1 TDAH; CONTEXTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVIDENCIAS CLÍNICASOlga Torrecilla Psiquiatra. CSM Infanto- Juvenil Natividad Zubieta 24 de abril de 2012

2 INTRODUCCIÓN La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores, entre los que el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes. Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.

3 GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICALas GPC son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. La GPC dispone de algoritmos de detección y diagnóstico, y de tratamiento, que deben seguirse ante el reconocimiento de las sucesivas situaciones clínicas que se producen. En el momento de la prescripción, los costes siempre deben ser tenidos en cuenta por el clínico dado su impacto sobre la sostenibilidad del sistema. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.

4 GPC Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2010 Guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) “Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults”. Septiembre de 2008 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 2007

5 TDAH EL TDAH es un trastorno de origen neurobiológico de inicio en la edad infantil y cuyos síntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. Comprende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno está presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas.

6 TDAH Es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor prevalencia y representa uno de los motivos más frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las repercusiones potenciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona afectada hacen que sea uno de los trastornos más investigados en los últimos años. Año 200 Estudio Delphi. Incremento de los problemas de Salud Mental en niños y adolescentes Estudio de los T. M líneas prioritarias de investigación próximos 15 años.

7 TDAH El TDAH representa un problema de salud pública debido a su elevada prevalencia, que se estima, según las fuentes epidemiológicas, entre un 3 y un 7% de la población escolar . Es uno de los motivos más frecuentes por los que los niños son remitidos al pediatra, neuropediatra o al equipo de salud mental debido a que presentan problemas de conducta. De hecho, el TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos (neurobiológicos) del niño y del adolescente más prevalentes

8 TDAH Como consecuencia de los síntomas propios del TDAH;Mayor riesgo de fracaso escolar Problemas de comportamiento Dificultades en las relaciones socio-familiares. El curso del trastorno es crónico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social. Las repercursiones potenciales sobre el desarrollo personal y familiar del niño hacen que sea uno de los trastornos más investigados en los últimos años. Los niños con este trastorno tienen

9 Repercusiones sanitariasNo sólo afectan a los pacientes, sino también a sus familias. Si el TDAH no es tratado o es infratratado, se asocia, a largo plazo, con una amplia gama de resultados adversos Menor rendimiento académico Incremento de las expulsiones del colegio o abandono escolar Menor categoría profesional, más accidentes de conducción, aumento de las visitas a urgencias por accidentes, Mayor incidencia de divorcio e incluso incremento de la delincuencia Frecuente la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno negativista desafiante y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad Inicio del consumo de sustancias es más precoz en estos pacientes, menos probable la abstinencia en la edad adulta.

10 Repercusiones sanitariasEl riesgo de presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en pacientes con historia de TDAH (asociado a la comorbilidad con un trastorno disocial previo). Tanto en la adolescencia como en la edad adulta, son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades sociales Los retrasos en el reconocimiento, la valoración, y el tratamiento del TDAH puede afectar negativamente a la calidad de vida de estos niños. En las familias encontramos ideas de autoculpabilidad, aislamiento social, conflictos conyugales, síntomas afectivos y de ansiedad, y menor productividad y aumento del absentismo laborales En un estudio realizado por Escobar et al. (2005)43 que comparó la calidad de vida entre pacientes con TDAH y pacientes asmáticos, los autores concluyeron que el TDAH interfi ere en la vida diaria de niños, padres y familias más que el asma, principalmente en los aspectos relacionados con el funcionamiento psicosocial, y también conlleva el consecuente deterioro en el funcionamiento físico. En este mismo estudio se observó que entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico del TDAH transcurren, de media, casi 6 años.

11 Repercusiones económicasEl impacto de la enfermedad en la salud pública y su carga para el sistema sanitario son considerables. El TDAH se asocia significativamente a costes financieros y sobrecarga emocional que se reflejan en el sistema de salud, los servicios educativos, los cuidadores, las familias y la sociedad en general. Los costes en se han incrementado debido al aumento de los diagnósticos y del tratamiento del TDAH Los costes a estudiar en nuestro medio deberían incluir: accidentes, costes de servicios de salud, comorbilidad con otros trastornos, abuso de sustancias, conducta antisocial, fracaso escolar, disfunciones en la familia y la sociedad, entre otros.

12 Un tratamiento adecuado podría mejorar la calidad de vida de las personas con TDAH, de sus cuidadores y familiares, y al mismo tiempo reduciría su desgaste psicológico, así como las implicaciones financieras y la sobrecarga del TDAH para la sociedad

13 TDAH No todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente identificados y tratados; este hecho tendrá importantes repercusiones, tanto personales y familiares como de salud pública.

14 TDAH Variabilidad en la práctica clínica Subtipos clínicosGrupo bastante heterogéneo Variación considerable en la intensidad de los síntomas Edad de inicio Presencia de los síntomas en distintas situaciones. Síntomas del TDAH se pueden ver afectados Factores situacionales, como el momento del día o el cansancio Factores motivacionales Posibilidad de supervisión. Esta situación ha llevado a algunos profesionales a cuestionar su existencia. Subtipos clínicos Subtipos genotípicos Subtipos cognitivos Subtipos en comorbilidad Clínicos; inatento, hiperactivo- impulsivo, combinado Gen; D4, DAT, 5HT, Neì Cognitivos, T. Aprendizaje, Déficits funciones ejecutivas, déicits atencionales Comorbilidad; con TOD, con T. Emocionales, con Ansiedad…y a preguntarse cuáles son los motivos por los que cada vez más personas presentan síntomas de TDAH, sugiriendo que pueda ser una moda pasajera en el diagnóstico psiquiátrico Criticos sociales y algunos profesionales no expertos en el tema, afi rman que el TDAH es un mito o, más específi camente, que los niños diagnosticados de TDAH son normales pero que los “etiquetan” como trastorno mental por la intolerancia de padres y docentes, por la ansiedad cultural y parental en torno a la crianza de los niños o por una inespecífi ca o indocumentada conspiración entre la comunidad médica y las compañías farmaceúticas (Barkley et al., 2006)30

15 TDAH Variabilidad en la práctica clínicaValidez del diagnóstico del TDAH y la eficacia del tratamiento están sólidamente confirmadas por la investigación empírica. «El TDAH es uno de los trastornos mejor estudiados en medicina y los datos generales sobre su validez son más convincentes que en la mayoría de los trastornos mentales e incluso que en muchas otras enfermedades» Experiencia clínica; Los síntomas del trastorno tienen un gran impacto en el desarrollo del individuo Interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo Causan una importante morbilidad y disfuncionalidad en el niño, en el grupo de compañeros y en su familia

16 DIAGNÓSTICO DEL TDAH Exclusivamente clínico. Debe realizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes. Entrevistas clínicas a los padres y al paciente Información de la escuela Revisión de antecedentes familiares y personales Exploración física y psicopatológica del paciente. SNS: mayoría de los niños son atendidos por especialistas en Pediatría Atención Primaria. Seguimiento desde el nacimiento hasta los 15 años de edad. Información fiable sobre el niño y sus familias, que puede permitir la detección e intervención precoz de los trastornos mentales El diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes debe hacerse mediante En nuetro sistema de salud, a diferencia de otros países, ciendo el seguimiento de los mismos… En consecuancia, se dispone en pediatría de atención primaria

17 CENTRO DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL (CSM IJ) “Natividad Zubieta”Sospecha TDAH COLEGIO NEUROPEDIATRÍA SÍ FAMILIA DERIVACIÓN de PEDIATRÍA a NEUROPEDIATRÍA: 1. Estigmas cutáneos 2. Fenotipo dismórfico 3. Alteración exploración neurológica o sospecha de patología neurológica 4. Trastorno aprendizaje (T.lectura, T. del cálculo y T. de la expresión escrita) 5. Trastorno del lenguaje 6. Trastorno de la habilidad motora (T. del Desarrollo de la Coordinación Motora) 7. Retraso psicomotor/Discapacidad intelectual Diagnóstico TDAH NO TRATAMIENTO CRITERIOS DERIVACIÓN A SALUD MENTAL CRITERIOS DERIVACIÓN A NEUROPEDIATRÍA ATENCIÓN PRIMARIA CENTRO DE SALUD MENTAL (CSM) CENTRO DE SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL (CSM IJ) “Natividad Zubieta” DERIVACIÓN de PEDIATRÍA a CSM: 1. Existe comorbilidad (trastorno conducta, ansiedad, depresión, consumo tóxicos) 2. Tras iniciar tto. farmacológico a dosis eficaz, la evolución a 3-6 meses no es buena 3. Existen dudas diagnósticas DERIVACIÓN de CSM a CSM IJ: 1. Niño <6 años 2. Trastorno de ansiedad comórbido. 3. Trast. afectivo comórbido. 4. Trast. de tics motores y/o fonatorios intenso comórbido 5. No respuesta al tto.farmacológico a dosis adecuadas durante 3-6 meses. 6. Antecedente familiar directo de esquizofrenia o trastorno bipolar. Sale del circuito TDAH Establece los niveles de atención,según las caracaterísticas, gravedad, y/o complejidad Canales d ederivación para acceder de uno sniveles a otros, y documentación para traspaso de la información. Obj de proporcionar un aasistencia coherente y organizada

18 6 positivos 6 positivos TDAH. Criterios diagnósticos DSM-IV1.- No presta atención a los detalles 2.- Dificultad para mantener la atención 3.- Parece no escuchar cuando se le habla 4.- No sigue instrucciones, dificultad para terminar las tareas 5.- Dificultad para organizar tareas 6.- Tolera mal las tareas que exigen esfuerzo mental sostenido 7.- Pierde cosas 8.- Se distrae por estímulos irrelevantes 9.- Descuidado en las actividades diarias,olvidadizo. 1.- Mueve brazos y piernas en exceso 2.- Dificultad para mantenerse sentado 3.- Corre y salta en exceso y en lugares inapropiados. 4.- Dificultad para jugar o dedicarse a actividades de ocio 5.- Parece ‘estar siempre en marcha’ 6.- Habla en exceso 1.- Respuestas precipitadas, antes de haber completado la pregunta 2.- Dificultad para guardar tuno. 3.- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros 6 positivos INATENCIÓN HIPERACTIVIDAD Explicar ítems Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10. 6 positivos IMPULSIVIDAD

19 DIAGNÓSTICO DEL TDAH Edad de comienzo: tiene que aparecer antes de los 7 años. Duración: debe tener una duración al menos de 6 meses. Discrepancia: los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad y CI. Disfunción y ubicuidad: deben crear verdadera incapacidad en al menos dos áreas de la vida (escuela,familia, sociedad). Exclusión: Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

20 DSM-V (cambios provisionales)Aumenta la edad a 12 años Añadir más síntomas de ansiedad Cambiar los subtipos DA restrictivo ( menos de 2 s. de HI) Poder diagnosticar TEA y TDAH Mantener diferenciadoTDAH Y T.C.

21 El diagnóstico en edad preescolar puede ser más difícil DIAGNÓSTICO DEL TDAH La media de edad de inicio de los síntomas se sitúa entre los 4 y 5 años; Impulsividad, hiperactividad, desobediencia y tienen mayor propensión a tener accidentes El diagnóstico en edad preescolar puede ser más difícil Síntomas son propios de la edad La intensidad, la frecuencia y la repercusión sobre el entorno lo que orientaría sobre un TDAH. Pacientes preescolares diagnosticados como TDAH tenían más probabilidad de recibir el mismo diagnóstico 5 años más tarde o incluso de persistir los mismos síntomas de hiperactividad y desobediencia.

22 DIAGNÓSTICO DEL TDAH El diagnóstico se suele realizar al comenzar la educación primaria Problemas en el rendimiento escolar Se distrae fácilmente, habla impulsivamente, responde antes de acabar la pregunta Se observa disfunción social (deberes incompletos, poco organizados y con errores) (conducta desadaptada en el aula, dificultades para aceptar las normas, agresividad, interrumpe y se entromete en todo, etc.)

23 DIAGNÓSTICO No es imprescindible la evaluación neuropsicológica.Perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo Comorbilidad con trastornos específicos del aprendizaje. La evaluación psicopedagógica Dificultades y el estilo de aprendizaje Establecer los objetivos de la intervención reeducativa No están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas,a menos que la valoración clínica lo justifique. Util para conocer el

24 TRATAMIENTO DEL TDAH Cuadro psicopatológico complejoAfecta a la totalidad del desarrollo psicoemocional, cognitivo y social del niño Ind; no solo el diagnóstico diferencial, sino incluir toda la información básica derivada de un aevaluación exhaustiva que nos permitavalorar de qué modo se está reflejandoen cada uno de los aspectos del desarrollo del niño. PROGRAMA DE INTERVENCION Individualizado Incluir todos aquellos dominios problema: Cognitivo Estrategias de solución de problemas Fx impulsivo/ reflexivo Dependencia del campo perceptivo Conciencia de problema Emocional Reacciones emocionales, frustración Actitudes depresivas, s. ansiedad Comportamental Conducta Hábitos Hiperactividad Repercusión Ambito escolar Base académica Comprensión y fluidez lectora Cálculo mental Hábitos estudio Social Relación con iguales Agresividad/ hiperadaptación a las normas

25 TRATAMIENTO DEL TDAH Enfocado desde un punto de vista Personal EscolarTécnicas diseñadas para el aula Familiar Asesoramiento educativo Programas para padres Objetivo; Mejorar los síntomas Reducir la aparición de otros trastornos asociados Por el momento no existe una cura para el TDAH.

26 En el TDAH en niños y adolescentes: ¿Cuál es la intervención o combinación de intervenciones que han demostrado más eficacia a corto y largo plazo?

27 Tratamiento psicológico conductual Farmacológico Iintervención psicopedagógica. Potencialidad de que ejerce

28 Tratamiento psicológicoEntrenamiento para padres Terapia cognitiva al niño Entrenamiento en habilidades sociales Aunque en ocasiones se aplican de forma separada;

29 Tratamiento psicopedagógicoAdaptaciones en el aula Entrenamiento para docentes, técnicas de modificación de conducta y otras estrategias de manejo del TDAH en el aula (aplicación de normas y límites, presentación de las tareas, sistemas de evaluación del alumno con TDAH, etc.).

30 Tratamiento farmacológico

31 Farmacoterapia en el TDAHEstimulantes ( aprobados por la FDA) Metilfenidato Liberación inmediata Liberación prolongada Oros, RT Parches * Derivados de anfetaminas Dextroanfetamina Lisdexanfetamina No estimulantes Atomoxetina ( aprobado por la FDA) Antihipertensivos alfa- agonistas Clonidina Guanfacina X- R* Antidepresivos Bupropion Tricíclicos Modafinilo En Investigación P. Naturales ( Omega 3) Combinados Colinérgicos ( Donepezilo)

32 Tratamiento farmacológico* Indicación aprobada para el TDAH en España. ** Indicación aprobada para el TDAH en España el Según el RD 1344/2007 por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular está obligado a incluir en todos los catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de material para difusión a los profesionales sanitarios, el pictograma , durante los primeros cinco años desde su autorización. *** Al no tener indicación aprobada para el TDAH, será de cumplimiento el RD 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales

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35 Tratamiento farmacológicoEn los últimos 5 años, con la introducción en el mercado de las formas de liberación prolongada y de medicaciones no estimulantes como la atomoxetina se ha producido un importante cambio en cuanto a las estrategias de tratamiento farmacológico disponibles para el abordaje de TDAH en España.

36 Eficacia del metilfenidato frente a la atomoxetina evidencia científicaEficacia mayor del metilfenidato en la reducción de los síntomas nucleares del TDAH Fármaco de primera elección los estimulantes, especialmente si no hay comorbilidad. Atomoxetina como fármaco de primera línea en: Pacientes con abuso de sustancias activo Comorbilidad con ansiedad Tics (Metilfenidato puede utilizarse, en dosis iniciales menores, con un incremento de éstas mucho más lento y un seguimiento más estrecho). Si el paciente ha experimentado efectos adversos significativos a los estimulantes Guías de NICE (2009)2; AACAP (2007)72,AAP( ; ) y las RS de Faraone (2006)199 y Banaschewski, et al. (2006)193 Opinión de expertos 4 Aunque en la fi cha técnica del metilfenidato está contraindicado su uso en pacientes con TDAH y comorbilidad con trastorno por tics, basándose en la experiencia clínica del grupo de trabajo, en estos pacientes

37 Metilfenidato Incrementa las concentraciones de noradrenalina y dopamina en la corteza frontal y regiones subcorticales asociadas con la motivación y la recompensa Produce una inhibición selectiva del transportador presináptico de dopamina, inhibiendo la recaptación para la dopamina y noradrenalina. Indicado como parte del tratamiento integral del TDAH en niños mayores de 6 años El mDesde hace más de 70 años que se conoce el efecto beneficioso de los estimulantes para eltratamiento de los pacientes con conductas hipercinéticas (Bradley, 1937)5. En Estados Unidos,tanto el metilfenidato como la dexanfetamina están disponibles desde En España,los laboratorios Rubió comercializaron el metilfenidato de liberación inmediata por primera vez en 1981 (Taylor, 2004)189. ecanismo de acción por el que reduce los síntomas en el TDAH no se conoce con precisión, aunque se cree que…… La absorción del metilfenidato es rápida (inferior a 30 minutos) y casi completa. Sin embargo, su biodisponibilidad absoluta es baja, alrededor del 30%, debido a un pronunciado primer paso. La unión a proteínas es de un 15% y no hay metabolitos activos. Se metaboliza por de-esterifi cación a ácido ritalínico (que no se encuentra en las pruebas de detección de fármacos en orina) y parahidroxi-MPH. No está afectado por el citocromo P450. Se excreta por vía renal, y la absorción y la biodisponibilidad del metilfenidato varían de un individuo a otro. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan, de promedio, entre 1 y 2 horas después de la administración de preparados de acción inmediata. Tiene una semivida relativamente corta, entre 1 y 4 horas. Por este motivo, el metilfenidato de liberación inmediata requiere tres dosis al día para conseguir una cobertura máxima efectiva de 12 horas al día. La necesidad de administrar múltiples dosis conlleva varios problemas, como son: el olvido de alguna toma, las difi cultades de administración del fármaco en la escuela (cuándo administrarlo, dónde almacenarlo) y la estigmatización del niño al tomar la medicación delante de sus compañeros

38 Metilfenidato La respuesta clínica dosis dependiente, con una farmacocinética lineal, ( mayor dosis, más efectivo es el fármaco) El tratamiento siempre debe ser individualizado. Efectos inmediatos sobre los síntomas nucleares: Incrementar la atención Disminuir la impulsividad y la hiperactividad . También han mostrado efectos beneficiosos en el ámbito cognitivo Aprendizaje y el rendimiento académico. Algunos estudios muestran un aumento en la vigilancia, control de impulsos, coordinación motora fina y tiempo de reacción . Se han encontrado efectos positivos en memoria a corto plazo y aprendizaje de material verbal y no verbal.

39 Metilfenidato Conclusión. El metilfenidato-OROS mejora el rendimiento atencional desde la primera dosis y la memoria de trabajo verbal tras un mes de administración diaria. [REV NEUROL 2008; 46: 602-8] El metilfenidato tiene un efecto inmediato en incrementar los niveles de atención sostenida de los niños con TDAH, siendo necesaria la administración crónica del fármaco al menos durante un mes para observar modificaciones en una función neuropsicológica compleja como es la memoria de trabajo. Es probable que la mejoría en el rendimiento académico no deba explicarse exclusivamente por el efecto sobre los síntomas nucleares –inhibición de respuestas prepotentes– o el tiempo de reacción, sino que el metilfenidato tenga el potencial de generar cambios en funciones neuropsicológicas más complejas implicadas en el aprendizaje. En segundo lugar, y derivado de lo anterior, el hecho de necesitar un tiempo prolongado (al menos un mes) de tratamiento con metilfenidato para modificar funciones complejas daría soporte a los autores que no recomiendan abstenerse de tomar el fármaco durante los fines de semana o las vacaciones de verano, puesto que la discontinuación en el tratamiento podría interferir en este efecto.

40 MTF LIB CORTA/ PROLONGADA?Efectividad Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los niveles séricos a lo largo del día Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia) Cumplimiento-adherencia Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de alguna de ellas Seguridad Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis diarias Privacidad Tomar medicación en el trabajo, vida social Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento La dosis administrada en el colegio o en el trabajo puede impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente Obligan a dar explicaciones a los padres Estos problemas originaron la necesidad de desarrollar preparados de metilfenidato de liberación prolongada con el objetivo de conseguir una mayor duración del efecto con una dosis única. Estos fármacos se toman una vez al día por la mañana, consiguiendo un efecto inicial similar al de la administración de una dosis de metilfenidato de acción inmediata, seguido de una liberación progresiva de metilfenidato cuya duración oscila entre 8 y 12 horas según el preparado

41 Efectos adversos del metilfenidatoMás frecuentes : Pérdida de apetito y de peso Insomnio Menos frecuentes: Ansiedad, inquietud,nerviosismo Cefaleas Estereotipias motoras, tics Incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial Raras: Psicosis y manía inducidas por el fármaco Contraindicaciones : Sensibilidad a los psicoestimulantes. Glaucoma. Enfermedad cardiovascular. Hipertiroidismo. Hipertensión. Anorexia nerviosa.

42 Efectos adversos del metilfenidatoTHE JOURNAL OF PEDIATRICS J. Biederman, S. Faraone. Un estudio prospectivo, descriptivo, de 10 años, del peso y l a altura de los niños con Trastorno de Déficit de Atención/ Hiperactividad tras el crecimiento: efectos del sexo y tratamiento. Determinar el efecto de TDAH y su tratamiento en los parámetros de crecimiento en niños seguidos hasta la edad adulta Resultados: no se observó evidencia de que el tratamiento con psicoestimulantes se asociara a diferencias de crecimiento. (Se recomienda asegurar un adecuado aporte nutricional a los niños y adolescentes en tratamiento farmacológico para el TDAH con anorexia secundaria al tratamiento).

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44 Tratamiento farmacológicoEn los últimos años, observamos un incremento en el número de pacientes en tratamiento con estimulantes. En España sucede una situación similar, el uso del metilfenidato se ha multiplicado Incremento en el uso del metilfenidato; Mayor número de consultas por TDAH Prolongación de los tratamientos farmacológicos Utilización actual de estimulantes también en niñas, en adolescentes y en adultos jóvenes Casos de TDAH de predominio inatento entre los años 1992 y 2001 por seis (Criado et al., 2003)21,un incremento inferior al experimentado en Estados Unidos. En un estudio llevado a cabo por Jensen et al. (1999)27 con el objetivo de valorar la posibilidad de sobrediagnóstico y sobretratamiento con estimulantes, se encontró una prevalencia del TDAH del 5,1%. Sólo un 12,5% de los niños diagnosticados de TDAH recibían tratamiento con estimulantes. Por el contrario, algunas de las prescripciones de estimulantes eran administradas a chicos que no cumplían todos los criterios de TDAH aunque tenían niveles elevados de síntomas, por lo que concluyen que no se puede hablar de sobrediagnóstico. Las prescripciones para el tratamiento del TDAH se han multiplicado por cinco en Estados Unidos desde 1991, esto signifi caría que uno de cada ocho niños estadounidenses toma metilfenidato (Dopfner et al., 2004)28.

45 Atomoxetina Fármaco no estimulante indicado para el tratamiento de niños a partir de 6 años y adolescentes diagnosticados de TDAH. Inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina en el espacio sináptico mediante el bloqueo del transportador presináptico de noradrenalina. Se cree actúa fundamentalmente en regiones de la corteza y, a diferencia de los estimulantes, apenas actúa en regiones subcorticales cerebrales asociadas a la motivación y la recompensa Unica dosis diaria por la mañana. Algunos pacientes pueden beneficiarse de dividir la dosis diaria en dos veces al día, por la mañana y la tarde o primeras horas de la noche El mecanismo de acción en el tratamiento del TDAH no está del todo claro pero se cree que funciona por la……….. La absorción de la atomoxetina es rápida y completa tras la administración oral, alcanzando la concentración plasmática máxima (Cmáx) aproximadamente entre 1 y 2 horas tras la administración oral. La biodisponibilidad de atomoxetina tras la administración oral oscila entre el 63% y el 94%, dependiendo de diferencias interindividuales en función del metabolismo de primer paso. El promedio de la semivida de eliminación de atomoxetina tras la administración oral es de 3,6 horas en los pacientes metabolizadores rápidos y de 21 horas en los lentos. Aproximadamente, el 7% de los caucásicos tienen un genotipo que corresponde a ausencia de la función de la enzima CYP2D6 (CYP2D6 metabolizadores lentos). Los pacientes con este genotipo (metabolizadores lentos) tienen varias veces mayor exposición a la atomoxetina en comparación con los que poseen una enzima funcional (metabolizadores rápidos). Los metabolizadores lentos pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos, recomendándose en estos casos un incremento de la dosis mucho más lento.

46 Efectos adversos de la atomoxetinaSomnolencia, dolor abdominal,náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso,mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Transitorios y raramente conllevan la supresión del tratamiento Muy escasa frecuencia: hepatotoxicidad, (incremento de las enzimas hepáticas y aumento de la bilirrubina e ictericia). Contraindicaciones de la atomoxetina Glaucoma. No se puede administrar conjuntamente con IMAO. Hipersensibilidad con atomoxetina. En caso de aparición de este efecto secundario, se desaconseja su reintroducción posterior (Ficha técnica atomoxetina, 2007). Efectos adversos de la atomoxetina Somnolencia, dolor abdominal,náuseas o vómitos, pérdida de apetito y de peso,mareos, cansancio y un ligero aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (Wolraich et al., 2007)195. Suelen ser transitorios y raramente conllevan la supresión del tratamiento Muy escasa frecuencia: se ha descrito hepatotoxicidad, que se manifi esta con incremento de las enzimas hepáticas y aumento de la bilirrubina e ictericia. Se ha informado de comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio) en pacientes tratados con atomoxetina. En los ECA, doble ciego, las actitudes suicidas se dieron con una frecuencia del 0,44% en los pacientes tratados con atomoxetina (6 de los pacientes tratados, 1 caso de intento de suicidio y 5 de ideas de suicidio). No hubo casos en el grupo tratado con placebo (n=851). El rango de edad de los niños que experimentaron estos comportamientos fue de 7 a 12 años. Cabe destacar que el número de pacientes adolescentes incluidos en los ECA fue bajo. ¿Cuáles son los efectos secundarios (corto plazo) más frecuentes? ¿Cómo abordar los efectos secundarios? Se recomienda un seguimiento y monitorización periódicos de los posibles efectos adversos del metilfenidato y de la atomoxetina.

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49 Tratamiento farmacológicoNo se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias, salvo que la anamnesis o la exploración física lo indiquen. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico se debe realizar un examen físico que incluya medición de la presión arterial, frecuencia cardíaca, peso y talla. Antecedentes personales y familiares de enfermedad cardiovascular, de historia de síncope relacionado con el ejercicio, u otros síntomas cardiovasculares Realizar un estudio cardiovascular previo al inicio del tratamiento farmacológico si existe historia personal y/o familiar de enfermedad cardiovascular, antecedentes cardiovasculares graves , de muerte súbita en la familia o hallazgo anormal en la exploración física inicial

50 En niños y adolescentes con TDAH en tratamiento con metilfenidato o atomoxetina:La talla debe medirse cada 6 meses El peso debe controlarse a los 3 y 6 meses después de iniciado el tratamiento farmacológico, y cada 6 meses durante la administración del tratamiento. Registrados en una curva de crecimiento y revisados por el médico responsable del tratamiento. Monitorización de el ritmo cardíaco y la presión arterial, documentarlos antes y después de cada cambio de dosis, y sistemáticamente cada 3 meses.

51 Tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico debe iniciarlo un médico adecuadamente cualificado y experto en el tratamiento del TDAH y sus comorbilidades más frecuentes; Trastornos comórbidos (trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia y ansiedad) Efectos adversos de los fármacos Experiencias previas de falta de eficacia Condiciones que afectan al cumplimiento Tomar dosis en la escuela, no ser capaz de tragar comprimidos..) El potencial de abuso Las preferencias del niño/adolescente y su familia La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en (adaptada deNICE ): puede administrarse metilfenidato de liberación prolongada con tecnología pellets por la mañana (abriendo la cápsula).

52 Tratamiento farmacológicoLa duración del tratamiento debe plantearse de forma individualizada en función de los síntomas y su repercusión funcional. En algunos casos el tratamiento se puede prolongar durante varios años. Valorar periódicamente la persistencia o la remisión de los síntomas. Suspender el tratamiento farmacológico durante períodos cortos de 1 o 2 semanas anuales, obteniendo información del funcionamiento del niño o adolescente por parte de la familia y de la escuela.

53 Tratamiento farmacológicoEl tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina para el TDAH en niños y adolescentes debería continuarse en el tiempo mientras demuestre efectividad clínica. Los períodos de descanso del tratamiento farmacológico («vacaciones terapéuticas») no están recomendados de manera sistemática en el tratamiento del TDAH. Períodos sin tratamiento farmacológico o con una dosis menor Evaluar la necesidad de mantener el tratamiento o no. Reducir los efectos adversos (falta de apetito, ralentización del crecimiento en altura, etc.).

54 Tratamiento farmacológicoEvaluación de la eficacia y tolerabilidad de la intervención se realizará 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento Cada 6 meses mientras continúe Siempre que se hagan ajustes de dosis o cambios de fármaco.

55 Tratamiento de la comorbilidadMetilfenidato no está contraindicado en niños y adolescentes con TDAH y epilepsia comórbida. Metilfenidato y la atomoxetina no están contraindicados en niños y adolescentes con TDAH y trastornos del espectro autista comórbidos. TDAH y trastornos del estado de ánimo comórbidos, tratar en primer lugar el trastorno más intenso y que tenga más repercusión en el paciente. TDAH y ansiedad asociada, se recomienda el uso de la atomoxetina como tratamiento de primera elección. Trastorno bipolar con TDAH , la medicación estimulante puede ser de utilidad para tratar el TDAH una vez que los síntomas del estado de ánimo estén controlados adecuadamente mediante otros fármacos. TDAH y Trastorno por abuso de sustancias, está indicado el tratamiento con no estimulantes o con estimulantes de larga duración.

56 Eficacia, seguridad y efectividad

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58 Tratamiento combinadoCombinación de tratamientos que posibilitan el incremento de los efectos de las intervenciones en diferentes ámbitos: Medicación dirigida a los síntomas nucleares Tratamiento psicológico a los problemas secundarios y comórbidos asociados al TDAH.

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60 Medicina alternativa y complementariaLa eliminación de colorantes artificiales y aditivos de la dieta no está recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH. No se recomiendan los tratamientos de optometría, estimulación auditiva,osteopatía y psicomotricidad en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. No se recomiendan los tratamientos de homeopatía, medicina herbaria y biofeedback por encefalograma en el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

61 Medicina alternativa y complementariaLa dieta suplementaria de ácidos grasos no está recomendada como tratamiento general aplicable en niños y adolescentes con TDAH.

62 Medicina alternativa y complementariaLos profesionales de la salud deben hacer hincapié, como con cualquier otro niño y adolescente, en la importancia de una dieta equilibrada y ejercicio regular para los niños y adolescentes con TDAH. Los profesionales de la salud deben preguntar a las familias acerca del uso de las terapias alternativas y complementarias para identificar e informar sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios en el tratamiento delTDAH en niños y adolescentes.

63 Tratamiento global Niveles moderados de disfunción- deterioroPsicoeducación familia y paciente Intervenciones individuales, T. Cognitivo- conductual Interv. Grupales; ; programa educativo familias y pacientes Abordaje en colegio y entrenamiento de educadores Intervención psicopedagógica en caso de dificultades de aprendizaje. Debe ofrecerse tratamiento farmacológico si se mantiene la disfunción- deterioro Es importante contemplar todos los factores sobre añadidos al trastorno, y la comorbilidad NICE clinical guideline, September 2008.

64 Tratamiento global. Niveles moderado- Severos de TDAH o disfunciónTratamiento farmacológico como primera y más eficaz medida terapéutica El especialista debe informar de la no existencia de mejor alternativa en caso de rechazo al tratamiento Psicoeducación Informando del diagnóstico/ severidad/disfunción, plan terapéutico y necesidades eduativas espeiales si las hubiera. NICE clinical guideline, September 2008.

65 Tratamiento combinadoEfectos inmediatos Síntomas del TDAH (medicación) Efectos de larga duración Desarrollo de estrategias y habilidades cognitivas y de comportamiento proporcionadas por el tratamiento psicológico Posibilidad de reducir el riesgo de los efectos secundarios de la medicación, si los efectos del tratamiento combinado son equivalentes a los del tratamiento farmacológico solo pero con menores dosis de medicación.

66 Tratamiento combinadoEvidencias clínicas, estudios neurológicos y científicos han demostrado que la eficacia del tratamiento farmacológico facilita ( “triplica”) los progresos conseguidos con otro tipo de intervención Responde más rápidamente a exigencias escolares Más abierto a aplicar estrategias de aprendizaje (e. cognitivo, trabajo de clase, deberes) Se anima porque los progresos se hacen más visibles Más timepo queito y concentrado) Padres; reacios; medicación estimulante, medicar. La última decisión es de los padres. Información adecuad, entender el procedimeintto y los beneficios que obtendrán con él.

67 Bibliografía. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention defi cit and hyperkinetic disorders in children and young people 2005. National Institute for Health and Clinical Excellence. Attention defi cit hyperactivity disorder. American Psychiatric Association. DSM-IV TR Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales-IV Texto revisado. Barcelona: Masson; 2001 Deficit de Atención con Hiperactividad. Manual para padres y educadores. Isabel Orjales Villar. Ed. CEPE, 2010