1 STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCHCHOROBY MIAZGI ZĘBÓW STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH etiologia, podziały, leczenie, powikłania

2 Chronologia mineralizacji zębów stałychlata

3 Okresy mineralizacji i wyrzynania zębów stałych

4 Chronologia rozwoju zębów stałych

5 Rozwój otworu wierzchołkowegoa - po wyrznięciu; b- zakończenie tworzenia zębiny pierwotnej c – powstały cementu d – apozycja cementu – powstanie wierzchołka fizjologicznego

6 B. czynniki niezakaźne : - urazy mechaniczneETIOLOGIA A. czynniki zakaźne : ubytek próchnicowy - ubytki niepróchnicowego pochodzenia - urazy !!!!!!! - drogą krwiopochodną - choroby przyzębia B. czynniki niezakaźne : - urazy mechaniczne - urazy termiczne - urazy chemiczne - urazy elektryczne

7 Próchnica Zakażona, nieodwracalnie zmieniona zapalnie miazgaZdrowa miazga

8 Zęby stałe niedojrzałeZęby sieczne - radiologicznie uformowany korzeń: r.ż. Pierwsze zęby trzonowe - radiologicznie uformowany korzeń: 9-10 r.ż.

9 ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGIA. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

10 ZMODYFIKOWANA KLASYFIKACJA WG WILGIA. Pulpitis acuta - bóle samoistne od kilku dni, ubytek drążący do miazgi, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie B. Pulpitis chronica exacerbata - bóle samoistne i dawne, rozległy ubytek próchnicowy, przy zgłębnikowaniu ból w miejscu obnażenia i nieznaczne krwawienie C. Pulpitis chronica fibrosa - brak objawów samoistnych, czasem bóle dawne, przy zgłębnikowaniu słaba reakcja bólowa i skąpe krwawienie

11 PODZIAŁ HISTOPATOLOGICZNY1. Zapalenia przewlekłe zaostrzone (częściowe i całkowite) 2. Zapalenia przewlekłe bez ognisk zaostrzenia (częściowe i całkowite)

12 PODZIAŁ CHORÓB MIAZGI WG SCHRODERA. Zapalenie miazgi korony zęba (pulpitis coronalis) B. Całkowite zapalenie miazgi (pulpitis totalis) C. Martwica miazgi (necrosis pulpae)

13

14 Podział chorób miazgi terapeutyczno - symptomatologicznyI - miazga reagująca na bodźce, nie obnażona lub obnażona na niewielkiej przestrzeni,bez patologicznych objawów klinicznych Leczenie: przykrycie pośrednie lub bezpośrednie II - miazga reagująca prawidłowo na bodźce, obnażona w wyniku zaawansowanego procesu próchnicowego lub rozległego urazu Leczenie: amputacja biologiczna lub metody mortalne III - miazga nie reagująca prawidłowo na bodźce, obficie krwawiąca przy zgłębnikowaniu, martwa lub zgorzelinowa Leczenie: kanałowe lub ekstrakcja

15 Metody leczenia endodontycznegoprzykrycie pośrednie przykrycie bezpośrednie amputacja przyżyciowa amputacja mortalna ekstyrpacja w znieczuleniu ekstyrpacja mortalna

16 Otwór wierzchołkowy Po wyrznięciu zęba Po zakończeniu rozwojuOtwór fizjologiczny powstały przez apozycję cementu Po wyrznięciu zęba Po zakończeniu rozwoju

17 Rozwój korzenia A – pochewka nabłonkowa B – brodawka zębaC – pierwotny otwór wierzchołkowy D – pęcherzyk zęba E – zębina korzeniowa F – warstwa odontoblastów Rozwój korzenia

18 Rejon okw rozwijającego się zęba membrana odgraniczająca miazgę

19 Schemat rozwoju zęba A – pochewka nabłonkowa B – brodawka zębaC – pęcherzyk zęba D- odontoblasty E – resztki nabłonkowe F – cementoblasty G – rozwijająca się kość wyrostka zębodołowego H – rozwijający się cement J – więzadło ozębnej K – zębina korzeniowa Schemat rozwoju zęba

20 LECZENIE BIOLOGICZNE - leczenie ma na celu zachowanie żywej miazgiLECZENIE BIOLOGICZNE - leczenie ma na celu zachowanie żywej miazgi. Polega ono na usunięciu działającego czynnika patogennego oraz zastosowaniu preparatów odontotropowych pobudzających właściwości obronne i reparacyjne miazgi.

21 Leczenie biologiczne -warunkibrak patologicznych objawów ze strony miazgi dobry ogólny stan zdrowia dziecka dobra higiena jamy ustnej brak ognisk zakażenia w jamie ustnej

22 METODY LECZENIA ENDODONTYCZNEGOomówienie

23 Leczenie biologiczne- przykrycie pośrednieWskazania: głęboki ubytek próchnicowy lub pourazowy, bez obnażenia miazgi Postępowanie: zaopatrzenie ZnO+ eug. lub Ca(OH)2, podkład i wypełnienie ostateczne

24 SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGOMIAZGI

25 SCHEMAT POKRYCIA POŚREDNIEGO MIAZGIpróchnica Ca(OH)2 zębina reakcyjna cement

26 PRZYKRYCIE POŚREDNIE WPRÓCHNICY GŁĘBOKIEJ

27 Leczenie biologiczne- przykrycie bezpośrednieWskazania: przypadkowe lub pourazowe obnażenie miazgi do 1 mm2 Postępowanie: zaopatrzenie nietwardniejącym Ca(OH)2, twardniejącym Ca(OH)2, podkład, wypełnienie

28 Przykrycie pośrednie Przykrycie bezpośrednie

29 SCHEMAT PRZYKRYCIA BEZPOŚREDNIEGOMIAZGI ZĘBA

30 Staza kapilarów +leukocytyKacyfikacja warstwy zasadowej Migracja fibroblastów Strefa nekrotyczna Warstwa zasadowa Staza kapilarów +leukocyty Osteodentyna warstwa skalcyfikowana Normalna zębina włóknista Odontoblasty Dalsza mineralizacja Nowe odontoblasty Prawidłowa miazga Niemal prawidłowa miazga

31 ODSŁONIĘCIE MIAZGI KOMOROWEJ WTRAKCIE USUWANIA PRÓCHNICY GŁĘBOKIEJ

32 Obnażenie rogu miazgi - ząb 14

33 POKRYCIE BEZPOŚREDNIE MIAZGI po złamaniu zęba 11 u 7-letniej dziewczynki ząb 11 z nie zakończonym rozwojem korzenia ząb 11: 7 lat po zabiegu - dalszy rozwój korzenia

34 AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA W ZNIECZULENIU- CZĘŚCIOWA - GŁĘBOKA - CAŁKOWITA

35 Leczenie biologiczne - amputacja przyżyciowaWskazania: próchnicowe lub pourazowe (w dniu urazu) obnażenie miazgi powyżej 1mm2 Postępowanie: 1- wykonanie znieczulenia, 2 - zdjęcie stropu komory, 3 - amputacja, 4 - zaopatrzenie kikutów miazgi Ca(OH)2, 5 - podkład i wypełnienie

36 AMPUTACJA PRZYŻYCIOWA MIAZGI - CZĘŚCIOWA

37 PRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWAAMPUTACJA MIAZGI PRZYŻYCIOWA - CZĘŚCIOWA

38 w zębie z nie zakończonym rozwojem korzeniaPulpotomia częściowa w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

39 w zębie z zakończonym rozwojem korzeniaPulpotomia częściowa w zębie z zakończonym rozwojem korzenia

40 w zębie z zakończonym rozwojem korzeniaPulpotomia częściowa w zębie z zakończonym rozwojem korzenia

41 SCHEMAT POSTĘPOWANIA W CAŁKOWITEJ AMPUTACJI PRZYŻYCIOWEJ

42 prowadzi do apeksogenezyPulpotomia prowadzi do apeksogenezy a- złamanie z obnażeniem miazgi, pacjent zgłosił się do 24 godz. b – dostęp endodontyczny c – opatrunek z Ca(OH)2, przykryty twardym cementem i wypełnieniem ostatecznym d – po 12 mieś. – zakończenie rozwoju korzenia Kompozyt Cement twardniejący Ca(OH)2 Bariera kalcyfikacyjna (nowy strop) Zakończony rozwój korzenia

43 Amputacja przyżyciowa z mumifikacją miazgi formokrezolem lub aldehydem glutarowymNIE JEST TO POSTEPOWANIE RUTYNOWE W ZĘBACH STAŁYCH NIEDOJRZAŁYCH MOŻEMY ZASTOSOWAĆ JEDYNIE W KORZENIU NA WSTEPNYM ETAPIE ROZWOJU

44 AMPUTACJA GŁĘBOKA Przeprowadzamy w korzeniu uformowanymz nie zamkniętym otworem wierzchołkowym.

45 w zębie z nie zakończonym rozwojem korzeniaPulpotomia głęboka w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

46 w zębie z nie zakończonym rozwojem korzeniaPulpotomia głęboka w zębie z nie zakończonym rozwojem korzenia

47 wykonanie znieczulenia trepanacja

48 usunięcie stropu komory

49 b. a. schematy przedstawiające usunięcie miazgi komoroweja) ekskawatorem b) maszynowo

50 widok komory po usunięciu miazgi komorowej ujścia kanałówpokryte preparatem Ca(OH)2

51 złamanie korony zęba 11 u 7-letniego chłopcaa. stan bezpośrednio po pulpotomii b. stan 2,5 roku po zabiegu - wytworzenie mostu zębinowego i zamknięcie wierzchołka

52 Pulpotomia

53 Ocena zdrowienia miazgiBrak objawów klinicznych Brak zmian patologicznych na rtg Kontynuacja rozwoju korzenia Wrażliwość na bodźce miazgi (termiczne i elektryczne)

54 Ekstrypacja przyżyciowa :1.etap: wykonanie zdjęcia rtg. 2.etap: wykonanie znieczulenia 3.etap: opracowanie ubytku ; stworzenie dostępu do komory 4.etap: opracowanie komory zęba 5.etap:opracowanie kanału korzeniowego po wcześniejszym ustaleniu długości roboczej na podstawie zdjęcia rtg

55 Ekstrypacja przyżyciowa cd :6.etap: wypełnienie kanału korzeniowego materiałem stymulującym jego wzrost 7.etap: wykonanie rtg kontrolnego 8.etap: ostateczne wypełnienie kanału po zakończeniu rozwoju korzenia zęba

56 Działanie Ca(OH)2 APEKSOGENEZA: fizjologiczne dotwarzanie korzenia; warunek - żywa miazga APEKSYFIKACJA: zamknięcie szczytu korzenia twardą tkanką pod wpływem działania związków chemicznych (Ca(OH)2

57 Schemat apeksogenezy po leczeniumetodą ekstyrpacji częściowej

58 Schemat postępowania apeksyfikacyjnegozapalenie nieodwracalne co 2-3 miesiące wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg martwica (zgorzel) pierwsze wypełnienie Ca(OH)2 na okres 3 tyg., potem okresowa wymiana wypełnienia kanału z Ca(OH)2 i kontrola rtg co 2-3 miesiące

59 Schemat przedstawiający różne stadia rozwojukorzeni po zastosowaniu procedur apeksyfikacji

60 b – zamknięty wierzchołek bez zwężenia kanałua – prawidłowy rozwój korzenia b – zamknięty wierzchołek bez zwężenia kanału c – bariera kalcyfikacyjna przy wierzchołku d – bariera kalcyfikacyjna nieco poniżej szczytu wierzchołka e – brak zamknięcie wierzchołka – zapalenie tkanek okołowierzchołkowych

61 Preparaty stosowane w procesie apeksyfikacji• pasty wodorotlenkowo – wapniowe • fosforan trójwapniowy • żel kolagenowo – fosforanowo – wapniowy • hydroksyapatyt • Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate

62 Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate• aglomerat mineralnych trójtlenków WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA: • zamykanie perforacji kanału • zamknięcie wierzchołka korzenia po zabieg resekcji • zamknięcie wierzchołka korzenia w celu apeksyfikacji

63 Pro Root MTA – Mineral Trioxide Aggregate• duże właściwości odontotropowe • biozgodny tkankowo • dobre przyleganie brzeżne brak mikroprzecieku bakteryjnego

64 Pulpektomia - etapy

65

66

67 Efekt leczenia

68 Porównanie wyników leczenia przy użyciu pasty jodoformowej i wodorotlenku wapnia - ząb 11 zaopatrzony Ca(OH)2, ząb 21 zaopatrzony pastą jodoformową (u 7-letniej pacjentki) A. ząb 11 - widoczna bariera z tk. twardych ząb 21 - brak bariery B. ząb po leczeniu Ca(OH)2 - widoczna bariera przyszczytowa C. ostateczne wypełnienie zębów 11 i 21 (kondensacja boczna)

69 Ocena procesu leczeniaBrak objawów klinicznych Brak zmian patologicznych na rtg tworzenie bariery kacyfikacyjnej w okolicy wierzchołka kontrola radiolgiczna do 3 lat

70 Metody mortalne Amputacja mortalna Ekstrypacja mortalna UWAGA:* stosowane wyjątkowo w przypadku braku możliwości znieczulenia ** zawsze podlegają leczeniu dwuetapowemu *** unikamy stosowania w obawie przed działaniem środka dewitalizacyjnego na wzrost i rozwój korzenia

71 Metody mortalne amputacja mortalna 1 etap: dewitalizacja (7-10 dni)założenie pasty mumifikującej (pasta jodoformowa) 2 etap: po dotworzeniu korzenia klasyczne leczenie kanałowe

72 Metody mortalne – ekstrypacja mortalna 1 etap A dewitalizacjaB amputacja z ekstrypacją C wypełnienie kanałów materiałem tymczasowym ( Ca(OH)2 do momentu dotworzenia korzenia 2 etap po dotworzeniu korzenia klasyczne leczenie kanałowe

73 Martwica i zgorzel 1 etap : usunięcie mas zgorzelinowychodkażenie kanału wypełnienie materiałem czasowym na bazie wodorotlenku wapnia (nie twardniejący): 1 etap - opatrunek zakładany na tydzień 2 etap - opatrunek zakładany na 1 miesiąc 3 etap - opatrunek zakładany do 3 miesięcy 4 etap - kontrola radiologiczna i kliniczna

74 Martwica i zgorzel etap 1 omówienie* unikamy tzw. leczenia otwartego * w czasie opracowywania uważamy, aby nie przepchnąć mas zgorzelinowych poza otwór wierzchołkowy (konieczność wykonania rtg. oraz używania ograniczników przy narzędziach kanałowych)

75 Martwica i zgorzel etap 1 omówienie cd.* kanał poszerzamy mimo naturalnej znacznej szerokości usuwamy zainfekowaną zębinę (opracowanie do ok. 2 mm od wierzchołka radiologicznego- ochrona pochewki Hertwiga) *Płuczemy 0,5% podchlorynem sodu, 0,9% NaCl * Wypełnianie kanału między wizytami prep. Ca(OH)2, (prep. Poliantybiotykowe tylko celem eliminacji zapalenia tkanek okw.)

76 Martwica i zgorzel 2 etap: ostateczne wypełnienie kanału pozakończonym rozwoju korzenia

77 POWIKŁANIA niedotworzenie korzenia: nie zamknięcie otworu wierzchołkowego, brak wzrostu korzenia, szerokie światło kanału resorpcja wewnętrzna i zewnętrzna zmiany okołowierzchołkowe przewlekłe zapalenie kości ogólnoustrojowe powikłania

78 POWIKŁANIA C. ząb 21 - 4 miesiące po pulpoktomiirozpoczynająca się resorpcja wewn. w 1/3 doszczytowej części korzenia D. ząb lat po pulpotomii, rozległa wewnątrzkanałowa resorpcja

79 Powikłania – perforacja kanału

80 Pytania ???