1 Stany zagrożenia życia W-10 „Stany nagłe w ginekologii i położnictwie”lek. Tomasz Gutowski

2 Stany nagłe w ginekologii i położnictwie?

3 Stany nagłe w ginekologii i położnictwieOstry ból w dole brzucha Ostre choroby ginekologiczne - krwotoki - stany zapalne pochwy/macicy/ miednicy małej Ciąża pozamaciczna Ból brzucha u ciężarnej Krwawienie i krwotok u ciężarnej Łożysko przodujące Pęknięcie macicy w ciąży Nadciśnienie w ciąży Poród nagły Wypadnięcie pępowiny Zespół ż.g.d. Przestępstwa na tle seksualnym

4 Ostry ból w dole brzucha u ♀Sygnał toczącego się procesu chorobowego w miednicy mniejszej, który wymaga różnicowania pomiędzy ostrymi chorobami chirurgicznymi a ginekologicznymi i rozstrzygnięć wskazań do ew. zabiegu chirurgicznego

5 Najważniejsze przyczyny bólu:?

6 Najważniejsze przyczyny bólu:OZWR infekcje dróg moczowych zapalenia narządów miednicy mniejszej mięśniaki macicy endometrioza skręt/ pęknięcie torbieli jajnika kamica nerkowa niedrożność jelit bóle miesiączkowe ciąża pozamaciczna

7 Szczególna diagnostyka powinna dotyczyć kobiet ciężarnych, gdyż najczęściej bóle mogą poprzedzać:poród poronienie przedwczesne odklejenie łożyska pęknięcie macicy

8 Ostre choroby ginekologiczne:Krwotoki Stany zapalne pochwy/macicy/miednicy mniejszej

9 Krwawienie pozamiesiączkowe z dróg rodnych jest zawsze objawem nieprawidłowymPrzyczyny: infekcja uraz zaburzenia hormonalne neo narządu rodnego

10 Do szpitala powinny być przyjęte pacjentki- niestabilne hemodynamicznie - z objawami zakażenia - z objawami krwawienia do jamy brzusznej

11 Diagnostyka krwawienia:?

12 Diagnostyka krwawienia:- morfologia badania hormonalne USG punkcja zatoki Douglasa diagnostyczne wyłyżeczkowanie macicy

13 Leczenie: Ustabilizowanie stanu ogólnego Płynoterapia + ew. KKCzLaparotomia w przypadku krwawienia

14 Pacjentki stabilne hemodynamicznie, po przeprowadzonej i wykluczeniu potrzeby leczenia chirurgicznego mogą zostać zwolnione do domu z zaleceniem konsultacji ginekologicznej w ciągu 24h

15 Stany zapalne pochwy/macicy/miednicy mniejszejDolegliwości niezależne od wieku pacjentki Hospitalizacji wymagają pacjentki z: uogólnioną infekcją dużym ryzykiem jej rozwinięcia, który wymaga interwencji chirurgicznej np. ropień, zap. Otrzewnej - Ciąża !!! - Brak możliwości leczenia zap. narządu rodnego p.o.

16 Ciąża pozamaciczna ?

17 Ciąża pozamaciczna patologicznie zagnieżdżenie i rozwój zarodka, który w ciągu kilku tygodni ulega pęknięciu wywołując krwotok zagrażający życiu

18 Czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej- uchyłki jajowodów hipoplazja jajowodów stany po operacji jajowodów antykoncepcja zapalenie jajowodów/ narządów miednicy mniejszej w wywiadzie

19 Rozpoznanie ciąży ektopowejPoczątkowo objawy ciąży (brak miesiączki, bóle gr. sutkowych) Ból brzucha umiejscowiony w dole biodrowym o napadowym charakterze, często z objawami otrzewnowymi Niecharakterystyczne krwawienia z dróg rodnych Palpacyjnie bolesność i tkliwość brzucha Macalny guz (czasami)

20 Diagnostyka USG miednicy mniejszej i brzucha Punkcja zatoki DouglasaTest ciążowy W postępowaniu bardzo ważne jest badanie grupy krwi, morfologia z antykoagulantem

21 Leczenie właściwe = chirurgiczne usunięcie ciąży i odtworzenie tkanekDziałanie doraźne to stabilizacja stanu ogólnego i opanowanie objawów wstrząsu krwotocznego + tlenoterapia + preparaty krwi Leczenie właściwe = chirurgiczne usunięcie ciąży i odtworzenie tkanek

22 Ból brzucha u ciężarnejMoże być wynikiem nieprawidłowości w rozwoju ciąży lub schorzeń pozapołożniczych Wywiad !!! – patologie w przebiegu ciąży Konsultacja chirurg-położnik w celu ustalenia konieczności hospitalizacji

23 Przyczyny bólów brzucha u ciężarnejPołożnicze: rozpoczynający się poród poronienie przedwczesne odklejenie łożyska zagrażające pęknięcie macicy Pozapołożnicze: ozwr skręt szypuły torbieli jajnika OZT perforacja wrzodu

24 OZWR w ciąży Po ciąży ektopowej najczęstsza przyczyna „ostrego brzucha” u ciężarnej Zwykle stwierdzana w I trymestrze Większa liczba powikłań u ciężarnych związana jest z trudnościami diagnostycznymi Kątnica w ciąży przemieszcza się w górę i bocznie w związku z rozrostem ciężarnej macicy- dlatego bolesność uciskowa jest powyżej punktu McBurneya

25 Objawy ozwr: ból brzucha/ objawy otrzewnowe obrona mięśniowanudności/ wymioty podwyższenie temp. ciała do 38oC jadłowstręt leukocytoza z shiftem

26 Postępowanie w przypadku „ostrego brzucha” u ciężarnej:przyjąć na oddział monitorować ciężarną i płód wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe włączyć antybiotykoterapię leczenie przyczynowe jak najszybsza operacja w przypadku schorzenia chirurgicznego

27 Krwawienie i krwotok u ciężarnejU kobiety w wieku rozrodczym patologiczne krwawienie z dróg rodnych najczęściej spowodowane jest poronieniem Poronienie <16 Hbd

28 Objawy kliniczne: Ból podbrzusza- spowodowany oddzieleniem jaja płodowego i skurczami macicy Krwawienie z dróg rodnych (w zal. od nasilenia) - plamienie - wydalanie skrzepów krwi - krwawienie zagrażające wstrząsem w przypadku obecności resztek w j. macicy

29 Rozpoznanie: - Wywiad !!! - Objawy krwawienia - USG do potwierdzenia

30 Leczenie: - płynoterapia- wyłyżeczkowanie jamy macicy (jak najszybsze) monitorowanie krążeniowo-oddechowe morfologia + grupa krwi badanie bakteriologiczne (gdy gorączka) antybiotykoterapia szerokospektralna rezerwa KKCz

31 Łożysko przodujące ?

32 Łożysko przodujące Łożysko nieprawidłowo umiejscowione w dolnym odcinku macicy, zakrywające całkowicie/ częściowo ujście wewnętrzne szyjki macicy. Powoduje krwawienie w II i III trymestrze ciąży lub dopiero w czasie akcji porodowej

33

34

35

36 Typy łożyska przodującego:Centralnie Częściowo Brzeżnie Bocznie

37

38 Łożysko przodujące to takie, które znajduje się przed częścią przodującą płodu Często występuje: - u wieloródek, - u cieżarnych z poronieniami, - po przebytych zabiegach wewnątrzmacicznych tj. mięśniaki, zrosty, przegrody, skrobanki. - po ciążach wielopłodowych - po ciążach powikłanych wadami rozwojowymi płodu

39 Rozpoznanie: Najczęściej niebolesne krwawienieUSG !!! – potwierdzenie rozpoznania Nie wolno badać pacjentki p.v. ani p.a. poza salą porodową/ operacyjną !!! p.v. – per vagina; p.a.- per anus

40 Krwawienie z łożyska przodującego jest stanem zagrożenia życia dla ciężarnej w związku z ciężkim krwawieniem i rozwojem wstrząsu krwotocznego, a także zatorem powietrznym i atonia macicy. Ryzyko obumarcia płodu i śmierci noworodka jest wysokie.

41 Postępowanie w łożysku przodującym- Ułożyć pacjentkę na lewym boku - Uspokoić pacjentkę - Tlenoterapia - Prowadzić tokolizę - Transport bez wstrząsów na salę porodową/ operacyjną Monitorować czynność płodu i hemodynamikę matki Płynoterapia i.v.

42 Nadciśnienie w ciąży Rzucawka = EPH-gestozaNiejednorodna jednostka chorobowa wyst. po 20 Hbd której towarzyszą: nadciśnienie tętnicze obrzęki dysfunkcja wątroby i nerek białkomocz, hipoalbuminuria hiperurykemia koagulopatia

43 Rzucawka stanowi jedna z głównych przyczyn zgonów matek w okresie okołoporodowym, prowadząc do przedwczesnego odklejenia łożyska, zaburzeń krzepnięcia, niewydolności wielonarządowej, wylewów domózgowych Zagrożeniem dla życia matki i płodu jest wzrost ciśnienia tętniczego krwi z drgawkami

44 Stan przedrzucawkowy HA >160/110 mmHg + zawroty/ bóle głowyszum w uszach zaburzenia widzenia/ światłowstręt nudności/ bóle brzucha

45 Rzucawka HA > 160/110 mmHg z utrata przytomności- drgawkami toniczno-klonicznymi - zaburzeniami oddychania

46 natychmiastowe postępowanie !!!Leczenie: natychmiastowe postępowanie !!! Leki uspokajająco-nasenne Ułożenie na lewym boku z głową wyżej (pozycja Trendelenburga jest PW !!!) NaCl i.v. Obniżanie RR max. do 20% SP w 1h Leki p/obrzękowe Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia Wyrównanie wodno-elektrolitowe + diureza

47 Obniżanie SP max. o 20% wyjściowego SP z uwagi na niebezpieczeństwo spadku przepływu łożyskowego i nerkowego !!!

48 Leki I-rzutu: Diazepam mg i.v. a gdy drgawki oporne na BDZ to podajemy barbiturany- Tiopental Hydralazyna 5 mg i.v. + ew. B-bloker gdy odruchowa tachykardia Tlenoterapia + zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (ew. intubacja i wentylacja zastępcza) Płynoterapia- w gestozie ucieczka płynów pozanaczyniowo- konieczność uzupełniania objętości naczyniowej i utrzymania diurezy

49 Poród nagły Sytuacja, w której urodzenie dziecka przy fizjologicznym przebiegu ciąży jest bliskie, ale zapewnienie ciężarnej bezpiecznego transportu do bloku porodowego jest niemożliwe lub stanowi zagrożenie dla matki/ płodu

50 Ocena czynności porodowej Ocena stanu pacjentki  decyzja o transporcie decyzja o porodzie

51 Badanie zewnętrzne – chwyty Leopolda 1. i 2.

52 Badanie zewnętrzne – chwyty Leopolda 3. i 4.

53 Mechanizm porodu – 4 zwroty porodowe- przygięcie - zwrot wewnętrzny - odgięcie - zwrot zewnętrzny

54

55 Kliniczny przebieg porodu – okresy poroduI - okres rozwierania: od wystąpienia regularnych skurczów macicy do pełnego rozwarcia (10 cm.) II - okres wydalania: od pełnego rozwarcia do urodzenia płodu. III - okres łożyskowy: od urodzenia płodu do wydalenia łożyska. IV - okres położyskowy: pierwsze 2 godziny po wydaleniu popłodu (wczesny połóg)

56

57 Ocena szyjki macicy

58 Postępowanie przedszpitalne:- Uspokoić pacjentkę, ułożyć na grzbiecie w lewą stronę - Uregulować oddech, a tym samym parcia - Tlen przez maskę - Dostęp i.v. - Powiadomić blok porodowy - Monitorować stan ogólny pacjentki, czynność skurczową i tętno płodu

59 W przypadku porodu nagłego, gdy urodziła się już główka, należy odessać płyn z ust i nosa noworodka, ułatwiając dziecku pierwszy oddech. Po urodzeniu się barków i tułowia kolejnym etapem jest podwiązanie i przecięcie pępowiny. Dziecko osuszyć (nie wycierać !!!) Bezpośrednio po zaciśnięciu pępowiny podaje się matce 5-10 j.m. OXY w celu obkurczenia macicy i zmniejszenia krwawienia

60 NIE CIĄGNĄĆ ZA PĘPOWINĘ !!! - ryzyko wynicowania macicy.Łożysko rodzi się zwykle samoistnie w ciągu min. (III okres porodu) NIE CIĄGNĄĆ ZA PĘPOWINĘ !!! - ryzyko wynicowania macicy.

61 Kontrola stanu ogólnego matki przez 2h w celu wykrycia groźnych dla życia powikłań- głównie krwotoków.

62 Zespół żyły głównej dolnejPodczas leżenia na grzbiecie ciężarna macica uciska na ż.g.d. prowadząc do zespołu małego rzutu serca Dotyczy ciężarnych w II i III trymestrze niepokój, pobudzenie zawroty głowy zaburzenia przytomności spadek RR, tachykardia, bladość powłok, zimny pot W wyniku spadku RR dochodzi do zmniejszenia przepływu przez łożysko i niedotlenienia płodu Postępowanie: - ułożenie pacjentki na lewym boku z nogami wyżej - koloidy i krystaloidy i.v. - tlenoterapia - monitorowanie tętna płodu

63 Podsumowanie:

64 Jakie są przyczyny bólów w dole brzucha ?

65 Jak należy postępować w krwawieniu z dróg rodnych ?

66 Jak postępować w przypadku stanu przedrzucawkowego w ciąży ?

67 Jak należy prowadzić poród nagły ?