1 Stany zagrożenia życia W-1 „Zapalenie otrzewnej”lek. Tomasz Gutowski

2 Zapalenie otrzewnej definicja:Jest to odpowiedź ustroju na przedostanie się płynu ustrojowego (krwi) lub treści zawierające bakterie tlenowe lub beztlenowe

3 Podział zapalenia otrzewnej:Chemiczne – treść, która nie jest zakażona (perforacja żołądka i dwunastnicy, krew, środki kontrastowe) Bakteryjne – przedostanie się treści z pozostałej części przewodu pokarmowego Rozlane – proces toczy się na całej otrzewnej Ograniczone

4 Objawy kliniczne zapalenia otrzewnej1. silny ból brzucha 2. obrona mięśniowa – objawy otrzewnowe (deskowaty brzuch, objaw Blumberga) 3. cisza w brzuchu - niedrożność porażenna 4. powiększenie obwodu brzucha znaczny wysięk płynu do jamy otrzewnej 5. wymioty, nudności, 6. Suche śluzówki (odwodnienie)

5 Najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej:1. Zapalenie wyrostka 2. Perforacja żołądka i dwunastnicy 3. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego 4. Ostre zapalenie trzustki 5. Martwica i przedziurawienie jelit 6. Zapalenie uchyłka Meckela

6 Najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej u kobiet i mężczyznMężczyźni Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Perforacja wrzodu Zapalenie trzustki i pęcherzyka żółciowego Kobiety Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Stany zapalne narządu rodnego Zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki

7 Co to jest perforacja przewodu pokarmowego?

8 Definicja Peforacja jest stanem, w którym dochodzi do przerwania ciągłości przewodu pokarmowego będącego wynikiem zmian chorobowych toczących się w jego obrębie Jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, które wymaga od lekarza trafnej diagnozy oraz szybkiej interwencji

9 Przyczyny: uraz penetrujący do jamy brzusznej lub klatki piersiowej2. obecność schorzeń predysponujących: - choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, - - OZWR - ostre zapalenie uchyłków, - ostre zapalenie uchyłka Meckela) uszkodzenie polekowe (po NLPZ, sterydach) 4. choroby zapalne jelit - choroba Leśniowskiego-Crohna, - wrzodziejące zapalenie jelita grubego

10 Przyczyny: niedokrwienie jelit6. uszkodzenia jatrogenne (np. w trakcie endoskopii, w trakcie zabiegu operacyjnego) 7. choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i innych narządów jamy brzusznej

11 Przyczyny zmiany popromienne ciała obce połknięcie substancji żrącychsamoistne pęknięcie (przełyk w trakcie intensywnych wymiotów- zesp. Boerhaavego (nie zesp. Mallory'ego i Weissa !!!) 12. infekcje bakteryjne (dur brzuszny)

12 Co się dzieje?

13 Patogeneza Jeżeli do perforacji dochodzi w odcinku przewodu pokarmowego ubogim w bakterie to na początku występuje drażniące działanie treści wypływającej do otrzewnej (sok żołądkowy, żółć, sok jelitowy) – drażnienie otrzewnej – chemiczne zapalenie otrzewnej Następnie zapalenie chemiczne przeradza się w zapalenie bakteryjne

14 Perforacja żołądka i dwunastnicy

15 Perforacja żołądka lub dwunastnicy - przyczynyPrzedziurawienie owrzodzenia Przedziurawienie nowotworu (w 99% żołądek) Niedokrwienie ściany p. pokarmowego Przedziurawienie ciałem obcym Zmiany zapalne

16 Perforacja żołądka lub dwunastnicy - objawyBadanie podmiotowe: Nagły, ostry ból zlokalizowany w nadbrzuszu, często promieniujący do barku Badanie przedmiotowe: wzmożona obrona mięśniowa dodatnie objawy otrzewnowe brak stłumienia wątrobowego objawy wegetatywne ze strony układu krążenia (tachykardia, spadek temperatury ciała) brak perystaltyki objawy zakażenia - posocznica

17 Perforacja żołądka lub dwunastnicy - diagnostykaBadania obrazowe: Rtg klatki piersiowej i jamy brzusznej pasaż górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastrografina) Badania labolatoryjne: morfologia, elektrolity, diastazy, mocznik, kreatynina badania wymagane do znieczulenia

18 Rtg klatki piersiowej

19 Leczenie chirurgicznePodczas zaopatrywania przedziurawienia poprzez zaszycie zaleca się szczególną ostrożność, zwłaszcza w zwężonym zapalnie zmienionym odcinku jelita Zawsze należy sprawdzić drożność operowanego odcinka jelita i przy wyborze metody leczenia należy uwzględnić fakt, że towarzyszący obrzęk błony śluzowej po zabiegu operacyjnym może powodować zwężenie światła aż do całkowitego jego zamknięcia

20 Zaszycie przedziurawionego wrzoduAby uzyskać gładką powierzchnię rany należy owrzodzenie wyciąć. Jeśli z uwagi na jego wielkość jest to niemożliwe, wystarcza nieznaczne odświeżenie jego brzegów. Zawsze należy pamiętać aby z brzegu owrzodzenia pobrać wycinek do badania hist-pat

21 Zaszycie przedziurawionego wrzoduPrzy zaopatrywaniu perforacji szwem kapciuchowym należy okrężnie obkłuć miejsce perforacji. Miejsca wkłucia i wykłucia szwu powinny, jeśli to możliwe, znajdować się na zewnątrz zapalnego wału otaczającego owrzodzenie. Pierwszy szew należy zabezpieczyć podobną drugą warstwą.

22 Zaszycie przedziurawionego wrzoduSzew krzyżowy sposobem Juwary: wkłucia i wykłucia szwu tworzą czworokąt zamykający miejsce przedziurawienia. Pewne zamknięcie przedziurawienia uzyskuje się wyłącznie poprzez założenie szwu dwupiętrowego, również w tym sposobie zamknięcia.

23 Zaszycie przedziurawionego wrzoduZeszycie otworu przedziurawienia w kierunku poprzecznym do osi jelita. Pierwsze piętro szwów pojedynczych obejmuje wszystkie warstwy jelita

24 Zaszycie przedziurawionego wrzoduDrugie piętro to szwy pojedyncze węzełkowe przechodzące przez błonę surowiczą i mięśniową. Warstwa ta musi bocznie nakrywać pierwsze piętro szwów

25 Zaszycie przedziurawionego wrzoduWypreparowanie uszypułowanego odcinka sieci odpowiadającego światłu owrzodzenia. Musi on być tak długi, aby wolny koniec można było swobodnie włożyć do otworu owrzodzenia. Na szczycie sieci zakłada się długi szew. Na wolne końce tego szwu nawleka się igły i przekłuwa je przez wrzód od wewnątrz ku zewnątrz na przeciwległych brzegach wrzodu – przez wszystkie warstwy.

26 Zaszycie przedziurawionego wrzoduPo podciągnięciu obu szwów przygotowany pasek zatyka jako stempel światło wrzodu i zamyka przez to miejsce przedziurawienia, nie zwężając równocześnie światła jelita. Dodatkowe szwy węzełkowe od brzegów owrzodzenia do wszytej w owrzodzenie sieci dają całkowitą szczelność i pokrycie błoną surowiczą.

27 Perforacja żołądka lub dwunastnicy - powikłaniaInfekcja rany pooperacyjnej Ropnie wewnątrzbrzuszne Zwężenie światła w miejscu zespolenia Przetoka

28 Leczenie Leczenie należy wdrożyć odpowiednio szybkoCałkowita śmiertelność w przypadku pęknięcia wrzodu dwunastnicy wynosi około 10% W ostatnich latach dzięki wprowadzeniu do powszechnego leczenia inhibitorów pompy protonowej ilość perforacji spadła znacząco dzięki czemu coraz mniej widzi się takich powikłań

29 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

30 Ostre zapaleniewyrostka robaczkowego - podziałNIEŻYTOWE (appendicitis acuta) WRZODZIEJĄCE (appendicitis ulcerosa) ROPNE (appendicitis phlegmonosa) ZGORZELINOWE (appendicitis gangrenosa) PERFORACJA (appendicitis perforativa)

31 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - objawyBadanie podmiotowe: ból (początek w nadbrzuszu → prawe podbrzusze) nudności, wymioty brak łaknienia podwyższona temperatura (do 39oC)

32 Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - objawyBadanie przedmiotowe: wzmożone napięcie mięśniowe dodatnie objawy otrzewnowe (Blumberga, Rovsinga, Jaworskiego) niedrożność porażenna bolesność dolnego zachyłka otrzewnej w badaniu per rectum

33 Skala Alvarado „MANTRELS”OBJAWY ZA 1 PKT Wędrowanie bólu z nadbrzusza do prawego dolnego kwadrantu brzucha Wymioty, nudności, Brak apetytu Temp. ↑ 37.3oC Objaw Blumberga Przesunięcie obrazu krwinek białych w lewo OBJAWY ZA 2 PKT Obrona mięśniowa Leukocytoza powyżej 10000x109/l

34 Skala Alvarado Suma punktów <4 pkt – nie jest to ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Suma punktów 5-6 pkt – chory wymaga obserwacji Suma punktów >7 – chorego należy operować

35 Leczenie chirurgiczneJako drogę dojścia można wybrać każde cięcie w prawym podbrzuszu. Wybór techniki zabiegu należy dostosować do różnych odmian położenia wyrostka robaczkowego. W ostrym stanie zapalnym najkorzystniejsze jest cięcie przyprostne, może ono zostać zawsze poszerzone bez większych trudności i umożliwia lepszy wgląd w jamę brzuszną

36 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyPo przemieszczeniu pętli jelit cienkich dośrodkowo, za pomocą serwetki operacyjnej, zostaje uwidoczniona kątnica pomiędzy hakami brzusznymi

37 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyKątnicę chwyta się lewą ręką. Lekkim pociągnięciem w dół i ku górze można ją wyłonić przez powłoki brzuszne. Wyrostek robaczkowy uwidocznia się w przedłużeniu taśmy wolnej. Chwyta się go kleszczykami za krezeczkę.

38 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyTętnicę wyrostka robaczkowego podwiązuje się podwójnie możliwie blisko jej pnia, a wyrostek robaczkowy wydziela się aż do połowy

39 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyPo całkowitym wyizolowaniu wyrostka miażdży się jego podstawę. Poniżej miejsca zmiażdżenia zakłada się na kątnicy szew kapciuchowy.

40 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyPodwiązuje się podstawę wyrostka. Wyrostek chwyta się kleszczykami powyżej miejsca zmiażdżenia Wyrostek odcina się za pomocą noża pomiędzy podwiązką a założonym zaciskiem

41 Proste wycięcie wyrostka robaczkowego przy ruchomej kątnicyKikut wyrostka jodynizuje się i wgłabia za pomocą pęsety anatomicznej. Podciągnięty szew kapciuchowy się zawiązuje. Pierwszy szew zostaje zabezpieczony przez założenie drugiego szwu kapciuchowego. Drugim piętrem może być także szew Z.

42 Wywiad chorobowy U każdego pacjenta z podejrzeniem perforacji należy zebrać dokładny wywiad dotyczący ewentualnych urazów penetrujących, pobierania leków, przewlekłych chorób przewodu pokarmowego. Charakter dolegliwości bólowych także może sugerować rodzaj i umiejscowienie perforacji.

43 Objawy rozlanego zaplenia otrzewnejBrzuch deskowaty Dodatnie objawy otrzewnowe Wysięk płynu do jamy otrzewnej Niedrożność porażenna Sepsa Cisza w brzuchu Powiększenie obwodu brzucha Suchy język

44 O czym należy pamiętać…U osób chorujących na cukrzycę objawy świadczące o perforacji przewodu pokarmowego oraz rozlanym zapaleniu otrzewnej mogą być mniej wyrażone z powodu neuropatii cukrzycowej

45 U osób starszych należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość perforacji w obrębie zmienionych zapalnie uchyłków jelita grubego. W takich przypadkach ból lokalizuje się głównie w dolnej połowie brzucha

46 Diagnostyka Należy się opierać na wywiadzie Morfologia krwiBadanie fizykalne - zwrócić uwagę na stan hemodynamiczny pacjenta (cechy odwodnienia, wstrząsu) Badanie Rtg przeglądowe jamy brzusznej – gaz pod kopułami przepony

47 Pozostałe badania USG – wykorzystujemy w diagnozowaniu zapalenia wyrostka oraz w różnicowaniu innych patologii toczących się w miednicy mniejszej np. zapaleń lub skrętów jajnika Tomografia komputerowa jamy brzusznej – odgrywa mniejszą rolę w diagnostyce perforacji przewodu pokarmowego

48 Leczenie podstawą leczenia perforacji przewodu pokarmowego powinno być postępowanie chirurgiczne wyrównanie ewentualnych zaburzeń hemodynamicznych (uzupełnienie płynów, zaburzeń elektrolitowych) odsysanie treści żołądkowej sondą żołądkową dożylna podaż inhibitorów pompy protonowej (wrzody trawienne)

49 Niedrożność jelit porażenna przyczyny:Rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej Laparotomia Krwawienie do jamy otrzewnej Choroby metaboliczne Choroby neurologiczne Uraz brzucha

50 Niedrożność mechaniczna przyczyny:Z zatkania: Nowotwór Kamień żółciwy Zrosty w otrzewnej Zwężenie pozapalne i popromienne Guz glistniczy Beozar, polip Ciało obce

51 Niedrożność mechaniczna przyczyny:Z zadzieżgnięcia: Uwięźnięcie jelita w przepuklinie Skręt jelita Wgłobienie Ucisk przez powrózkowaty zrost

52 Patomechanizm Zamknięcie świtała jelitaUbytek płynu, zmniejsznie ilośći krwi krążącej, niedotlenienie jelit Wstrząs oligowolemiczny Uszkodzenie ściany jelita, zakażenie, zapalenie otrzewnej Wstrząs septyczny

53 Objawy : Wzdęcie brzucha Nudności i wymiotyBól falowo – nawracający, kurczowy Zatrzymanie gazów i stolca Stawianie się jelit Rzadkie i wyraźne tony perystaltyczne Odwodnienie i skąpomocz RTG poziomy płynów w jelitach

54 Leczenie Operacyjne Odsysanie treści – sonda do żołądka Płynoterapia