1 SYGNAŁY ALARMOWE W ZACHOWANIU DZIECKAMałgorzata Janas-Kozik Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Katedra Psychiatrii i Psychoterapii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Centrum Pediatrii im. Jana Pawła w Sosnowcu II Sp.zo.o

2 O jakich sygnałach alarmowych będziemy mówić?W zaburzeniach neurorozwojowych – ASD, ADHD W zaburzeniach lękowych W opozycyjno-buntowniczych zaburzeniach zachowania W zaburzeniach afektywnych W dekompensacji psychotycznej

3 Sygnały alarmowe w zachowaniu dziecka – przed 3 r.ż.1. Nie uśmiecha się na widok twarzy matki 2. Niechętnie przytula się 3. Zachowuje się tak, jakby nie potrzebowało obecności opiekunów 4. Ma trudność w utrzymaniu kontaktu wzrokowego 5. Nie interesuje się przedmiotem lub sytuacją tą samą, co jego opiekun 6. Nie pokazuje palcem na przedmiot, który go zainteresował 7. Nie reaguje na swoje imię 8. Nie mówi lub nie robi postępów w rozwoju mowy

4 Sygnały alarmowe w zachowaniu dziecka – przed 3 r.ż.9. Może mówić o sobie „ty” 10. Niepotrzebnie powtarza wypowiedziane przez inne osoby słowa 11. Je niewiele pokarmów 12. Nie bawi się „ na niby” 13. Ma schematyczne i ograniczone zabawy 14. Nie interesuje się zabawkami, którymi bawią się rówieśnicy 15. Często powtarza bezcelowo takie ruchy, jak uderzanie w dłonie, kołysanie całego ciała, kręcenie głową

5 Sygnały alarmowe w zachowaniu dziecka – przed 3 r.ż.16. Ma problemy ze snem 17. Nie lubi zmian 18. Ma stały plan dnia 19. Lubi powtarzać te same czynności 20. Nie chce podejmować nowych aktywności 21. Zadaje te same pytania i domaga się, by na nie odpowiadać 22. Prowadzi monologi 23. Ciągle opowiada innym o swoich zainteresowaniach 24. Drażni go hałas

6 Sygnały alarmowe w zachowaniu dziecka – przed 3 r.ż.25. Drażnią go szwy lub metki w ubraniach 26. Nie chce się bawić z innymi dziećmi 27. Nie bawi się z użyciem wyobraźni 28. Nie rozumie, co czują inne osoby 29. Nie rozumie żartów i zwrotów potocznych 30. Rzadko używa gestów

7 Sygnały alarmowe w zachowaniu dziecka – wiek szkolnyprzestrzega zasad i regulaminów ma ograniczone zainteresowania (np. dinozaury, mapy, pociągi, rozkłady jazdy ) posiada szeroką wiedzę dotyczącą interesującej go dziedziny często bywa niezgrabne ruchowo nie jest zainteresowane kontaktem z innymi dziećmi lub nie potrafi właściwie nawiązywać relacji rówieśniczych ma problemy we współpracy podczas gier zespołowych jest bezpośrednie, prawdomówne nie zachowuje właściwej odległości w stosunku do rozmówcy wypowiada niestosowne komentarze, nie uwzględniając uczuć innych

8 Zaburzenia ze spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder; ASD)

9 TEORIA UMYSŁU Osoby dotknięte autyzmem charakteryzują się niemożnością zrozumienia innych ludzi – ślepota na stany umysłu, czyli niemożność automatycznego i intuicyjnego przypisywania innym stanów umysłowych, aby przewidzieć ich zachowania. Teoria umysłu – mózgi dzieci są w stanie tworzyć kopie czy też reprezentacje ludzi, przedmiotów, zdarzeń. One wprowadzają świat do umysłu. W 2 r.ż. dziecko potrafi tworzyć reprezentacje tego, co inni ludzie zamierzają zakomunikować. Ten fenomen mózgu pozwala odłączyć reprezentacje od rzeczywistości. Np. Dziecko rozumie, że mama myśli o bananie, że jest to telefon i śmieje się /Leslie 1991 za: Frith 2005/

10 Wspólna uwaga a autyzm ( brak wskazywania oraz spojrzeń)TEORIA UMYSŁU Wspólna uwaga a autyzm ( brak wskazywania oraz spojrzeń) Zwracanie uwagi na przedmiot, któremu inna osoba poświęca uwagę to wielkie osiągnięcie rozwojowe. /Tomasello 1999/2002 za; Frith 2005/ Gdy dziecko patrzy na przedmiot, na który patrzy inna osoba, wówczas podziela jej zainteresowania, jak również zdobywa wskazówki nt jej odczuć. Zanim 8-miesięczne dziecko zbliży się do nieznanego dziwnego przedmiotu, celowo spogląda na matkę, aby sprawdzić, jakie uczucie wyraża jej twarz. W ten sposób dzieci mogą unikać niebezpieczeństw i uczyć się „ przez pośrednika”. Dzieci rozwijające się normalnie, akumulują i nieustannie uaktualniają swoją wiedzę, gdyż podzielają stany umysłowe swoich rówieśników, czy dorosłych. Kierunek patrzenia jest lepszą miarą zdolności mentalizowania niż odpowiedzi słowne. /za: Frith 2005/ Dzieci z autyzmem posiadają zdolność wskazywania instrumentalnego (np. gdy chcą otrzymać jakąś zabawkę lub rozumieją gesty: chodź, cicho, odejdź).

11 TEORIA UMYSŁU Teoria umysłu to wiedza o stanach mentalnych lub zdolność do czytania w umyśle (mindreading), która ma charakter konstruowanego w umyśle modelu służącego do wyjaśniania i przewidywania zachowań innych ludzi oraz własnych. Wyjaśniając i przewidując zachowania, odwołujemy się do intencji, uczuć, pragnień i przekonań, których nie możemy bezpośrednio zobaczyć, ale wnioskujemy o ich istnieniu i wpływie na nasze i innych ludzi zachowanie. Innymi słowy, budujemy naiwne teorie na temat umysłu, inaczej naiwne teorie psychologiczne, lub po prostu staramy się zrozumieć świat społeczny (social understanding). (Jest to umiejętność przypisywania sobie i innym przekonań, pragnień i intencji. Najprościej można ją zdefiniować, jako wyobrażanie sobie o czym drugi człowiek myśli i czego potrzebuje.)

12 Teoria umysłu a autyzm Według Barona-Cohena osoba ze spektrum autyzmu nie odczytuje pragnień i myśli innych i powoduje wiele trudności m.in.: Dosłowne rozumienie komunikatów. Brak rozumienia fikcji, żartów i ironii. Problemy z interpretacją odczytaniem emocji oraz stanów mentalnych innych osób na podstawie mimiki (przekonań, pragnień, zamiarów itp. Co wie? Co czuje? Czego chce?) Trudności z empatią, rozumieniem motywacji oraz przekonań innych ludzi Brak identyfikacji obszaru oczu i twarzy jako ważnego źródła informacji na temat emocji, a także stanów umysłu. (ukierunkowanie uwagi, zamyślenie, pragnienie czegoś - „Ludzie mówią do siebie oczami”) W mowie spontanicznej osoby z ASD rzadko używają słów odnoszących się do stanu umysłu tj. myśleć, wyobrażać sobie, wiedzieć. Nie rozumienie udawania, nieumiejętność udawania. Brak zrozumienia, kiedy ktoś zwodzi, oszukuje, manipuluje. Brak różnicowani między tym, że coś stało się przypadkiem, a tym, co ktoś zrobił celowo. Rozumienie jedynie prostych związków między emocjami a wydarzeniami, brak zrozumienia bardziej złożonych przyczyn emocji. Deficyt rozumienia związku między stanem umysłu a działaniem (brak logiki w świecie społecznym).

13 Teoria umysłu a autyzm Brak możliwości budowania przekonań II rzędu jest podstawą występujących u dobrze funkcjonujących autystów trudności z: Zabawą w udawanie, przyjmowaniem ról – np. banan w roli słuchawki telefonicznej. Współdzieleniem zainteresowań i podtrzymywaniem relacji naprzemiennej — kolega patrzy na samochód = chce go dostać =interesuje się nim =„on oczekuje, że rozmowa będzie dotyczyła tego samochodu, że w swoich wypowiedziach odniosę się do tego, co on mówi". Zrozumieniem kłamstwa — żeby zrozumieć istotę manipulacji konieczna jest wiedza o tym, że zachowaniem sterują przekonania, które nie zawsze odzwierciedlają rzeczywistość. Zrozumieniem intencji - nie rozumieją różnicy pomiędzy celowym rzuceniem talerza o podłogę i rozbiciem go a przypadkowym upuszczeniem, gdy efekt obydwu działań jest taki sam. Zrozumieniem przenośni – („ale czad” nie zawsze znaczy nieszczelny piecyk gazowy!!!). Stan umysłu czyli wyobrażenie sobie co dana osoba chciała wyrazić mówiąc „ale czad" pozwala na pominięcie dosłownego znaczenia tego komunikatu.

14 Zaburzenia centralnej koherencji a autyzmZdolność łączenia szczegółów w całość i analizowanie ich w odniesieniu do kontekstu. Bardzo silna centralna koherencja sprawia, że ludzie mają tendencję do pomijania detali, także tych istotnych, z kolei słaba wpływa na nieumiejętność scalania szczegółów w całość i tworzenie kontekstu. Skutki zaburzenia centralnej koherencji: skupianie się na nieistotnych detalach, postrzeganie wszystkich szczegółów jako równie ważnych; niezdolność do zrozumienia głównej idei zadania; uczenie się schematyczne, bez wychwytywania sensu; preferowanie uczenia się sekwencjami, krok po kroku, często tracąc z oczu sens całości zadania; trudności z nowymi sytuacjami i nauką; „sztywny” sposób myślenia; interpretowanie dosłowne;

15 Zaburzenia w zakresie centralnej koherencjiUpadek Ikara- Petr Bruegel Pejzaż namalowany w XVI w. przez niderlandzkiego artystę Pietera Bruegel'a. Pozornie dzieło skupia się na zwykłym dniu pracy prostych ludzi na tle pięknej zatoki. Tytułowy "Upadek Ikara" jest łatwym do przeoczenia szczegółem, do odnalezienia w prawym, dolnym rogu. Tak właśnie działa zaburzona centralna koherencja, elementy istotne umykają z pierwszego planu, wszystko jest równie ważne lub inne aspekty są subiektywnie ważniejsze, nie bierze się pod uwagę kontekstu, są problemy z generalizacją i hierarchizacją. 15

16 Zaburzenia w zakresie centralnej koherencjiZłudzenie optyczne, osoby ze słabą koherencją dużo trudniej mu ulegają. Znajdź ukryty na rysunku z prawej strony przedstawiony po lewej prostopadłościan. Osoby ze słabą koherencją dużo szybciej rozwiązują tego typu zadania. 16

17 Przykład reakcji lękowej …1. Fizjologicznej – dziecko 10-letnie uczy się wiersza na pamięć, wie, że będzie recytowało wiersz następnego dnia przed całą klasą, dzień wcześniej kilkakrotnie go powtarza. 2. Przykład reakcji nadmiernej, gdzie widać dezadaptacyjną funkcję nadmiernego lęku – taka sama sytuacja, dziecko 10-letnie przygotowuje się do recytacji wiersza przed całą klasą, już obawia się, że nie da rady powiedzieć wiersza. Już widzi jak myli się, pani od języka polskiego jest zmartwiona i zawiedziona, podobnie, jak i mama, dzieci śmieją się z niego, dlatego powtarza wiersz w każdej wolnej chwili i ciągle myśli o chwili recytacji wiersza. Rano przed wyjściem do szkoły boli go głowa, potem brzuch, ma biegunkę i w rezultacie nie idzie do szkoły. W efekcie nie ma okazji, aby sprawdzić się w tej sytuacji i skonfrontować z nią. Jest bardzo prawdopodobne, że w następnej podobnej sytuacji zachowa się tak samo, gdyż lęk został podtrzymany.

18 O jakich aspektach lęku możemy zatem mówić?Możemy mówić o trzech aspektach lęku – fizjologicznym, behawioralnym ( związanym z zachowaniem) i poznawczym (dotyczącym myśli). Przykład: Dziecko otrzymuje zły stopień z klasówki. Pojawia się u dziecka myśl ( aspekt poznawczy): - ale jestem głupi i beznadziejny, na pewno nie dam rady poprawić tej złej oceny, a kolejną klasówkę również napiszę źle! Reakcja u dziecka w aspekcie fizjologicznym - to objawy somatyczne, napięcie mięśni, uczucie ucisku w żołądku, ból żołądka, w aspekcie behawioralnym (zachowanie) – ucieka z lekcji jak jest kolejna klasówka, czy nie idzie na poprawę klasówki

19 Zniekształcenia poznawcze - czemu one służą?Zniekształcenia poznawcze przyczyniają się do podtrzymywania zachowań czy reakcji lękowych. W dużej mierze kształtują je dorośli, ważne osoby dla dziecka – np. rodzice, nauczyciele. Powstają one pod wpływem sposobu wyrażania uwag krytycznych pod adresem dziecka, ale również sposobu wytłumaczenia czy wyjaśniania różnych okoliczności. Tak dochodzi do wyolbrzymiania negatywnych aspektów pewnych wydarzeń ( jestem głupi i nie dam rady – tak, jak w przykładzie z klasówką), dziecko przewiduje niepowodzenie (teraz dostałem złą ocenę, co się stanie, jak nie poprawię tej oceny i z kolejnej klasówki również zostanę złą ocenę, na pewno zostanę na drugi rok w tej samej klasie), wybiórcza uwaga – dotycząca tylko aspektów, które wiążą z niepowodzeniem, nieumiejętność dostrzegania pozytywnych aspektów – np. na pewno poprawię te klasówkę, poradzę sobie, dam radę.

20 Skutki przeżywania lęku1. Uruchomienie mechanizmów obronnych (wpływ na rozwój osobowości) 2. Manifestacje psychopatologiczne 3. Manifestacje somatyczne 4. Osłabienie mechanizmów odpornościowych

21 Manifestacje somatyczne lękuPrzyspieszenie akcji serca Zmiany w sposobie oddychania – zwykle przyspieszenie oddechu Zwężenie naczyń obwodowych – bladość skóry Nadmierne pocenie się Drżenie ciała lub uczucie drżenia „w środku” Suchość w ustach

22 Trzy postacie lęku u dzieci http://wyspadzieci. zgoraTrzy postacie lęku u dzieci z dnia Kiedy występuje niepokój – sytuacje trudne nakładają się lub mają charakter przewlekły. Niepokój wywołany jest najczęściej przez zbyt wygórowane wymagania społeczne, stale powtarzające się niepowodzenia dziecka, niekorzystny wpływ osobowości matki lub traumatyzującą atmosferę domu rodzinnego. Kiedy ma miejsce lęk przedmiotowy - związany jest z konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami. Tu mieszczą się lęki poznawcze pojawiające się u dzieci z silną potrzebą poznania świata, niejednokrotnie przekraczającą możliwości jego zrozumienia, a także i te, które wynikają z wrażliwości dziecka. Czy lęki poznawcze mogą mieć charakter nerwicowy? Tak, gdy utrwalą się na skutek fiksacji. Mogą przyjąć postać natręctw lub fobii dziecięcych. Najczęstsze fobii dziecięcych według Obuchowskiej to: lęk przed oddzieleniem od matki, lęk jako konsekwencja niepowodzeń szkolnych, lęk przed ośmieszeniem, utratą dobrej pozycji w grupie rówieśniczej. Ataki lękowe – najczęściej pod postacią tzw. lęków nocnych.

23 A jak to jest w pierwszym epizodzie psychotycznym?Lęk towarzyszy wszystkim zaburzeniom psychicznym – może przybierać różne formy kliniczne – od stanu podwyższonej gotowości reagowania lękiem, aż do np. napadu paniki. Powodem najczęściej są: halucynacje, urojeniowa interpretacja rzeczywistości, dezorganizacja mowy, czy nieprawidłowe zachowania. Prof. Kępiński podał fazy lęku dezintegracyjnego: Pierwsza faza to okres adolescencji (fizjologia?), przechorobowy (prodromalny ?) Wybuch psychozy lub nasilanie się objawów tzw. negatywnych.

24 Lęk adolescencyjny - czy zawsze jest fizjologiczny?Lęk przed swoimi wyobrażeniami, które nie osadzają się np. w obowiązującym systemie wartości Lęk przed przedmiotami (konkretnymi, materialnymi) Lęk przed ludźmi, w rozumieniu kontaktów społecznych – osoby przeciwnej płci, autorytety – stawiane wymagania W sytuacji, gdy kryzys adolescencyjny przestaje być normatywny, pojawia się dekompensacja, a lęk jej towarzyszący najczęściej przybiera formę lęku społecznego.

25 ZWIĄZKI POMIĘDZY LĘKIEM A DEPRESJĄLęk wycofywanie się (fobie) zmiany zmiana samooceny biochemiczne zmiana relacji społecznych depresja negatywne stereotypy poznawcze wg Nutt&Glue za: Rajewski 2014

26 Dziecko z zaburzeniami zachowaniaAgresywne - DMDD, opozycyjno-buntownicze zaburzenia zachowania, zaburzenia zachowania, okresowe zaburzenia eksplozywne, ASD, ADHD, zaburzenia nastroju - mania Wycofane – zaburzenia depresyjne, lękowe

27 Dezorganizujące zaburzenia regulacji nastroju 296. 99 (F 34Dezorganizujące zaburzenia regulacji nastroju (F 34.8) Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) A. Ciężkie nawracające wybuchami złości - w swojej intensywności i czasie trwania - nieproporcjonalne do sytuacji. 1. Wybuchy złości werbalne lub w zachowaniu – do ludzi i rzeczy 2. Wybuchy złości - niezgodne z poziomem rozwoju B. Występowanie: średnio 3 lub więcej razy na tydzień C. Nastrój pomiędzy wybuchami złości: prawie każdego dnia, przez większą jego część, pomiędzy wybuchami złości jest uporczywie drażliwy lub zły, drażliwość lub złość mogą być zaobserwowane przez innych (rodziców, nauczycieli, rówieśników). D. Czas trwania: Kryteria A-C są obecne przez co najmniej 12 miesięcy, brak co najmniej 3 kolejnych miesięcy bez objawów przedstawionych w Kryteriach A-C

28 Dezorganizujące zaburzenia regulacji nastroju 296. 99 (F 34Dezorganizujące zaburzenia regulacji nastroju (F 34.8) Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) E. Manifestacja - co najmniej w dwóch środowiskach ( w domu, szkole, wśród rówieśników) i ciężka postać co najmniej w jednym środowisku F. Pierwszy epizod ( pierwsza diagnoza) nie przed 6 i po 18 r.ż. G. Początek dla Kryteriów A –E przed ukończeniem 10 r.ż. H. Wykluczenie objawów manii I. Objawy - nie występują wyłącznie w trakcie epizodu ciężkiej depresji i nie są wynikiem: ASD, PTSD, separacyjnego zaburzenia lękowego, dystymii.. Diagnoza ta nie może współwystępować z opozycyjno-buntowniczymi zaburzeniami zachowania, z zaburzeniem dwubiegunowym. Może współwystępować z ADHD, zaburzeniami zachowania, zaburzeniami związanymi z nadużywaniem substancji. Jeżeli osoba spełnia kryteria dla DMDD i opozycyjno-buntowniczych zaburzeń zachowania – dgn DMDD

29 Przetwarzanie informacji u dzieci z zaburzeniami zachowania1. Agresywne dzieci cechują się często deficytami poznawczymi. Brak im umiejętności rozwiązywania problemów, mają większą skłonność do wymyślania rozwiązań ocenianych prze innych jako agresywne. Są mniej skłonne do wymyślania rozwiązań konfliktów interpersonalnych właściwych ze społecznego punktu widzenia (Feischler i Kendall 1988) 2. Agresywne dzieci przejawiają zniekształcenia poznawcze w myśleniu o interakcjach społecznych (badania Dodge 1985) Agresywne dzieci popełniają błąd atrybucji polegający na przypisywaniu innym wrogości: jeśli sytuacja jest niejednoznaczna, skłonne są przypisywać innym negatywne intencje. To zniekształcenie poznawcze może zachęcać agresywne dziecko do odwetu i w ten sposób może powstawać błędne koło.

30 ADHD - dziecko w wieku młodszym szkolnym 6-12latDzieci nadpobudliwe wyrażają swoje emocje szybciej i z większą intensywnością niż jest to w ich wieku aprobowane Nie potrafią rozwijać swoich umiejętności społecznych Złe kontakty z rówieśnikami, nie potrafią podporządkować się grupie, bywają bardzo agresywne w stosunku do rówieśników Stają się często - „kozłem ofiarnym”- łatwo je zezłościć i sprowokować

31 Dziecko w wieku dorastania 13-18 lat ADHD- Zmniejsza się ilość objawów nadruchliwości i na pierwszy plan zaczynają wysuwać się objawy związane z zaburzeniami koncentracji uwagi Słaba kontrola zachowań impulsywnych Słaba umiejętność organizowania i planowania czynności Trudności w wybieraniu i realizacji najważniejszych celów Słaba umiejętność rozwiązywania problemów i szukania rozwiązań alternatywnych Wyniki w nauce gorsze od potencjalnych możliwości Niska samoocena Słabe relacje z rówieśnikami Popełnianie licznych błędów w pracy

32 Dziecko w wieku dorastania 13-18 lat -ADHDBardzo często obecne zaburzenia współistniejące W leczeniu bardzo istotne pozyskanie zaufania pacjenta, odróżnienie objawów, które są dla niego uciążliwe od pretensji rodziców i nauczycieli Istotna terapia pacjenta - edukacja na temat ADHD, uczenie planowania, rozumienia norm społecznych, uczenie umiejętności rozwiązywania problemów, np. w procesie terapii poznawczo-behawioralnej, treningu umiejętności społecznych, socjoterapii.

33 ADHD – zaburzenia współistniejąceImpulsywność zaburzenia osobowość Nadruchliwość zachowania antyspołeczna Zaburzenia depresja koncentracji lęk uzależnienia

34 Różnicowanie ADHD i epizodu maniakalnego u dzieci i młodzieżyEPIZOD MANIAKALNY (Geller i wsp.2002, K-SADS) drażliwość + wybuchowość przyspieszenie mowy wzmożona ruchliwość nadmiar energii ↑ nastrój - treści wielkościowe skrócenie snu gonitwa myśli ↑ libido

35