1 techniki operacyjne zaćmyKatedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik: prof. nadzw. Dariusz Kęcik Wybrane techniki operacyjne zaćmy Dariusz Kęcik Elżbieta Sędrowicz Krzysztof Wasiak
2 Operacja usunięcia zaćmy to nieustanne wyzwanie dla okulistów
3 Każdy etap operacji podlega ciągłym modyfikacjom
4 Liczba wykonywanych zabiegów wzrasta 40 000 80 000 100 000 ∞
5 Wzrastające oczekiwania pacjentów
6 Wzrastające koszty leczenia operacyjnego
7 Współczesna operacja zaćmy to stan równowagi między możliwościami technicznymi a możliwościami finansowymi
8 To decyduje jak będą wyglądały etapy operacji zaćmy
9 ETAPY OPERACJI ZAĆMY Otwarcie komory przedniej Zapewnienie stabilności komory Otwarcie torby soczewki Sposób otwarcia kapsulotomia kapsuloreksja diatermia technika laserowa Wielkość otwarcia : dostosowana do soczewki techniki endo Barwienie torby
10 ETAPY OPERACJI ZAĆMY c.d. Oddzielenie mas soczewkowych od torebki, jej rozwarstwienie i rotacja: płyn wiskoelastyk Usunięcie jądra soczewki! Usunięcie mas korowych Usunięcie komórek nabłonka soczewki: polerowanie inne techniki – wyzwanie na przyszłość Implantacja soczewki wewnątrzgałkowej Zamknięcie komory przedniej
11 SZEROKA ŹRENICA ♦
12 Jak usunąć jądro soczewki?!Ma to zasadnicze znaczenie dla przebiegu operacji i ewentualnego jatrogennego uszkodzenia oka
13 specjalne narzędzia Wyparcie przez cięcie 5 – 6 mm Wewnątrzgałkowe rozkawałkowanie specjalne narzędzia Emulsyfikacja ♦
14 Ultradźwiękowa Akustyczna Laserowa WodnaEMULSYFIKACJA Ultradźwiękowa Akustyczna Laserowa Wodna
15 Emulsyfikacja ultradżwiękowa 30 – 60 kHz Emulsyfikacja akustyczna 40- 400 Hz
16
17
18
19
20
21
22
23 PRAWIDŁOWO WYKONANE CIĘCIE TUNELOWE POWINNO: być proporcjonalne do wielkości końcówki fakoemulsyfikatora zabezpieczać śródbłonek przed uszkodzeniem zapobiegać wypadaniu tęczówki podczas zabiegu operacyjnego umożliwić w razie potrzeby założenie szwu pole przekroju wykonanego cięcia powinno być kwadratem (P.Ernest)
24
25
26 RODZAJE NACIĘĆ WYKONYWANYCH PRZY FAKOEMULSYFIKACJI ZAĆMY:w czystej rogówce rąbkowe twardówkowe
27 ZALETY NACIĘCIA ROGÓWKOWEGO * Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej * Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności * Łatwa implantacja sztucznej soczewki * Mały odczyn zapalny pooperacyjny * Szybka rehabilitacja wzrokowa pacjenta i jego satysfakcja. * Krótszy czas zabiegu * Najczęściej wykonywany od skroni * Mała inwazyjność śródoperacyjna * Nie występuje krwawienie (antykoagulanty!) * Możliwość zastosowania u pacjentów po wcześniejszych operacjach przetokowych
28 WADY NACIĘCIA ROGÓWKOWEGO Może powodować powstawanie astygmatyzmu prostego (cięcie skroniowe). Zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań śród - i pooperacyjnych: wypadanie tęczówki, niestabilność komory przedniej, endophtalmitis.
29 ZALETY I WADY NACIĘCIA RĄBKOWEGO Prosty i łatwy dostęp do komory przedniej. Manipulacje końcówkami fakoemulsyfikatora oraz irygacji-aspiracji nie sprawiają dużych trudności. Łatwa implantacja sztucznej soczewki. Słaba stabilizacja samozamykającego się nacięcia. Zwiększony astygmatyzm we wczesnym okresie pooperacyjnym. Dość często może wymagać założenia szwu na w/w cięcie.
30 ZALETY I WADY NACIĘCIA TWARDÓWKOWEGO Praktycznie brak występowania astygmatyzmu po operacji. Trudna technika wykonania cięcia i dostęp do komory przedniej. Utrudnione możliwości manipulowania końcówkami fakoemulsyfikatora. Trudniejsza technika wszczepienia sztucznej soczewki.
31 EWOLUCJA NACIĘĆ W CHIRURGII ZAĆMY?
32 Fakoemulsyfikacja bimanualna Phaconit Mikrofakoemusyfikacja Fakoemulsyfikacja przez mikronacięcie Cold phaco Cool phaco MICS- microincision cataract surgery
33 IM MMNIEJSZA ENERGIA I KRÓTSZY CZAS STOSOWANIA ULTRADŹWIĘKÓW TYM: mniejsza utrata komórek śródbłonka mniejszy obrzęk rogówki mniejsza liczba fałdów błony Descemeta krótsza rehabilitacja
34 JAK ZMNIEJSZYĆ MOC ULTRADŹWIĘKÓW W CZASIE FAKOEMULSYFIKACJI ? dobór końcówki fakoemulsyfikatora ograniczenie pracy ciągłej ultradźwięków przez tryb pracy: pulse lub burst wykorzystanie innej energii niż ultradźwiękowa udoskonalenie techniki chirurgicznej
35 MOC ULTRADŹWIĘKÓW ruch końcówki fakoemulsyfikatora kawitacja
36
37
38 Kąt ścięcia końcówki fakoemulsyfikatora15 30 45 60
39
40 Pulsacyjna praca ultradźwięków: PULSE MODE liczba pulsów na sekundę jest stała zwiększa się energia ultradźwięków
41 Pulsacyjna praca ultradźwięków: BURST MODEenergia jest stała rośnie częstość pulsów na sekundę, aż do pracy ciągłej
42 TECHNIKI DZIELENIA JĄDRA* Divide and conquer * Stop and chop * Phaco chop Inne, np. Hydro - chop, Pre - chop
43
44 DIVIDE and CONQUER (Shepherd-1990)
45 STOP and CHOP (Koch-1994) żłobienie rozłamanie
46 PHACO CHOP (Nagahara-1993)
47 PRE - CHOP ( Dodick)
48 FAKOEMULSYFIKACJE Z MIKROCIĘCIA DWURĘCZNA FAKOEMULSYFIKACJA WSPÓŁOSIOWA FAKOEMULSYFIKACJA
49 BIMANUAL MICROPHACOEMULSIFICATION dwa cięcia: mm poszerzenie cięcia przed wszczepieniem soczewki do mm narzędzia: chopper z napływem i fakoemulsyfikator bez osłonki techniki dzielenia jądra divide and conquer, stop and chop, phaco chop nauka posługiwania się nowymi narzędziami praca na wysokim podciśnieniu
50 BIMANUAL MICROPHACOEMULSIFICATIONBrak osłonki na końcówce fakoemulsyfikatora: niestabilna komora przednia w czasie operacji hydratacja istoty właściwej rogówki uszkodzenie termiczne rany – przeciek pooperacyjny
51 MICRO COAXIAL PHACOEMULSIFICATION cięcie:1.9 – 2.2 mm i 1 mm paracenteza powszechnie stosowane techniki dzielenia jądra divide and conquer, stop and chop lub inne podciśnienie i energia dostosowana do indywidualnych potrzeb technika operacyjna podobna do tradycyjnej fakoemusyfikacji bez poszerzania cięcia przed wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej, wszczepienie z „przyłożenia”
52 MICRO COAXIAL PHACOEMULSIFICATION większa przestrzeń dla narzędzi ultra osłonka chroni ranę przed uszkodzeniem termicznym i uszczelnia ranę w czasie operacji lepsze warunki operacyjne przy wąskiej źrenicy większa równowaga w napływie i odpływie
53