1 TENDENCIAS EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTAAndre Fernandez Departamento de hemodinamica Clinica Cardiovascular Santa Maria

2 Evolucion de la cardiologiaCoronariografia diagnosticas

3 Evolucion de la cardiologiaCoronariografia diagnosticas

4 Evolucion de intervencionismoPrimera angioplastia

5 Utilización de stents a través del tiempoEvolucion del intervencionismo Utilización de stents a través del tiempo 2 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 2003

6 Nuevas tendencias a discutirEnfermedad coronaria Tratamiento percutaneo de angina estable Stents liberadores de drogas Intervencionismo en enfermedad coronaria multivasos Intervencionismo en lesiones complejas Sindromes coronarios agudos Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del miocardio con elevacion del segmento ST Tratamiento percutaneo del sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST

7 Tratamiento percutaneo de la angina estable

8 Esta indicada en todo momento considerar revascularizacion percutanea en pacientes con angina estable?

9 INDICACIONES PARA ACTP EN ANGINA ESTABLEACTP Vs terapia medica Estudio ACME (Angina severa) Mayor alivio de angina Mayor tolerancia al ejercicio Menos isquemia durante prueba de esfuerzo Estudio ACIP (Angina severa) Mortalidad Reduccion de 6,6% a 1,1% ACTP Estudio AVERT (Sin sintomas o sintomas leves) No beneficio con terapia de revascularizacion

10 Stents liberadores de drogas

11 Como actuan los stents liberadores de drogas ?

12 Activacion de ciclo celular Proliferacion celularSirolimus FGF IL-2 Sirolimus PDGF FKBP12 Sirolimus Citosol Protein Kinasas TOR X Sintesis proteinas Crecimiento celular X Activacion de ciclo celular Proliferacion celular Infraregulacion P27 FKBP12 Nucleo

13 Paclitaxel Ciclo celular Mitosis Profase Metafase Interfase AnafaseDinámica rápida de microtúbulos Profase Metafase Anafase Síintesis de proteinas crecimiento celular Telofase y división celular Dinámica lenta de microtúbulos Interfase Ciclo celular Bloqueado por Paclitaxel

14 Como se comportan stents recubiertos con sirolimus y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se comparan con stents convencionales ?

15 Estudio Sirius Restenosis luego del procedimiento91% 75%

16 Tiempo luego de procedimiento inicialSIRIUS DM Supervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacion 91.2% ∆ 18.3% p < 0.001 De lesion preivamente tratada Libre de revascularizacion This is the Sample Column Chart slide. To create this particular slide, copy and paste the sample in the Slide Sorter view as follows: Select View / Slide Sorter Highlight the Sample Column Chart page and select Edit / Copy Place the courser where you want the new slide to be and select Edit / Paste Double-click on the pasted-in slide to return to Slide view To access the column chart, right/click on the chart and select chart object / open from the menu. This will open the chart in Microsoft Graph. You can make any changes to the chart and spreadsheet here. When you are finished making your changes, select File / Exit and return to… from the menu bar. THIS METHOD IS PREFERRED TO DOUBLE-CLICKING THE GRAPH AND OPENING IT IN POWERPOINT. Double-clicking the graph can sometimes reformat the sizes, colors, animations and fonts in your graph. 72.9% Tiempo luego de procedimiento inicial

17 Excelente resultado angiografico durante seguimientoPre Post 4 Meses 12 meses 24 meses 48 meses

18 Como se comportan stents recubiertos con paclitaxel y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se comparan con stents convencionales ?

19 TAXUS IV Restenosis P<0.0001 P<0.0001 RR=0.30 [0.19, 0.46]

20 pacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacionTAXUS IV pacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacion 96.8% 87.5% This is the Sample Column Chart slide. To create this particular slide, copy and paste the sample in the Slide Sorter view as follows: Select View / Slide Sorter Highlight the Sample Column Chart page and select Edit / Copy Place the courser where you want the new slide to be and select Edit / Paste Double-click on the pasted-in slide to return to Slide view To access the column chart, right/click on the chart and select chart object / open from the menu. This will open the chart in Microsoft Graph. You can make any changes to the chart and spreadsheet here. When you are finished making your changes, select File / Exit and return to… from the menu bar. THIS METHOD IS PREFERRED TO DOUBLE-CLICKING THE GRAPH AND OPENING IT IN POWERPOINT. Double-clicking the graph can sometimes reformat the sizes, colors, animations and fonts in your graph. P<0.0001 Dias

21 Intervencionismo en enfermedad coronaria multivasos

22 Es la enfermedad coronaria multivaso una indicacion absoluta para cirugia de bypass aortocoronario ?

23 ARTS II Tasa de eventos adversos a 12 mesesP<0,05 ACC 2005

24 ARTS II Eventos adversos a 12 mesesP<0,05 p=NS p=NS p=NS p=NS ACC 2005

25 Es la enfermedad coronaria de tronco una indicacion absoluta para cirugia de bypass aortocoronario ?

26 Registro frances de lesiones de tronco Mortalidad a 12 meses luego de intervencionMortalidad a 1 mes Mortalidad a 12 meses

27 INTERVENCIONISMO EN SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

28 Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del miocardio con elevacion del segmento ST

29 Tiene importancia el tiempo de instauracion de tratamiento trombolitico o de angioplastia primaria en mortalidad?

30 Tiempo tratamiento y mortalidad con TromboliticosOR Mortalidad intrahospitalaria Tiempo de tratamiento (horas)

31 Tiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 diasMortalidad 30 dias (%) Tiempo de reperfusion(horas)

32 Que es mejor… La angioplastia primaria o la trombolisis durante IAM ST?

33 Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST Eventos adversos luego del tratamientoKeeley, EC. Lancet :

34 Registro IAM ST clinica cardiovascular Tiempo de evoluciónNumero de pacientes=1,077 El 36.3% de los pacientes se intervino en las primeras tres horas, el 42.3% entre 3-6 horas y sólo el 21.4% después de 6 horas

35 Registro IAM ST clinica cardiovascular Clasificación KillipNumero de pacientes=1,077

36 Registro IAM ST clinica cardiovascular Exito del procedimientoNumero de pacientes=1,077 Se alcanzó éxito angiográfico en el 91.1% de los pacientes en forma global ANGIOPLASTIA PRIMARIA ANGIOPLASTIA CON STENT PRIMARIA EXITOSA FALLIDA

37 Que es mejor… La angioplastia primaria con balon o la angioplastia primaria con stent durante IAM ST?

38 ACTP Vs STENT en IAMST Supervivencia libre de eventosPAMISTENT Stent Supervivencia libre de eventos (% pacientes) Angioplastia Dias Grines. NEJM :1949

39 Que es mejor… La angioplastia primaria con stent convencional o la angioplastia primaria con stent recubierto con rapamicina o paclitaxel durante IAM ST? DES

40 Stents recubiertos durante IAMEventos a 300 dias Stents convencionales (n=183) Sirolimus (n=186) Valor p Muerte 8,2 8,3 NS Nueva revascularizacion 6,2 1,1 <0,01 Combinado 17 9,4 0,02

41 Que es mejor… Trombolisis en hospital local o transporte a hospital con facilidades de intervencionismo para realizar angioplastia primaria durante IAM ST?

42

43 Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTP DANAMI IIMediana de tiempo de tratamiento (min) tPA Local 168 minutos Puerta-aguja PCI transporte 229 min Puerta-aguja Puerta-balon Transporte Retraso de tratamiento de 61 minutos

44 Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTP DANAMI IIIncidencia % Muerte Reinfarto ECV MACE

45 Tratamiento percutaneo del sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST

46 Indicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgoAngina en reposo recurrente Cambios dinamicos del segmento ST Depresion o elevacion ST mayor de 0,1 mV Marcadores cardiacos elevados Troponina I, T, CPK MB Inestabilidad hemodinamica Arritmias mayores Angina temprana post infarto Diabetes Mellitus

47 Que es mejor… El tratamiento invasivo temprano o el tratamiento conservador durante un IAM no ST o angina inestable de alto riesgo?

48 Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST

49 GRACIAS