1 TEC Diagnóstico y TratamientoCátedra de Emergentologia Universidad AUSTRAL Facultad de Ciencias Biomédicas

2 Objetivos: Valoracion del paciente con TEC dentro del ABCReconocer mecanismos lesionales Esquemas de clasificacion Definir prioridades especificas

3 EPIDEMIOLOGIA 1.5 millones de TEC ocurren en US cada año 70,000 50,000Muertos 50,000 Deaths 235,000 Hospitalizaciones 235,000 Hospitalizations 1,111,000 Consultas a emergencias 1,111,000 Emergency Department Visits 80000 personas con incapacidad severa ??? 800 * Average annual numbers, CDC 2004 Report.. TBI in the United States

4 EPIDEMIOLOGIA Causas según grupo etario CAIDAS COLISION VEHICULAR* Average annual rates, ; ED visits, hospitalizations, and deaths combined CDC 2004 Report.. TBI in the United States

5 EVALUACION Y REANIMACION INICIALA: Vía Aérea permeable con control de la Columna Cervical. B: (Breath) Ventilación y Oxigenación adecuadas. C: Circulación con control externo de la hemorragia. D: Examen Neurológico.

6 Estado de Conciencia: GCS (Escala de Coma de Glasgow) Examen Pupilar. EXAMEN NEUROLOGICO Estado de Conciencia: GCS (Escala de Coma de Glasgow) Examen Pupilar. Examen Motor (Búsqueda de foco) Examen de Sensibilidad. Se considerará como Examen Neurológico de ingreso el realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la Reanimación Inicial

7 Examen Pupilar: evaluar!!!Tamaño Simetría Reflejos corneano y fotomotor La presencia de Anisocoria es signo inminente de Enclavamiento!!

8 GCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOWRESPUESTA OCULAR 4. Espontanea 3. A la voz 2. Al dolor 1. Ninguna RESPUESTA VERBAL 5. Orientada 4. Frases 3. Palabras 2. Sonidos RESPUESTA MOTORA 6. Obedece 5. Localiza 4. Retira 3. Flexión 2. Extensión 1. Ninguna TOTAL: 15/15

9 Soporte Respiratorio Indicaciones de Intubación y ARMGCS < o = 8/15 Caída de más de 2 puntos de GCS inicial Mala mecánica Ventilatoria Apnea Hipoxemia Hipercapnia Lesión grave de macizo facial Hipertensión Endocraneana Indicación de cirugía de Urgencia

10 Estabilización HemodinámicaExpansión con cristaloides, coloides, hemoderivados o soluciones hipertónicas mas uso electivo de inotropicos ( dopamina, noradrenalina, adrenalina) para alcanzar los siguientes valores: PVC 8-10 PCP 12-15 TAM > 80 Diuresis > 50 ml/h.

11 Clasificación del TEC MECANISMO LESIONAL CONTUSO PENETRANTE HAF OtrasAlta Velocidad Baja Velocidad HAF Otras

12 Clasificación del TEC SEVERIDAD TEC Leve TEC Mod TEC GravePENETRANTE MECANISMO LESIONAL CONTUSO SEVERIDAD TEC Leve GCS: TEC Mod GCS: TEC Grave GCS: < o = 8

13 Clasificación del TEC MORFOLOGIA Base de Cráneo FRACTURASPENETRANTE MECANISMO LESIONAL MORFOLOGIA CONTUSO TEC Grave GCS: < o = 8 Base de Cráneo TEC Mod GCS: SEVERIDAD TEC Leve GCS: FRACTURAS Bóveda Craneana Lesiones INTRACRANEANAS Focales Difusas H. Epidural H. Subdural H. Intracerebral Contusión Concusión Leve Concusión Clásica Lesión Axonal Difusa

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17 Clasificación del TEC MORFOLOGIA FRACTURAS Base de CráneoPENETRANTE MECANISMO LESIONAL MORFOLOGIA CONTUSO TEC Grave GCS: < o = 8 FRACTURAS Base de Cráneo TEC Mod GCS: SEVERIDAD TEC Leve GCS: Hematoma palpebral (Ojos de Mapache) Equimosis mastoidea (Signo de Battle) Rinorragia / raquia Otorragia / raquia Hemotímpano Signo del anillo o escarapela

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20 Conceptos fisiopatologicosQue pasa en el TEC ?

21 Conceptos fisiopatologicosTraumatismo Lesión Primaria Lesión Secundaria

22 Conceptos fisiopatologicosConcusiones Contusiones Lesión Primaria Hematoma Subdural Hematoma Extradural Lesion Axonal Difusa

23 Conceptos fisiopatologicosConcusión Edema

24 Conceptos fisiopatologicosContusion por golpe Contusiones Contusion por contragolpe Contusiones

25 Conceptos fisiopatologicos

26 Conceptos fisiopatologicos

27 Conceptos fisiopatologicosAminoacidos exitatorios Radicales Libres/ Peroxidacion lipidica Influjo de Ca+ Oxido nitrico Citokinas / Bradikininas Activacion de complemento Metab. del A. araquidonico Hipertension endocraneana Convulsiones Vasoespasmo Factores intracraneanos Lesión secundaria Hipoxemia Hipotension arterial Hiper/ hipocapnia Hipertermia Hiponatremia Convulsiones Infección Factores Sistemicos

28 CURVA DE AUTORREGULACIONConceptos fisiopatologicos CURVA DE AUTORREGULACION F S C TAM

29 Reglas para el manejo del paciente con TEC:Sistematica ABCDE Prioridades: Manejo inicial Resuscitacion inmediata Definir GCS GCS < 9: Intubacion y AVM Evitar Hipoxemia e Hipotension Arterial Consulta Neuroquirurgica TC: a quienes y cuando Indicaciones de Monitoreo de PIC

30 EVITAR EL DAÑO SECUNDARIOTRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ABCD OBJETIVOS A ALCANZAR: TAM > 80 mmHg Sat O2 > 90% EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO 1) HIPOXEMIA 2) HIPOTENSION ARTERIAL

31 UCI TEC Leve TEC Moderado TEC Grave TAC ALTA con observaciónBajo Riesgo TAC Alto Riesgo TAC NORMAL ALTA con observación en domicilio si PISO control 24 hs no UCI no si DETERIORO

32 Algoritmo de TEC Leve Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2 - TAC - Glasgow 15Con FR Glasgow 15 Sin: Perdida conocimiento Amnesia Vómitos Cefalea intensa Y ex. neurológico normal Glasgow 15 Con: Pérdida conocimiento o dudosa perdida Amnesia Vómitos Cefalea intensa Glasgow 14 FACTORES RIESGO: Coagulopatías (dicumarinicos/clopidrogel) Alcohol crónico Drogadicción Epilepsia Neurocirugia previa Edad >60 años * Amnesia >30 min Peatón atropellado Expulsado auto Caida >90 cm Scalp extenso Trauma Maxilo/facial Perdida LCR Otro trauma alto impacto TAC a las 6 hs. del trauma - TAC Egreso hospitalario mas pautas alarma escritas en menos de 6hs. ALTA - INTERNACIÓN UTI TAC + Internación 24 hs SALA GENERAL En coagulopatia TAC previo al alta. *Si es el único FR considerarlo en Grupo 1

33 OBSERVACION La observación de pacientes en domicilio requiere que se cumplan las siguientes condiciones: Adulto competente. Lugar cercano al hospital. Mayor de tres años. Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo y eventual neurocirugía.

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35 TEC: Tratamiento en PISOControl cada 4 horas de: Signos vitales. GCS Pupilas. Foco motor La colocación de vía parenteral queda supeditada a la necesidad, por síntomas o lesiones asociados (vómitos,etc…) Consulta electiva con Neurocirugía.

36 TEC: Tratamiento en UCI - CXQuirúrgico Tratamiento Medico Monitoreo de signos vitales, GCS y diuresis horaria Estabilizacion hemodinamica ARM Monitoreo PIC/ PPC/ FSC Na, glu, cabecera, profilaxis conv., analgesia, temperatura Drenaje Hematoma Descompresion Drenaje LCR

37 Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual drenaje de LCR

38 Monitoreo de Presión Intracraneana

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40 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA Craniectomia DescompresivaEvolucion: PIC < 20 > 20 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA Drenaje de LCR CONTINUA IGUAL TRATAMIENTO TAC Sol. Hiperosmolares INDICACION DE CIRUGIA ? Barbitúricos NO SI QUIROFANO Craniectomia Descompresiva

41 Medidas accesorias Evitar la Hipertermia:Dipirona , medios físicos, etc.. Evitar Hiperglucemia: Mantener menor de 200 mg% Evitar convulsiones: Difenilhidantoina carga y mantenimiento Evitar anemia: Mantener hemoglobina > o = 7 gr.% Evitar Hiponatremia: Mantener Natremia mayor de 135 Cabeza a 30 º Analgesia y sedación adecuadas

42 Objetivos Presión de Perfusión cerebral ( PPC) : Temp.: < 37,5°PPC> 70 mmhg. PPC= TAM - PIC SJO2: 55% - 75% PIC: < o = 20mmhg. Temp.: < 37,5° PVC: cmH2O Na: meq/l Glucemia : < 200 mg% Hemoglob: > 7 gr.%

43 Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual drenaje de LCR

44 Monitoreo de Presión Intracraneana

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46 Muchas Gracias!!!