1 Tecnología y oncología Ernesto Gil Deza Director de investigación y docencia Instituto Oncológico Henry Moore

2 Tópicos Impacto de la tecnología en oncología 1.En la definición de enfermedad. 2.En la prevención de la enfermedad. 3.En la génesis de la enfermedad. 4.En la información médica. 5.En los registros clínicos. 6.En la selección de tratamientos. 7.En el seguimiento clínico. 8.En la relación médico-paciente. 9.En la relación entre colegas. 10.En los desafíos éticos.

3 1. Impacto en la definición de enfermedad Hacia una nueva taxonomía de las enfermedades

4 Incorporación de información de biología molecular a la medicina Patognosia: Etiología / Predisposición / Patogenia Nosotaxia: Organo / Tejido / Patología Diagnosis Terapéutica Evolución Pronóstico NosologíaNosología

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6 Fundamentos

7 ¿Se cumplen estas hipótesis en la nueva taxonomía? Patognosia Nosotaxia (Adenocarcinoma de pulmón ALK + o ROS1) Diagnosis ( Sarcoma de células claras translocado 12-22) Terapéutica Evolución Pronóstico Etiología (Helicobacter piloryi) Predisposición (BRCA 1) Patogenia ( BCR-ABL) Blanco molecular (Target) Predicción respuesta Terapéutica dirigida Farmacognenómica NosologíaNosología

8 ¿Desafíos?

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11 No habrá dos tumores iguales 500 genes 500 kinasas 250.000 alternativas por cada variedad histológica. Si consideramos 500 variedades histológicas tenemos 125.000.000 de diagnósticos posibles. Sólo pensando en el tumor primario y una metástasis en cada persona tendríamos 500.000 variedades posibles.

12 2. Impacto en la prevención de enfermedades Identificación de poblaciones de riesgo.

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14 ¿Desafíos?

15 Definir los problemas éticos relacionados con el cáncer hereditario – Relacionados con la identificación: expertitud - confidencialidad y confianza. Discriminación: familiar, laboral, sistema de salud. – Relacionados con el proceso del consentimiento Adultos capaces: coerción y coacción. Niños y Adolescentes: asentimiento vs consentimiento. Incapaces: voluntad surrogada. Fetos (Prenatal): voluntad surrogada materna. Embriones (Preimplantativo): vacio legal: voluntad surrogada m/p/ambos. Prohibición. – Relacionados con la determinación e interpretación: estandardización. Controles de calidad “Estudios genómicos ofrecidos directamente al consumidor”. Variantes de significación incierta. – Relacionados con la asignación del riesgo: rigurosidad. – Relacionados con la comunicación. Información vs. Comunicación. Información adicional no relacionadas vs habeas data. Información a los demás familiares vs. confidencialidad – Relacionados con la toma de decisiones Aborto eugenésico (Preimplantativo – impedimento de la gesta o Postimplantativo –interrupción del embarazo) Terapéutica Prevención

16 El problema de las utopías es que son posibles (N. Berdiaeff)

17 Genómica - Transcriptómica - Proteómica Alegoría musical Fenotipo: la obra original Fenocopia: el plagio Genograma: las otras representaciones Genómica: partitura Cromosomas: los atriles. Exómica: lo ejecutable de la partitura. Epigenómica: arreglos Trasncriptómica: instrumentos Proteómica: el sonido Kinómica: ejecución Metabolómica: el ritmo Microbioma: las otras orquestas Biómica : las otras salas Ambiente: el teatro.

18 3. Impacto en la génesis de enfermedades Tecno-adicción Incidentalomas

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20 ¿Desafíos?

21 Una persona sana es un enfermo insuficientemente estudiado

22 4. En la información médica El volumen de información tiene tal magnitud que sin motores de búsqueda es imposible encontrarla. Congresos virtuales Disponibilidad de protocolos Identificación de conflictos de intereses

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24 ¿Son confiables las evidencias?

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26 ¿En Oncología? Sólo como muestra: Ipilimumab

27 Revisión clínica1

28 Revisión clínica2

29 5. En los registros clínicos Claridad Integridad Accesibilidad Experiencia con DJAC

30 Material y métodos Análisis de la DJAC de las consultas de primera vez realizada en el Instituto Henry Moore entre el 1 de Octubre de 2012 y 30 de Abril de 2014. Criterio de inclusión: diagnóstico de cáncer.

31 Características de la población

32 Sexo

33 Distribución de edades (n=4024. Rango 17-98)

34 Procedencia ProvinciaFrecuenciaPorcentaje válido Porcentaje acumulado Buenos Aires232157.7 CABA14503693.7 [Sin Provincia]260.694.4 Entre Ríos240.695 Santa Fe180.495.4 Tucumán180.495.8 Córdoba170.496.3 Misiones170.496.7 Santa Cruz170.497.1 Tierra del Fuego170.497.5 [Sin Localidad]140.397.9 Chubut120.398.2 Río Negro110.398.5 Corrientes100.298.7 San Juan90.298.9 Mendoza70.299.1 Formosa50.199.2 Salta50.199.4 Chaco40.199.5 La Pampa40.199.6 Neuquén40.199.7 San Luis40.199.8 Santiago del Estero40.199.9 La Rioja30.199.9 Jujuy20100 Montevideo10100 Total4024100

35 Diagnósticos

36 Estadios

37 Estado de activdad

38 Antecedentes heredofamiliares

39 Antecedentes familiares (n=4875 pacientes ) Set 2012-Ago2014 Cáncer en 1 fliar de 1ro o segundo grado – 2367 / 4876 (rango 1-9 – mediana=1) – 525 / 2367 tienen 3 o más familiares. Familiares de 1er grado – 1796 (rango 1-5 mediana 2) Familiares de segundo grado – 1201 (rango 1-8 mediana 1) 273 / 4876 menores de 35 años. 816 / 4876 con dos tumores.

40 Comorbilidades

41 Antecedentes enfermedades previas Identificamos 185 enfermedades que agrupamos por sistemas AntecedenteNúmero de pacientes Alergia1257 Autoinmune11 Cardiovascular1996 Digestivo2964 Endócrino903 Genitourinario2442 Hematológico2 Infeccioso3984 Metabólico2 Osteoarticular2067 Piel9 Psiquiátrico1865 Renal1643 Respiratorio1636 SNC151 Total20932 Cantidad de afecciones previas promedio = 5,32 con un rango de 0 a 34. Cantidad de antecedentesFrecuenciaPorcentaje Porcentaje acumulado 08022 12275.67.6 23268.115.7 343210.726.5 450712.639.1 548912.251.2 645611.362.5 73849.572.1 83378.480.5 92395.986.4 101543.890.2 111443.693.8 12942.396.1 13601.597.6 14340.898.5 15240.699.1 16120.399.4 1780.299.6 1860.199.7 192099.8 2040.199.9 211099.9 221099.9 2310100 2610100 3410100 Total4024100

42 Evaluación del impacto de la información colectada Sobre 185 antecedentes clínicos registrados hay por lo menos 70 (38%) que son a priori importantes para la toma de decisiones con respecto a los tratamientos a seleccionar. Estas 70 entidades suman 5508 de los 20932 registros (26%) en esta población. Dado que 3944 pacientes registraron al menos un antecedente eso significa que hay un grupo de pacientes que puede estar afectado por dos o más antecedentes relevantes.

43 Tabaquismo

44 Tabaquismo (n=4024) Grupo 0= No ant. tabaquismo (o dejó de fumar hace 5 años) =1858 (46%) Grupo 1= < 20 pack/year=1035 (26%) Grupo 2= 20-50 p/y=804 (20%) Grupo 3= > 50 p/y=327 (8%)

45 Medicación usada en el último mes

46 Medicamentos consumidos en forma regular en los últimos treinta días Cantidad medicamentosPacientes%Acumulado 0107826,79 175018,6445,43 269817,3562,77 347511,8074,58 43639,0283,60 52456,0989,69 61563,8893,56 71092,7196,27 8691,7197,99 9370,9298,91 10200,5099,40 1190,2299,63 1270,1799,80 1320,0599,85 1430,0799,93 1520,0599,98 1610,02100,00 Total4024100

47 Medicamentos consumidos por los pacientes en los últimos treinta días por aparatos o sistemas Aparato o SistemaMedicamentos Cardiovascular2989 Digestivo798 Endócrino936 SNC (Sedantes - Antidepresivos - Antiepilepticos)891 AINE-Analgesicos-Antireumaticos961 Geniturinario227 Antianémicos-Vitaminas-Calcio- Bifosfonatos - Osteoporosis358 Uricosúricos47 Antiinfecciosos270 Aparato respiratorio158 Antiparkinsonianos - Memoria50 Antialérgicos y antijaquecosos43 Glaucoma20 Inmunosupresores (transplante)8 Miastenia2 Antitabaco2 Otros7 Antineoplásicos357 Principio activo no identificado130 Principio activo desconocido132 Medicamentos de composición desconocida27 Total medicamentos8413

48 ¿Desafíos?

49 No contar con esta información es mala praxis

50 6. En la selección de tratamientos Oncología basada en la evidencia Seguridad del paciente

51 Error médico

52 Programa de prevención de errores en oncología 1. Revisión histopatológica 2.Historias clínicas unificadas 3.Médico personal 4.Guías terapéuticas 5.Comité de tumores Doble control del tratamiento 1.Formulario de prescripción oncológica 2. Todas las prescripciones contrastadas con las guías Recomendación standard Desviación de la recomendación standard Voluntaria Error médico Seguimiento Consentimiento informado Prescripción tratamiento Indicación de tratamiento Reevaluación Corrección Auditoría al azar de Historias clínicas Informatizado

53 Tipo de errores (%) Total de prescripciones analizadas : 184.374 Total prescripciones observadas: 8.639 (6%) Total de errores detectados: 1.435 (0,8 %)

54 Distribución mensual del error (%) Vacaciones

55 Etiología ( De acuerdo al médico prescriptor)

56 Conclusiones I 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado por un error prescriptivo en la práctica oncológica. 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de cada tres errores. 3- El error más frecuente está relacionado con las dosis pero el diagnóstico erróneo, la selección de la droga y el estadio inadecuado representan el 40% de los casos. 4- El control de las distracciones, la integridad de los registros clínicos y la prevención del Burn Out pueden reducir la tasa de errores.

57 Conclusiones II Un sistema monitoreado baja la tasa de prescripciones no standards del 30% al 6%, y se identifican un 1% de errores prescriptivos.

58 7. Impacto en el seguimiento clínico “Micromanagement” de la enfermedad diseminada.

59 Riesgo

60 ¿Futuro?

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62 Un mes después…

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64 8. En la relación médico-paciente El “e-patient” – Dr. Internet – Blogs – Grupos de pacientes – Mails – Whatsapp – Fotos

65 65 Necesidad de incorporar las nuevas tecnologías a la comunicación La comunicación como un conocimiento o habilidad médica esencial. – a) Enseñable – b) Aprendible – c) Perfeccionable

66 Paradigma médico actual

67 Severidad 25 estudios muestran 40% más suicidios en los médicos 130% más suicidios en las médicas

68 9. En la relación entre colegas El “e-doctor” o el “médico lejista”. “Mi experiencia” vs la evidencia. Consultas internacionales a un click de distancia.

69 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

70 MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA EFECTO “ HALO ”

71 MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

72 MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

73 MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

74 MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO

75 MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO

76 10. En los desafíos éticos Computación – Genómica - Robótica Accesibilidad Solidaridad Justicia

77 Realidad

78 Posturas encontradas

79 Sin investigación No hay posibilidad de mejorar No hay conocimientos más ciertos No hay predicciones más exactas No hay sociedades más justas

80 Con malas investigaciones Tampoco

81 Muchas gracias... mucha suerte www.hmoore.com.ar