1 Staphylococcus aureus Vancomicina Resistente (VRSA)María Pérès Gustavo Lodovichi Residencia Htal. “Juan A. Fernández”
2 Staphylococcus aureusAgente etiológico de infecciones nosocomiales de la comunidad Infecciones post-Qx Neumonía Bacteriemia Infección de piel y partes blandas Endocarditis Osteomielitis Enfermedades por toxinas: Síndrome de la piel escaldada Síndrome del shock tóxico
3 Un poco de historia… 1943 ‘50 1959 ‘70 ‘80 ‘90Introducción de la penicilina 1943 Desarrollo de resistencia a penicilina: PENICILINASAS ‘50 Introducción de ß-lactámicos semisintéticos 1959 Aparición de resistencia a ß-lactámicos semisintéticos ‘70 Expansión mundial de resistencia MRSA ‘80 uso de vancomicina para las infecciones por MRSA Desarrollo de resistencia a vancomicina VISA VRSA ‘90
4 Glicopéptidos (GP) VANTEI VAN Vancomicina (VAN) se aisló de la fermentación de Amycolatopsis orientalis Teicoplanina (TEI) se aisló de la fermentación de Actinoplanes teichomyceticus Creados en 1956 VAN es utilizada ampliamente en el mundo TEI es utilizada en Europa y Latinoamérica, no en EEUU Espectro de actividad restringido a bacterias Gram (+)
5 Composición de la Pared Celular
6 Peptidoglicano de S.aureusPolímero de cadenas largas de glicanos entrecruzadas vía puentes de péptidos
7 Síntesis de pared celularDipéptido D-Ala D-Ala Ligasa + ATP G M Tripéptido Residuos D-Ala + G M PARED CELULAR CITOPLASMA Membrana citoplasmática Pentapéptido M Crecimiento del peptidoglicano G
8 GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PGMecanismo de acción de GP GP complejan al residuo D-Ala-D-Ala de los precursores del PG Bolsillo que encierra la región D-Ala-D-Ala D-Ala-D-Ala
9 Resistencia a Glicopéptidos
10 Factores de riesgo Enfermedad de base: IRC, HTA, DBTEdad: pacientes añosos más propensos Infección recurrente con S. aureus meticilino-resistente (MRSA) Tratamiento prolongado (6-18 semanas) con GP en los 3-6 meses previos a la infección Pacientes en diálisis peritoneal o hemodiálisis
11 Normas del CLSI (2002) Puntos de corte de GP en S. aureus CategoríasCIM (µg/ml) VAN TEI VSSA ≤ 4 ≤8 VISA 8-16 16 VRSA ≥ 32 VSSA: S. aureus vancomicina sensible VISA: S. aureus vancomicina intermedio VRSA: S. aureus vancomicina resistente
12 Otras normas internacionalesOrganización VAN (µg/ml) S I R CLSI* ≤ 4 8-16 ≥ 32 CA-SFM** BSAC*** - ≥ 8 *CLSI, National Commitee for Clinical Laboratory **CA-SFM, Comité de l´Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie ***BSAC, British Society for Antimicrobial Chemotherapy
13 Normas del CLSI (2006) Puntos de corte de GP en S. aureus y en SCN ATBCIM (µg/ml) Comentarios S I R VAN M (2005) ≤ 4 8-16 ≥ 32 S.aureus/ SCN M (2006) ≤2 4-8 ≥ 16 S. aureus SCN
14 VISA CIMVAN= (8-16) µg/ml CIMVAN= 8µg/ml Japón 1996 1er VISA (Mu50)Infección por MRSA No portan los genes vanA ni vanB Forman agregados multicelulares en medio líquido Características fenotípicas atípicas Agar sangre incubado 24 hrs a 35 °C: Se observan las distintas morfologías de colonias - Cepa VISA de Michigan (CIM=8ug/ml)
15 Características de VISAIncorporación aumentada de NAG Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-muramilpentapéptido) Grado de reciclado de pared celular aumentado Producción aumentada de PBP2 Pared celular dos veces más gruesa Proporción aumentada de muropéptidos de Gln no amidada Liberación más lenta de materiales de pared celular
16 Mecanismo de resistencia propuesto para VISATrampas de afinidad
17 Fotografía de TEM Cultivo de cepa MRSA en BHI libre de vancomicinaCultivo de la misma cepa en BHI con 8µg/ml de vancomicina
18 Hetero-VISA (h-VISA) Cepas sensibles a VAN (≤ 4 µg/ml), con subpoblaciones de µorgs con CIMVAN intermedio (≥ 4 µg/ml) CIM resultante = (1-4) µg/ml Japón 1996 CIMVAN= 4 µg/ml CIMVAN(subpob)= (5-9) µg/ml 1er h-VISA (Mu3) Pasajes sucesivos con concentración creciente de VAN Subpoblaciones con altos niveles de R VISA
19 Características de h-VISAIncorporación aumentada de NAG Pool aumentado de precursores (UDP-N-AC-muramilpentapéptido) Grado de reciclado de pared celular aumentado Producción aumentada de PBP2
20 Relación con MRSA Vancomicina ß-lactámicos VSSA h-VISA VISAJ. Clin. Microb,2003,41:5-14
21 VRSA CIMVAN ≥ 32µg/ml Michigan CIMVAN= 1024 µg/ml 2002 19881er VRSA (MI-VRSA) Michigan 2002 CIMVAN= 1024 µg/ml 1988 1er E. faecium resistente a VAN en Francia Noble y col demostraron transferencia conjugativa in vitro desde una cepa de E. faecalis a una cepa de MRSA 1992
22 Constitutiva o inducibleFenotipos de resistencia a VAN en Enterococos Fenotipos vanA vanB vanC vanD vanE/G CIMVAN (µg/ml) 64->1000 4->1000 2-32 16-64 16 CIMTEI 16-512 ≤ 0.5 2-4 0.5 Modo de transmisión Inducible Constitutiva o inducible Localización predominante Plásmido Cromosom Determinante genético Adquirido Intrínseco Transferible Sí No Precursor alternativo D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser
23 Cluster VanA Regulación Resistencia a GP Genes accesorios van R van Svan H van A van X van Y van Z
24 Membrana citoplasmáticaMecanismo de resistencia Piruvato VanH Residuos D-Ala + D-Ala + D-Lac Ligasa + ATP VanX VanA ATP Dipéptido Depsipéptido G M Tripéptido CITOPLASMA G M Tripéptido G M Pentapéptido G M VanY Pentadepsipéptido Membrana citoplasmática Lipido transportador Crecimiento del peptidoglicano Acción del GP
25 Mecanismo de resistencia propuestoCambio conformacional creado por D-Ala-D-Lac 1000 veces menos afinidad que D-Ala-D-Ala Pérdida de estabilidad del complejo con GP
26 Casos de VRSA Michigan, junio 2002 Pensilvania, septiembre 2002New York, marzo 2004 Michigan, marzo 2005
27 Casos de VRSA CASOS MI-VRSA (I) PA-VRSA NY-VRSA MI-VRSA (II) + Sí -Edad (años) 40 74 63 78 Enfermedad de base DBT/IRC Obesidad/DBT DBT/IRC/IC MRSA presente + Tto. con VAN Sí - EVR presente Un año antes Portación nasal NEG ND
28 Métodos de detección
29 Métodos de detección Screening de VAN CIM por dilución en caldoCIM por ETEST
30 Screening de vancomicinaMedio Agar BHI Concentración de ATB 6 μg/ml Inóculo 0.5 de Mc Farland. 10 μl en spot Condiciones de incubación 24 hs, 35 °C Resultados ≥ 1 colonia o crecimiento tenue Control de calidad E. faecalis ATCC 29212 E. faecalis ATCC 51299
31 Métodos de detección Screening de VAN CIM por dilución en caldoCIM por ETEST
32 CIM por dilución en caldoMedio Caldo Mueller-Hinton Inóculo 0.5 de Mc Farland Condiciones de incubación 24 horas, 35 ± 2 °C
33 Métodos de detección Screening de VAN CIM por dilución en caldoCIM por E-TEST
34 E-TEST Medio Agar Mueller Hinton Inóculo 0.5 de Mc FarlandCondiciones de incubación 24 hs, 35 °C Resultados Considerar las microcolonias en la lectura
35 VISA Criterios del CDC Detección - Difusión - Screening de Vanco- ETEST - Dilución en caldo - Métodos automatizados
36 Criterios del CDC para VISACrecimiento en la placa de screening de vancomicina CIM a VAN ≥ 6 μg/ml por E-TEST CIM de 8-16 μg/ml por dilución en caldo
37 Modificación CLSI 2006 CIMVAN (μg/ml) S I R ≤ 2 4-8 ≥ 16
38 …próxima redefinición de criterios VISACrecimiento en la placa de screening de VAN CIM a VAN ≥ 3 μg/ml por ETEST CIM de 4-8 μg/ml por dilución en caldo
39 VISA Criterios del CDC Detección - Difusión - Screening de VAN - ETEST- Dilución en caldo - Métodos automatizados
40 Los VISA no se detectan por difusiónDetección de VISA Los VISA no se detectan por difusión
41 VISA Criterios del CDC Detección - Difusión - Screening de Vanco- ETEST - Dilución en caldo - Métodos automatizados
42 VISA Criterios del CDC Detección - Difusión - Screening de Vanco- ETEST - Dilución en caldo - Métodos automatizados
43 Métodos automatizadosDetección de VISA Métodos automatizados Vitek Microscan
44 h-VISA Criterios del CDC Detección - Análisis poblacional- Análisis poblacional simplificado - Macro ETEST - CIM
45 Criterios del CDC para h-VISACIM a VAN ≤ 4 μg/ml Subpoblaciones de células resistentes a altas concentraciones de VAN Mutantes resistentes (CIM ≥ 8 μg/ml), seleccionadas en un solo paso a una frecuencia ≥ 10-6
46 h-VISA Criterios del CDC Detección - Análisis poblacional- Análisis poblacional simplificado - Macro ETEST - CIM
47 Análisis poblacional Concentraciones crecientes de VANInóculo : 108 UFC/ml Concentraciones crecientes de VAN Incubación a 37 °C durante 48 horas Recuento de colonias
48 Antimicrob. Agents Chemother,2003, 47.10:3040-3045Análisis poblacional Antimicrob. Agents Chemother,2003, 47.10:
49 h-VISA Criterios del CDC Detección - Análisis poblacional- Análisis poblacional simplificado - Macro ETEST - CIM
50 Análisis poblacional simplificadoSuspensión Bacteriana más alta Inóculo: 108 UFC/ml 100 µl 10 µl BHI con 4 µg/ml de VAN Agar MH Crecimiento 48 hs Incubación a 35 °C Crecimiento 24 hs Pasaje medio con VAN Confirmación VISA Confirmación h-VISA
51 h-VISA Criterios del CDC Detección - Análisis poblacional- Análisis poblacional simplificado - Macro ETEST - CIM
52 Macro ETEST Inóculo: 200 µl 2.0 McFarland Agar BHISensibilidad 93% - Especificidad 97% J. Clin. Microb,2001,39:
53 h-VISA Criterios del CDC Detección - Análisis poblacional- Análisis poblacional simplificado - Macro ETEST - CIM
54 VRSA Criterios del CDC Detección - Screening de Vanco - ETEST- Dilución en caldo - Métodos automatizados
55 Criterio para VRSA CIMVAN ≥ 32 μg/ml por dilución en caldo
56 VRSA Criterios del CDC Detección - Screening de VAN - ETEST- Dilución en caldo - Métodos automatizados
57 Screening de vancomicinaRecomendada en caso de que se utilicen solo métodos automatizados Podría utilizarse para exaltar la sensibilidad en la detección
58 VRSA Criterios del CDC Detección - Screening de VAN - ETEST- Dilución en caldo - Métodos automatizados
59 Detección de VRSA Método por dilución en caldoMétodo de difusión por ETEST Tiene la ventaja de mostrar crecimiento de colonias Método por dilución en caldo Es el único método validado por el CLSI
60 VRSA Criterios del CDC Detección - Screening de VAN - ETEST- Dilución en caldo - Métodos automatizados
61 Métodos automatizadosDetección de VRSA Métodos automatizados Los métodos automatizados fallaron cuando se los usó para detectar las cepas con un bajo nivel de resistencia
62 Casos de VRSA Michigan I Pensilvania Nueva York Michigan IICIM (µg/ml) 1024 32 64 256 ¿EVR presente? Si No Un año antes ¿Detección por autoanalizador? SI Microscan: sí VITEK 2: no Detección con screening de Vanco (6 µg/ml) PCR vanA Tn1546 (vanA)
63 Tratamiento No hay terapia estandarizadaRemoción de catéteres infectados, y limpieza de los sitios infectados Experiencia terapéutica en aislamientos VISA Experiencia terapéutica en aislamientos VRSA Fallas de tratamiento con vancomicina asociadas a hVISA
64 Sinergia entre VAN y β-lact contra cepas VISACombinación oxacilina-vancomicina Asociación directa con el nivel de resistencia a vancomicina Relación de la sinergia con la especificidad de sustrato de la PBP2a Competencia por los componentes monoméricos Antimicrob. Agents Chemother,1999, 43.7:
65 Recomendaciones para control de infeccionesPrevención de la diseminación Aislamiento del paciente Batas y guantes Barbijo y protección ocular Limpieza de manos No intercambiar equipos entre los pacientes Continuar los cultivos Minimizar el personal dedicado a cada paciente Educación del personal
66 Evaluación de la diseminaciónCultivos basales de manos y fosas nasales Cultivos basales de otros contactos Cultivos semanales
67 Decolonización Reducir o erradicar la carga bacterianaSe basa en: el estado inmune del individuo, la tolerancia a la droga, el riesgo de transmisión a otros El CDC no recomienda la decolonización Mupirocina (sola o combinada con rifampicina oral, clorhexidina y bacitracina)
68 Screening de VAN en placas no comercialesn = 36 (MRSA y SCN resistentes a meticilina) 0.5 Mc Farland 10 µl 4 µg/ml 5 µg/ml 6 µg/ml 35 cepas no desarrollaron 1 cepa desarrolló en la placa de 5 µg/ml ETESTVAN = 2 µg/ml (S) ETESTTEI = 1 µg/ml (S) CIMVAN = 1 µg/ml (S)
69 Conclusiones
70 Evitar el uso indiscriminado de vancomicinaPor el momento, no es necesario realizar el screening de VAN a todos los MRSA, ya que no es costo efectivo Vigilar a los pacientes con factores de riesgo Tener precaución cuando se usan métodos automatizados solos Surge la necesidad de nuevos antibióticos que sean efectivos contra MRSA, VISA y VRSA.
71 AGRADECIMIENTOS Dra Sara Kaufman. Jefa de Microbiología, Laboratorio Htal J. A. Fernández. Dra. Laura Errecalde. Sección Antibiogramas, Laboratorio Htal J. A. Fernández. Dra. Alejandra Corso. Servicio de Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”.
72 Gracias por su atención