1 TDAH: Avances en su detección y diagnósticoElvira mercado val 13 de julio del 2016
2 Diagnóstico del tdah PROTOCOLO DE COORDINACION DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEON DIAGNÓSTICO DEL TDAH EVALUACION NEUROFISIOLÓGICA CARTOGRAFIA CEREBRAL Y TDAH EVALUACION NEUROPSICOLOGICA FUNCIONES EJECUTIVAS Y TDAH
3 introducción El TDAH es la patología neuroconductual más común en la infancia. Principal motivo de consulta y valoración en los servicios de Salud Mental. Se diagnóstica en función de la presencia de tres síntomas fundamentales: Inatención Impulsividad Hiperactividad Elevada prevalencia (7-10% niños en edad escolar)
4 Impacto del TDAH en el desarrolloProblemas académicos Problemas laborales Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de tóxicos Accidentes, etc Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de tóxicos Alteración de conducta Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: Problemas académicos Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de tóxicos Accidentes, etc Alteración de conducta Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima
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6 evaluacion tdah Protocolo coordinación del TDAH Junta Castilla y LeónCoordinación entre el ámbito sanitario, educativo y familia El TDAH abordado desde una perspectiva multimodal y multidisciplinar. Herramienta útil para el profesional que está en contacto con este trastorno. Con este protocolo lo que se busca es garantizar el éxito de las intervenciones y la continuidad asistencial a lo largo de todo el proceso.
7 PROTOCOLO (FASES) Primera Fase: Detección Temprana del TDAH. colegio Segunda Fase: Diagnóstico y Tratamiento en Atención Primaria. pediatra Tercera Fase: Diagnóstico y Tratamiento en Atención Especializada USM C
8 Detección temprana del tdahFamilia, escuela, profesionales Presencia de alteraciones en las tres dimensiones del TDAH (Atención, impulsividad, hiperactividad) Por petición de los padres inician el procedimiento de pre evaluación EQUIPO DIRECTIVO: Escalas TDAH (SNAP-IV. CONNERS) EQUIPO DE ORIENTACION Pre evaluación ORIENTADOR: EVALUACION Nivel competencia curricular del alumno, capacidad intelectual, rendimiento académico, adaptación y relación social, estilo de aprendizaje se inicia por medio de la autorización de la familia a comenzar el procedimiento de coordinación con servicios sanitarios (ESM) INFORME PSICOPEDAGOGICO COORDINACION Y SEGUIMIENTO Ámbitos de detección. TDAH
9 Equipo de orientacion educativaEl orientador realiza una pre-evaluacion del alumno a través Escalas de evaluacion especificas para el TDAH Prueba de Conners para padres y profesores Escala DU PAUL para padres y profesores padres (18 ítems) profesores (18 ítems) padres Síntomas presentes al menos en los últimos seis meses. SNAP-IV (18 ítems) Déficit de atención (9 ítems) (1 al 9) Hiperactividad / impulsividad (9 ítems) (ítems 10-18) Entrevista con los padres Entrevista con los profesores Observacion del alumno en el aula
10 EQUIPO DE Orientación Si de la aplicación de estas escalas se infiere la sospecha de un posible TDAH, se emite un informe de derivación a los servicios sanitarios que incluye: Nivel de competencia curricular Capacidad cognitiva (Escala WISC-IV) Estilo de aprendizaje Rendimiento académico Adaptación y relación social
11 SEGUNDA FASE: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIABúsqueda del diagnóstico detectado en la fase anterior Diagnóstico diferencial (descartar patología orgánica que curse con sintomatología similar al TDAH) SERVICIOS SANITARIOS (PEDIATRA) Revisión programada (se adjuntará informe del orientador) Consulta solicitada por los padres Consulta recomendada por el orientador del centro. EVALUACIÓN PEDIATRIA Examen general de salud Exploraciones complementarias Derivación a otros especialistas (si se detectan alteraciones) neurología, neurofisiología, etc. PLAN INDIVUALIZADO (tratamientos, medidas psicoeducativas) Seguimiento y coordinación (Valoración respuesta al tratamiento, efectos secundarios, adherencia, resistencia al tratamiento, repetición de cuestionarios
12 TERCERA FASE: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ATENCIÓN ESPECIALIZADAConfirmación diagnóstica y/o seguimiento clínico del TDAH por parte del Equipo de Salud Mental Infanto-Juvenil (ESM) de los casos que accedan a este nivel. Los casos diagnosticados se incluirán en el Programa de Atención al TDAH, elaborando un Plan de Intervención Individualizado para cada niño. El ESM participa en el Plan de Coordinación y Seguimiento junto al resto de agentes implicados en el proceso (servicios educativos, servicios sanitarios y familia). Valoración (ESMIJ) Valoración completa del niño utilizando para ello los siguientes instrumentos: • Informe de evaluación del orientador del Centro Escolar. • Informe del Pediatra/M.A.P. • Entrevista con los padres. • Valoración psicopatológica y solicitud de exploraciones complementarias si precisa, valorando la existencia de comorbilidad diagnóstica (especial interés de los T. del comportamiento: T. negativista desafiante, T. disocial, etc).
13 El proceso diagnósticoEl TDAH es uno de los motivos de consulta más frecuentes de niños y adolescentes, el diagnóstico de este trastorno es un problema mal solucionado. No se dispone de una prueba diagnóstica específica; el procedimiento habitual es una combinación de escalas observacionales cumplimentadas por padres y profesores, información suministrada por la familia en la entrevista, y observación del niño en la consulta. Es un procedimiento altamente subjetivo, (escalas) inapropiado para diagnosticar una patología cuyo principal tratamiento es farmacológico. No tiene nada que ver con la neurociencia
14 La neurociencia en el diagnóstico del tdah
15 EVALUACION NEUROFISIOLÓGICA
16 Neurofisiologia del tdahElectroencefalografía (EEG) Cartografía cerebral (EEGq)
17 Eeg Registro de la actividad eléctrica espontánea del cerebro Actividad provocada por medios de activación. Sistema internacional (10% y el 20% de la distancia total entre los puntos reconocibles en el cuero cabelludo) Electrodos lado derecho (pares) electrodos lado izquierdo (impares) Principales ondas del registro: Vigilia relajada (alfa 8-12 hz) (bloqueo ojos abiertos) Actividad ante tarea cognitiva (Beta hz) Actividad lenta (Theta 4-7hz) Actividad sueño (Delta >3 hz) Frecuencia, amplitud, morfología, sincronismo
18 OA OC
19 EEG NORMAL
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21 EEG EN EL TDAH EEG en niños con TDAH 30% al 60% de los niños se observaron alteraciones en el EEG que suelen consistir en una Lentificación generalizada o intermitente. (Small, Small y Jay, 1978, Small, 1999, Chabot, Michele, Prichep y John, 2001) Incremento de actividad lenta mas prominente en niños con TDAH (combinado, pero también en el TDA) distribución fronto-central, zona posterior (niños TDAH vs controles)
22 Evaluación del tdah (EEGq)Cartografía cerebral o EEG cuantificado Cuantificación de la actividad eléctrica (mapeo cerebral) Perfeccionamiento del registro EEG convencional La señal eléctrica se diferencia en determinados parámetros Potencia absoluta (cantidad de energía (color) en una banda de frecuencia (alfa, theta, beta) y en un punto determinado (frontal, parietal, temporal) Potencia relativa (porcentaje de esta actividad y su distribución) Coherencia interhemisférica (sincronismo entre ambos hemisferios) Asimetría interhemisférica: diferencia de energía (color) entre ambos hemisferios. Grado de activación con respecto a cada hemisferio.
23 CARTOGRAFIA CEREBRAL Y TDAHTheta (4-7hz) potencia relativa, potencia absoluta, coherencia, anormalidad interhemisféricas) zona frontal
24 CARTOGRAFIA CEREBRAL Y TDAH
25 Cartografía cerebral y tdah ¿Qué sabemos?Alteraciones neurofisiológicas más frecuentes POTENCIA ABSOLUTA: Cantidad de energía en una banda de frecuencia. AUMENTO DE ACTIVIDAD THETA (HIPOAROUSAL) POTENCIA RELATIVA: Porcentaje de esa actividad. AUMENTO DE LA POTENCIA RELATIVA EN ZONA FRONTAL DISMINUCION ACTIVIDAD ALFA Y BETA ANORMALIDADES INTERHEMISFÉRICAS (asimetría de potencia y disminución de coherencia entre región parietal y temporal posterior) GRADO DE ACTIVACION AUMENTO MARCADO DE LA COHERENCIA ENTRE REGION FRONTAL Y CENTRAL INTRAHEMISFÉRICAS
26 Cartografía cerebral y tdah ¿Qué sabemos?TDAH (Perfiles neurofisiológicos) TDA, TDAH, TDAHC En la cuantificación de los datos del EEGq, se ha observado que el 93% de los niños pueden calificarse como: Hiperarousal (aumento de la actividad en zona frontal) Hipoarousal (enlentecimiento en zona frontal) con respecto a lo normal (Chabot y Serfontein, 1996). Aumento de la potencia absoluta (PA) y potencia relativa (PR) de la actividad theta predominantemente en zona frontal Este hallazgo sugiere que el trastorno engloba ambas situaciones de hiperarousal e hipoarousal (en diferentes individuos). Apoya la idea que considera el trastorno como una alteración, más que un retraso en el desarrollo (Popper y West, 2000).
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28 Utilidad de la eegQ EN EL DIAGNOSTICO DEL TDAHOBJETIVOS: Analizar la utilidad diagnóstica del EEGq en el TDAH. Valorar la capacidad del EEGq para diferenciar subtipos TDAH y discriminar entre TDAH, otras patologías psiquiátricas y sujetos controles sin diagnóstico
29 UTILIDAD DE LA CARTOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO DEL TDAHMETODO: Estudio prospectivo de 170 niños, con tres grupos: 57 TDAH (subtipos inatento, impulsivo-hiperactivo, combinado y sin especificar), 82 con otros diagnósticos psicopatológicos, y 31 sin diagnóstico. Valoración doble ciego en los servicios de Neurofisiología (EEGq) y Salud Mental Infanto-Juvenil (diagnóstico) del Hospital Universitario de Burgos. Pruebas: estimación de riesgo y regresión logística.
30 UTILIDAD DE LA CARTOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO DEL TDAHRESULTADOS: Presentan alteraciones EEGq alrededor del 80% de los niños TDAH subtipo combinado, déficit de atención y sin especificar, y el 66% tipo impulsivo-hiperactivo. Las alteraciones más frecuentes son enlentecimiento frontal derecho y sin especificar, seguidas de enlentecimiento frontal izquierdo y bifrontal. La estimación de riesgo indica que la posibilidad de presentar alteración EEGq del grupo TDAH es 24,4 veces mayor que la del grupo con otro diagnóstico psiquiátrico, y 49,7 veces mayor que la del grupo sin diagnóstico, 70 veces mayor si es TDAH combinado y 37,7 si es TDAH inatento.
31 CONCLUSIONES El EEGq es una prueba útil en el diagnóstico, diferenciación de subtipos del TDAH y discriminación de TDAH, otras patologías psiquiátricas y sujetos sanos. Su aplicación sistemática reduciría la subjetividad de los procedimientos diagnósticos.
32 Evaluacion neuropsicológica
33 previsión planificaciónFunciones ejecutivas Guía previsión planificación Lenguaje interno, regulación y dirección Resistencia a la frustración Tiempo fuera Análisis, síntesis, resolución de problemas planificación Actividades mentales que permiten planificar, organizar, guiar, revisar, regular y evaluar el comportamiento necesario para obtener metas. Ayudan a resolver los problemas internos y externos
34 Evaluacion del tdah Evaluación neuropsicológica (Valoración de las funciones ejecutivas) Puede aportar significación a la precisión del diagnóstico CPT informatizado (errores de ejecución que reflejan la dificultad de inhibir las respuestas) STROOP (Interferencia) ENFEN (nivel de madurez y del rendimiento cognitivo en actividades relacionadas con las Funciones Ejecutivas en niños) D2 (omisiones y comisiones en tarea de tachado)
35 conclusiones La neurociencia actual a través de la neurofisiología y la neuroimagen está avanzando en el conocimiento del TDAH, con el objetivo de encontrar indicadores cerebrales anatómicos y o funcionales que apoyen el diagnostico clínico y la planificación del tratamiento. La neuropsicología avanza en el estudio de las FE y el papel que este constructo tiene en el TDAH. La búsqueda de perfiles cognitivos asociados a este trastorno y junto con la búsqueda de índices cuantitativos que predigan el riesgo de padecer TDAH podría ayudar a integrar esta diversidad de modelos.
36 Muchas gracias por su atención