1 Taller de Investigación de Accidentes I.I María José González Velázquez 18/11/2017

2 Objetivos del Taller  Recordar los fundamentos del ACR.  Revisar cómo se utilizan algunas herramientas de investigación de accidentes.  Realizar algunos ejercicios prácticos.

3 Algunos Conceptos  Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

4 Acción Preventiva  Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

5 Corrección  Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

6 Análisis de Causa Raíz (ACR)

7 Esto es lo que generalmente vemos: Pero… en muchos casos la realidad es otra, y debemos estar atentos a esto:

8  La investigación de incidentes/accidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:  El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras.

9 A LGUNAS TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN

10 5 ¿por qué? Taichi Onno – Ing. Toyota  ¿Qué es? - Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales. La técnica requiere que el equipo pregunte ¿por qué? al menos 5 veces.

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12 Ejemplo Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos terminados buscando un producto. De pronto resbaló sobre una mancha de aceite, perdió bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la mano derecha, lo que le produjo una fractura en la muñeca.

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