1 Sukcesy i porażki w rozwoju opieki geriatrycznej Jarosław Derejczyk Katowice 13.09.2016
2 Ignatz Leo Nasher – USA 1909 r. GERIATRIA - specjalistyczna dziedzina medycyny zajmująca się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w podeszłym wieku. New York Medical Journal (1909, 90: 358-9) "Podejście bezwartościowości gospodarczej wpaja ducha drażliwość jeśli nie wrogości wobec bezradności wieku „ Ilia Miecznikow - Paryż; 1903 r. GERONTOLOGIA - interdyscyplinarna nauka o starości i o wszystkich związanych z nią problemach Marjory Warren( 1897-1960) Care of the chronic aged sick. Lancet. 1946; i :841-843. Autorka Całościowej Oceny Geriatrycznej = Comprehensive Geriatric Assessment
3 Geriatria to : specjalność medycyny związana z fizycznymi, psychicznymi, funkcjonalnymi i społecznymi aspektami opieki nad starszymi pacjentami Comprehensive Geriatric Assessment. ( CGA ) to : wielowymiarowy, interdyscyplinarny proces diagnostyczny realizowany w celu określenia stanu zdrowia oraz stanu psychicznego i sprawności funkcjonalnej u starszej osoby w celu opracowania zintegrowanego planu leczenia i opieki w środowisku pozaszpitalnym ” Celem CGA jest przywrócenie niezależności i ograniczenie dolegliwości. Efektem stosowania CGA jest w różnych środowiskach przebywania osób starszych : zmniejszenie śmiertelności, poprawa funkcji poznawczych, poprawa jakości życia, zmniejsza długość pobytu szpitalnego, zmniejszona readmisji do szpitala, zmniejszenie kosztów leczenia i mniejsze korzystanie z opieki długoterminowej. Age and Ageing 2014.43.109-114 * Całościowa Ocena Geriatryczna ( COG ) = to sposób oceny geriatrycznej ( Geriatric Approach )
4
5 15% 0,75 % rocznie Journal of Public Health 2011. 33.1 117-122
6 KTO JEST CHORYM GERIATRYCZNYM ? - NIE WIEK LECZ ILOŚĆ CHORÓB I STAN STAN FUNKCJONALNY DEFINIUJĄ CHORYCH GERIATRYCZNYCH NAJCZĘŚCIEJ OSOBA PO 85 R.Ż. Z MINIMUM 6 CHOROBAMI W TYM 5 PRZEWLEKŁYMI OGRANICZAJĄCYMI SPRAWNOŚĆ MIERZONĄ W ADL CAŁOŚCIOWA OCENA GERIATRYCZNA – COG : 1.TESTY OCENY FUNKCJI : MINI COG / TRZ / AMTS/ MMSE / MoCA / Fluencja 2. SKALE ADL i IADL 3.TUG 4. SIŁA MIĘŚNI 5. TEST BERGA 6. PRĘDKOŚĆ CHODU 7.MNA ZNAJOMOŚĆ NEUROFIZJOLOGII MÓZGU I LEKÓW WPŁYWAJĄCYCH NA PRACĘ MÓZGU ODRÓŻNIA NAJBARDZIEJ INTERNISTĘ OD INTERNISTY - GERIATRY
7 TWÓRCY GERIATRII I GERONTOLOGII w POLSCE Prof. Wojciech Pędich Dr Bogna Żakowska WachelkoProf. Kinga Wiśniewska Roszkowska Prof. Lucyna Frąckiewicz Prof. Józef Kocemba Dr Eugeniusz Kaczmarek
8 DROGA ZEGARA ŻYCIA - OD NIEZALEŻNOŚCI DO ZALEŻNOŚCI ”od 45 do 100” Spadek wagi Osłabienie siły Zmęczenie Brak aktywności Deficyty poznawcze i sensoryczne Zanik mięśni Odwapnienie kości Zaburzenia równowagi; słaba koordynacja ruchowa Spowolnienie szybkości skurczu mięśni; wolny chód Upadki Hospitalizacje Zależność Instytucjonalizacja Śmierć DIETA, RUCH, LEKI Somatopauza Andropauza Menopauza Lipogeneza; sarcopenia; nadmiar hormonów stresu ; sen; bezdech nocny Osłabienie naprawy i regeneracji Włóknienie tkanki serca i naczyń Osłabienie komórek macierzystych Nowotworzenie Mniejsza odporność Nasilone zapalenie Przyrost wagi Tendencje do obrzęków Mniejsze zużycie tlenu Mniejsza wydolność Wzrost ciśnienia krwi PLAN GENETYCZNY / ŚRODOWISKO / EPIGENETYKA 45 65 75 85 > 95
9 NIEWYDOLNOŚCI : niewydolność naczyniowo sercowa, niewydolność poznawcza i kinetyczno-sensoryczna mózgu, niewydolność układu kostno stawowego i mięśniowego GENY senescencji : insulinooporność, reakcje oksydacji, glikacji, metylacji, produkcji ATP, naprawy DNA, systemu telomeraz, ubiquityny, SIRT, geny odpowiedzi na stres HSP, onkogeneza PROCESY i CHOROBY, NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ zależne od wieku : somatopauza, hormonopauazy, sztywnienie kolagenu – wzrost RR, mniejsza elastyczność ścięgien, osteoporoza, sarcopenia, bezdech obturacyjny, obecność chorób odpokarmowych, zapalnych, nowotworowych i neurodegeneracyjnych ŚRODOWISKO – epigenetyka – neuropsychologiczna ocena stylu życia, obciążenie ryzykiem i stresem, zdefiniowane czynniki angiometaboliczne ( angio i neurotosyny, HA, DM, dyslipidemia, hiperurykemia, hiperhomocysteinemia ), status witaminowy i odżywczy Zmienność trajektorii senescencyjnych jest widoczna po reakcji organizmu na stres – mechanizmy różnicująca starzenie osobnicze
10 Mechanizmy otępienia - demencji
11 Umiejętności diagnozy ZESPOŁÓW GERIATRYCZNYCH tworzy jakość opieki nad SENIORAMI – uzyskanie takich kompetencji wymaga doboru personelu, ciągłej edukacji i systemu motywacyjnego ŁAGODNE ZABURZENIA POZNAWCZE / OTĘPIENIE / DEPRESJA / ZESPÓŁ SŁABOŚCI / SARCOPENIA / NIEDOŻYWIENIE / MAJACZENIE / ZESPÓŁ PARKINSONOWSKI / CUKRZYCA /NIETRZYMANIE ZWIERACZY/UPADKI/ ODLEŻYNY/ POWIKŁANIA POLIFARMAKOTERAPII
12
13 ZAPOTRZEBOWANIE NA WIEDZĘ o JAKOŚCI ŻYCIA w STAROŚCI 1999 Międzynarodowy Rok Seniora / popularyzacja geriatrii w mediach Szkolenia dla lekarzy geriatrów
14 Pomoc ze strony dziennikarzy i mediów w budowaniu pozycji geriatrii GW. 22.10. 2003 r. „Urzędnicy nie chcą widzieć starości „ … Chorzy zamiast do geriatrów będą trafiać do specjalistów z poszczególnych dziedzin – zapewnia Andrzej Troszyński z biura prasowego NFZ… G.W. 11-12. lutego 2006. Paweł Jochymczyk były piłkarz Zagłębia Sosnowiec. Kiedyś trenował na boisku. Dziś starcza mu sił na ćwiczenie dłoni.
15
16 Częstość otępienia zależy od zasobności społeczeństw i ich wiedzy na temat profilaktyki chorób naczyń
17
18 GERIATRIA – korzyści : Wcześniejsza diagnoza Unikanie jatrogenii Wsparcie opiekunów Poprawa w kierowaniu pacjentów do opieki długoterminowej Korzyści ekonomiczne Poprawa jakości życia Przedłużenie życia w zdrowiu Ograniczenie liczby konsultacji spec. Ograniczenie liczby hospitalizacji i skrócenie jej czasu BŁĘDY ROZPOZNAWCZE BEZ CAŁOŚCIOWEJ OCENY GERIATRYCZNEJ ( COG ) Stuck A.E et al. TNEJoM.1995.333 bez COG z COG Nietrzymanie zwieraczy 4% 60% Upadki 35% 46% Zaburzenia f. pozn. 34% 68% Depresja 3% 49% Problemy socjalne 7% 45% Niedożywienie 17% 65% Ból 8% 43%
19 Liczba pacjentów Wiek: 60-75 lat Liczba pacjentów Wiek: 76-85 lat Liczba pacjentów Wiek: powyżej 85 lat Oddział Chorób Wewnętrznych 88663623589 Oddział Geriatryczny 12682002720 Analiza 13 078 pacjentów > 60 r. ż. leczonych na oddziałach chorób wewnętrznych i 3990 pacjentów oddziałów geriatrycznych - przyjęcia planowe 07.2013 - 06.2014r. Dane ŚOW NFZ sierpień 2015 505 zł 505 PLN
20 1. REALNĄ WYCENĘ COG w ODDZIAŁACH GERIATRII. POTRZEBĘ KATALOGU GERIATRYCZNEGO: wielochorobowość, gorączka bez jawnej przyczyny, depresja, zespół słabości, majaczenie, dgn przyczyn upadków. PRODUKT REHABILITACJA GERIATRYCZNA STANDARD GERIATRYCZEGO ODDZIAŁU DZIENNEGO I ZESPOŁU KONSULTACYJNEGO BRAK COG w AOS OCENĘ WYNIKOWĄ LECZENIA NA RZECZ OCENY PROCESOWEJ OPARTEJ NA JGP KATRALO JGP POMIJA :
21 Relacja geriatria - interna - medycyna rodzinna Konsultant Krajowy z Interny 2010.... ” Na świecie obserwuje się tendencję do integracji opieki medycznej. Interna jest właśnie taka dziedziną, która zapewnia wszechstronną diagnostykę i leczenie chorego człowieka. Ten kierunek obserwuje się w wielu krajach, szczególnie w USA. Jest to bardzo ważne ze względu na starzenie się społeczeństwa. W Polsce niestety widzimy kierunek odwrotny tzn. powstawanie coraz większej ilości nowych specjalności ”..... Potrzebę nauczania geriatrii w programie interny i medycyny rodzinnej komunikują młodzi lekarze – rezydentury 2014
22 Algorytm leczenia zespołów otępiennych Zespół otępienny Wczesne zaburzenia pamięci Płynna afazja Apraksja, Agnozja Zespół parkinsonowski Ogniskowe objawy neurologiczne Zaburzenia zachowania Niepłynna afazja AD DLBD VAD FTDFTD Tak Nie AChE-I NMDA antagoniści Vitamin E Leki p/depresyjne Leki p/parkinsonowskie atypowe neuroleptyki leki p/depresyjne Leki p/nadciśnieniowe p/krzepliwe p/cholesterolowe AchE-I NMDA antagoniści atypowe neuroleptyki SSRI NMDA antagoniści
23 Leczenie farmakologiczne choroby Alzheimera – dzięki uprzejmości Prof. T Sławka
24 BAZA i SYSTEM opieki GERIATRYCZNEJ 2010 - 2014 674 776 233 321 … niedostosowany do potrzeb populacji - świadczenia : zdezintegrowane, rozproszone i niespójne. System nie spełnia standardów podejścia geriatrycznego - powszechności, jakości, dostępności i kompleksowości zaspokajania potrzeb. System opieki zdrowotnej nie adaptuje się do zmieniających się potrzeb starzejącego społeczeństwa…. ŁÓŻKA GERIATRZY
25 304 łóżka / 12 oddziałów 8373 hospitalizacje w 2015 r. 3 253 COG – 39% 8,6 śr. dł. pobytu Średnia umieralność mieś 1,8. Potencjalne oszczędności 8373 x 595 = 4 981935
26 Dostępność opieki geriatrycznej 25 łóżek geriatrycznych/100 tys. mieszkańców [7.500 w Polsce] 25 miejsc w dziennych oddziałach /100 tys. 1 Poradnia Geriatryczna na 100 tys. mieszkańców [300 Specjalistycznych Poradni Geriatrycznych w Polsce] 25 łóżek geriatrycznych/100 tys. mieszkańców [7.500 w Polsce] 25 miejsc w dziennych oddziałach /100 tys. 1 Poradnia Geriatryczna na 100 tys. mieszkańców [300 Specjalistycznych Poradni Geriatrycznych w Polsce] 2,5 łóżka geriatrycznego/ 100 tys. mieszkańców [776 w Polsce] Kilkadziesiąt miejsc w oddziałach dziennych do 2015 0,2 Poradnia na 100 tys. mieszkańców [68 Poradni w Polsce] Około 300 geriatrów, z których około 200 pracuje zgodnie ze specjalizacją [winno być min. 760] 2,5 łóżka geriatrycznego/ 100 tys. mieszkańców [776 w Polsce] Kilkadziesiąt miejsc w oddziałach dziennych do 2015 0,2 Poradnia na 100 tys. mieszkańców [68 Poradni w Polsce] Około 300 geriatrów, z których około 200 pracuje zgodnie ze specjalizacją [winno być min. 760] ZALECENIA WHO FAKTY
27 WojewództwoLiczba miejscIlość miejsc zajętychIlość wolnych miejsc Woj. Dolnośląskie20146 Woj. Kujawsko-Pomorskie20155 Woj. Lubelskie550 Woj. Lubuskie725 Woj. Łódzkie1192 Woj. Małopolskie32257 Woj. Mazowieckie18171 Woj. Opolskie220 Woj. Podkarpackie633 Woj. Podlaskie12102 Woj. Pomorskie422 Woj. Śląskie633825 Woj. Świętokrzyskie404 Woj. Warmińsko- Mazurskie000 Woj. Wielkopolskie972 Woj. Zachodniopomorskie220 Liczba miejsc specjalizacyjnych z geriatrii z dnia 15.01.2016 r. W Polsce występuje paradoksalna nadwyżka wyspecjalizowanych geriatrów (woj. podlaskie – 21 łóżek geriatrycznych i kilkunastu geriatrów). Wskazuje to na niewydolność organizacyjną systemu opieki zdrowotnej w zakresie tworzenia nowych łóżek i poradni geriatrycznych. Pilnym jest uzupełnianie niedoborów kadry w województwach: lubuskim, opolskim, pomorskim, warmińsko - mazurskim, zachodniopomorskim. Prognoza zapotrzebowania kadrowe Liczba geriatrów i łóżek geriatrycznych 800 w Polsce jest 10 krotnie mniejsza w porównaniu ze średnią europejską. Powoduje to że pacjent w wieku starszym jest najczęściej hospitalizowany w oddziale innym niż geriatryczny.
28 OPINIA KONSULTANTA KRAJOWEGO PROF. TOMASZA KOSTKI. 09.2016 Liczba miejsc specjalizacyjnych nadal jest zbyt mała w stosunku do potrzeb. Niska wycena geriatrii w katalogu świadczeń publicznych, a także brak miejsc pracy dla lekarzy geriatrów ( brak oddziałów geriatrycznych) powodują, że geriatrzy w Polsce nie pracują w swojej specjalności - istnieją licznie wolne miejsca specjalizacyjne. Skrócenie przez MZ w sierpniu 2015 programu specjalizacji z geriatrii do 6 miesięcy, dla lekarzy posiadających specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych z co najmniej pięcioletni staż pracy ( tzw. „krótka ścieżka” autorstwa miń. M. Zębali, została podważona w Brukseli jako niezgodna z prawem unijnym. Decyzją MZ z dnia 14.12.1015 r. ścieżka ta została wycofana. Dla poprawy dostępności do świadczeń geriatrycznych proponowane jest przeprofilowywanie dużych liczebnie OChW w nowo tworzone oddziały geriatryczne, kontraktowanie łóżek geriatrycznych w obrębie OChW i powoływanie oddziałów internistyczno – geriatrycznych (z kontraktem geriatrycznym). Specjalizacji z geriatrii nie sprzyja brak spójnej wizji systemu opieki senioralnej w naszym kraju i roli specjalistów geriatrii w tym systemie. Przykładem jest przewidywany brak możliwości przepisywania bezpłatnych recept pacjentom 75+ przez lekarza z oddziału i poradni geriatrycznej oraz brak oceny reprezentacji geriatrów w doborze leków bezpłatnych dla pacjentów 75+.
29
30 TEZY PODSUMOWUJĄCE Postęp naukowy i rozwój technologiczny wydłużyły okres starzenia nad okresem wzrastania. Rozwój nauk podstawowych nie generuje zmian w naukach ekonomiczno - społecznych przekładających się na decyzje polityczne, równoważące koszty i korzyści z wydłużenia życia. Zdrowe starzenie nie jest tożsame ze zdrową starością – celem jest wydłużenie okresu życia w zdrowiu z zachowaniem aktywności i kompresja chorób na okres późnej starości. Zbyt późno inicjujemy programy profilaktyczne i diagnostyczne identyfikujące ryzyka ekspozycyjne na czynniki szybkiego starzenia naczyń i mózgu. Społeczna akceptacja wyzwań ekonomicznych organizacyjnych i opiekuńczych wynikających ze starzenia jest niewystarczająca. Transfer wiedzy na temat metod adaptacji społeczeństwa do wydłużonego życia jest potrzebą krajową i globalną. Polska charakteryzuje się nadal jednym z niższych wskaźników średniej długości życia w UE.