalnymi mediatorami ,a niekoniecznie wysiewem drobnoustrojów do krwiobiegu,co wyjaśnia występowanie u ok.. 50% chorych ujemnych posiewów mikrobiologicznych.

63 Badania laboratoryjneWBC mocznik pH HCO3- K+ PLT FDP (+) fibrynogen cz.V t.K-K

64 Powikłania DIC niewydolność oddechowa niewydolność nerekzaburzenia krążenia

65 Diagnostyka różnicowazator płuc martwica trzustki zawał mięśnia sercowego rozległe obrażenia ciała

66 Postępowanie we wstrząsie septycznym okres wczesny (przed upływem 24-48h) 1.szybka interwencja chirurgiczna 2.antybiotykoterapia: w celu ustalenia rodzaju drobnoustroju należy wykonać badania bakteriologiczne a. rozmaz bezpośredni b. posiew 3.płyny infuzyjne: głównie krystaloidy,ale również albuminy, osocze 4.właściwa podaż kalorii 5. leki p/bólowe

67 Postępowanie we wstrząsie septycznym -c. d. 6Postępowanie we wstrząsie septycznym -c.d. 6.inne leki: Dopamina,Dobutamina - małe dawki ug/h NTG 1-2 ug/h Heparyna- profilaktycznie,gdy nie ma obj. DIC-u: a j.m.. i.v. w pompie b. 2x 5000j.m.. dotchawiczo c. 2-3x 2500j.m.. podskórnie Konieczna regularna kontrola hemostazy! 7. obrzęk płuc: % albuminy,Furosemid, Dopamina, Dobutamina 8. Ranitydyna - profilaktyka wrzodu stresowego

68 Postępowanie we wstrząsie - okres późny (po upływie 24-48h) 1Postępowanie we wstrząsie - okres późny (po upływie 24-48h) 1.oddech kontrolowany 2.podtrzymywanie czynności serca: Dopamina Dobutamina NTG 3.profilaktyka wtórnej mikrozatorowości: Dekstran odżywianie pozajelitowe 5. kontrola bekteriologiczna jam ciała ,drenów

69 Ostre stany zagrożenia życia w ginekologii.skręcenie torbieli jajnika obfite krwawienie związane z nowotworami narządów płciowych

70 Skręcenie torbieli jajnikajest to skręcenie szypuły guza jajnika wzdłuż jej osi dotyczy: guzów jajnika przydatków niezmienionych ciężarnej macicy % guzów jajnika ulega skręceniu

71 Diagnostyka wywiad: rozpoznana torbiel nagły początek nudności ,wymioty badanie przedmiotowe: bolesny guz przydatków objawy podrażnienia otrzewnej objawy wstrząsu badania pomocnicze: USG leukocytoza, wzrost OB

72 Diagnostyka różnicowarozlane zapalenie otrzewnej pęknięcie ciąży ektopowej inne ostre choroby jamy brzusznej

73 Leczenie laparotomia lub laparoskopia : usunięcie torbieli

74 Powikłania zakrzepica w naczyniach miednicy mniejszejrozlane zapalenie otrzewnej

75 Obfite krwawienie związane z nowotworami narządów płciowych.krwawienie do jamy brzusznej krwotok zewnętrzny

76 Występowanie: krwotok wewnętrzny: nowotwory jajnika i trzonu macicy skręcone nowotwory torbielowate krwotok zewnętrzny: mięsaki szyjki, sromu, pochwy nowotwory trzonu macicy

77 Leczenie postępowanie p/wstrząsowehamowanie krwawienia: laparotomia z ew. wycięciem macicy tamponada z użyciem gąbki fibrynowej krioterapia,laseroterapia, elektroterapia naświetlanie promieniamijonizującymi leki: Cyklonamina, EACA, fibrynogen, Exacyl