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2 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN TDAH Dr. Héctor Cevallos Romero Médico Psiquiatra

3 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad F90.0 tipo combinado. F90.8, tipo con predominio del déficit de atención tipo con predominio hiperactivo impulsivo. no especificado Déficit de Atención HiperactividadImpulsividad

4 TDAH se asocia con patrones neurofisiológicos distintivos. Actividad metabólica cerebral en personas sin TDAH Personas con TDAH Genes DRD 4 DRD 5

5 Modelos Explicativos del TDAH 1) modelo atencional de Virginia Douglas modelos basados en el concepto de “Déficit de inhibición (desinhibición) conductual”: 2) el neuroconductual de Quay, 3) el competitivo de Schachar y 4) el energético de Sergeant y Van Deer Meere. 5) de Russell A. Barkley 6) Modelo de Autorregulación de Russel A. Barkley 7) Teorías Cognitivas de Meichenbaum 8) Aplicaciones de Miranda

6 Vías Dopaminérgicas Principales N. Amigdalino Hipocampo Hipófisis N. Caudado H A Tálamo N. Lenticular Nigroestriada Mesolímbica-Mesocortical Tubero-infundibular N T Substantia Nigra Zona tegmental ventral T N

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8 Instrucciones.............................. 1) No presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores 3) Parece no escuchar cuando se le habla directamente 3 4) No sigue instrucciones y no finaliza tareas 2) Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas 6 5) Dificultades para organizar tareas y actividades 7) Extravía objetos necesarios para tareas o actividades 8) Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 1º) Déficit de atención (6+ x6m) 6) Evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido ------ 9) Es descuidado en las actividades diarias

9 Déficit de Atención prefrontal Vía noradrenérgica dopaminérgica mesocortical Vía

10 Déficit de Atención Locus Ceruleus Area Tegmentaria Ventral Prefrontal Mesocortical Dorsolateral Corteza Prefrontal Corteza Los niños con déficit de atención a menudo no forman los esquemas del tema sobre el que se está tratando.

11 Esquemas: informaciones que actúan como estructura o esqueleto y como recipientes cuyos contenidos se actualizan en quienes las reciben, porque en ellos se generan inferencias que rellenan las variables incompletas. Además, excluyen información considerada incongruente.

12 Ej: “Voy a franquear esta carta” Los esquemas ir, franquear, carta se actualizan en quien recibe el mensaje (según las circunstancias del momento, sus propias creencias, intereses y hábitos), quien recibe el mensaje automáticamente rellena las variables del esquema.

13 Mercancia: una estampilla (¿regular? ¿de carta certificada?) Establecimiento: oficina de correos (¿del estado? ¿particular?) (¿desde el aeropuerto? ¿desde Urdesa? ¿el centro?) Meta: enviar la carta (¿de amor? ¿de amistad? ¿de trabajo? ¿Responsable? ¿manipulativa? ¿Ofensiva?) Pago: poco dinero (¿o poniendo un sello ya usado?) Ir: a pié, en carro propio, en colectivo, taxi, caballo, bicicleta Ej: “Voy a franquear esta carta”

14 Los esquemas pueden: ACERTARSE: Se entiende lo mismo a lo que se refiere quien lo expresó EQUIVOCARSE: Se entiende una cosa cuando en realidad quien expresó se refiere a otra. (Con sincera intención o con deseo de engañar) NO FORMARSE: Se oyó, se leyó, vió, palpó, saboreó; fue captado por los sentidos. Pero no se entendió.

15 Un ejemplo de equivocación de esquema: ¡Presentaremos las 10 mejores alemanas en la cama! (Sólo para mayores de edad)

16 Sólo para mayores de edad No es para personas sensibles Sacerdotes y monjas ¡absténganse! ¡Las imágenes pueden ser impactantes! ¡Las 10 mejores alemanas en la cama!

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18 Un ejemplo de NO formación del esquema Experimento de comprensión de Bransford y Johnson

19 Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. Habría menos problema en potencia, muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara.

20 Contexto visual para experimento de comprensión de Bransford y Johnson

21 Si los globos reventasen, el sonido no llegaría, ya que todo estaría muy lejos del piso adecuado. Una ventana cerrada también impediría que el sonido llegase, ya que todos los edificios tienden a estar bien aislados. Puesto que toda la operación depende de un suministro estable de electricidad, una ruptura en medio del alambre también causaría problemas. Naturalmente, el individuo podría gritar, pero la voz humana no es lo suficientemente fuerte como para llegar tan lejos. Está claro que la mejor situación sería aquella con menor distancia. Habría menos problema en potencia, muchas menos cosas irían mal en el contacto cara a cara.

22 Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fácilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

23 Lavar Ropa

24 Primero Ud. dispone las cosas en grupos diferentes, una pila puede ser suficiente, depende de cuánto y cuán diverso trabajo haya que hacer. Es importante no embrollar las cosas, es mejor hacer pocas cosas en vez que demasiadas, de momento esto puede no parecer importante, pero las cosas pueden complicarse fácilmente, un error con las sustancias fuertes puede salir caro, es preferible si las partes activas están íntegras y sin ninguna filigrana. Es difícil prever un fin o necesidad de esta tarea en el futuro inmediato, pero nunca se sabe. Cuando el procedimiento se ha completado, se dispone de nuevo el material en grupos diferentes. Luego pueden colocarse en sus lugares adecuados. Despues pueden usarse de nuevo y el ciclo se repite.

25 El déficit de atención vs hiperactividad e impulsividad Cuando hay predominio de DÉFICIT DE ATENCIÓN el niño suele no formar bien los esquemas de los temas que se tratan en su ambiente (hogar, escuela, juegos). Cuando hay predominio de HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD, el niño puede formar esquemas adecuados y puede saber cómo actuar, pero no lo puede poner en práctica porque no discrimina cuándo, donde o en qué circunstancia actuar lo aprendido.

26 ¿Cuándo usar técnicas conductuales o cognitivas? Técnicas Conductuales E intervención ambiental Técnicas Cognitivas Niño Adulto Déficit de Atención Atención cercana a lo normal

27 Técnicas Conductuales Moldear vs Modelar Estos recursos son muy útiles en el tratamiento del TDAH Se refiere a dar forma poco a poco a algo o alguien, como cuando moldeamos una plastilina Dando reforzamiento constante. Servir de modelo. El modelo a seguir puede estar dado por los padres, un hermano, un amigo, un compañero, el maestro, el psicoterapeuta, una película, un personaje imaginario. El mejor modelo no es sólo quien sabe ejercer la conducta, sino aquel con quien el niño aprenda con gusto. El moldeamiento puede darse por 1) Aproximaciones sucesivas 2) Encadenamiento

28 Hagamos un payaso Moldeamiento: Aproximaciones sucesivas

29 Moldeamiento: Aproximaciones Sucesivas ¡ Bravo, Bravo, haz hecho muy bien tu payaso !

30 Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso Moldeamiento: Encadenamiento

31 Vamos a Desbaratar y reconstruir este payaso

32 2º) Hiperactividad (6+ x6m) Bla, bla, bla 1) movimiento excesivo de manos y pies, se remueve en su asiento 2) no puede estar sentado 3) salta, corre, excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo 5) Está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor 6) habla en exceso 4) dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

33 (¿)... (?) 1) Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 2) dificultades para guardar turno 3)Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entromete en conversaciones o juegos) Respuesta

34 Hiperactividad - Impulsividad Sustancia Nigra Vía Nigroestratal (dopamina)

35 Programa con niños con TDAH 1) Incrementar la estructura en el entorno del niño y quitar lo irrelevante 2) Programa Terapia Cognitiva Conductual con padres 3)Intervenciones Conductuales con el niño 4) Intervenciones Cognitivas Conductuales con niño 5) Participación de los maestros

36 Programa con niños con TDAH Estos niños necesitan una relación de mas confianza y respeto bidireccional con padres y maestros. Necesitan ser mas escuchados y valorados por ser como son y sobretodo por sus lentas y progresivas mejoras. Necesitan mas instrucciones sencillas, mas refuerzos, pequeños periodos de descanso o recreo que otros niños. La educación necesita ser mas motivante, divertida, alegre, entretenida. Los refuerzos pueden consistir en retroinformación, reconocimiento social, conductas de alta posibilidad, fichas, premios.

37 Es necesario que los padres aprendan: Que la conducta del niño es involuntaria y que no lo hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo que alguno de ellos fue en su niñez) Que la crítica, la ironía o el desdén frente a sus conductas no ayudan a que éstas disminuyan Que el reto o castigo físico sólo empeoran la conducta Que se trata de un niño en lo demás normal, con TDAH que es un problema bastante superable. Que lo deben estimular y apoyar cuando actúa bien, por que si eso se hace sistemática y constantemente las posibilidades de mejoría son enormes

38 Es necesario que los padres aprendan Que no son adecuados los sermones ni las promesas de premios, sino que es mejor esperar que aparezca una conducta deseable para entonces felicitarlos y premiarlo (refuerzo positivo de lo adecuado) que hay que evitar la persecución y “presión verbal” constantes para corregir su conducta. Eso sólo lo pone más ansioso e irritable.

39 Es necesario que los padres aprendan Es preferible obviar (time out), aquella conducta que no sobrepase un límite soportable pues eso contribuye a atenuarla. El mejor castigo ante una conducta desadaptativa que no ha respondido al time out o sobrepasa los límites de la tolerancia es retirar los refuerzos habituales (interacción con padres o pares, salidas, T.V., etc.)

40 Autoinstrucciones Solución de problemas Control de la ira INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO

41 Técnica Detente-Piensa-Actúa El objetivo es que el niño tenga mas autocontrol. 1) Se enseña al niño a detenerse ante comportamientos impulsivos ya escogidos, hasta que llegue a ser automático. 2) Aprender a pensar en voz alta mientras realiza las tareas y si es adecuado optimizarlas con la guía de terapeutas, padres, maestros. 3) El niño se da autoinstrucciones: INTERVENCIONES CONDUCTUALES-COGNITIVAS CON EL NIÑO

42 Ejemplo: hagamos una casita Maestro (a) Niño Muy bien, Has hecho la casita, ¡Bravo! ¡Excelente!, eres un gran constructor de casitas ¿Que te parece si ahora la dibujamos? Será un reto muy interesante ¡Sé que lo harás bien! Puse atención a detalles ¡y lo he hecho muy bien! ¡Vamos a perfeccionarla! y ahora... ¡Vamos a perfeccionarla!

43 Ejemplo: - ¿Que voy a hacer?...recoger los platos y llevarlos al lavadero ¿En que orden actúo? Primero llevaré los platos que entren comodamente en mis manos, puedo hacer dos o más viajes, después los vasos, ¡sólo los que entren en mis manos! y por último los cubiertos. ¡Puedo hacerlo! y ¡sentirme orgulloso por eso!

44 ¿Por qué creemos que valemos? Estoy vivo Dinero Artística Atlética Creatividad Servicio social Genética Inteligencia Belleza Amistades Títulos Pasión Salud Religión Conocimientos Entusiasmo Política Humano Dios me hizo

45 Cada dificultad es una oportunidad El ser humano que nazca perfecto y que viva en un ambiente perfecto, poco o nada podría aprender de la vida.

46 En un momento dado los niños con TDAH Se dan cuenta que no tiene la misma capacidad que sus compañeros para atender o para controlar su impulsividad, hiperactividad. Y cuando se lo desvaloriza ¡todo empeora! Ahora no sólo se ve con dificultades, sino a sí mismo como poco valioso, inútil, despreciable. Ahora será rebelde, malcriado, pero hará que lo tomen en cuenta. Cuando le damos la oportunidad de comprobar que sí es capaz, le vuelve el alma al cuerpo.

47 TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Michael PhelpsMichael Phelps: Ganador de ocho medallas de oro en los JJ. OO. de Pekin 2008 y que sumo en ese año 14 medallas de ese metal en su haber. Su madre regenta un escuela en Baltimore destinada a niños con TDAH. Thomas Alva EdisonThomas Alva Edison : Pese a que a sus seis años ya había quemado el granero de su familia y fue declarado no educable, se convirtió en uno de los más prolíficos inventores.

48 TRIUNFADORES A PESAR DEL TDAH Leonardo Da VinciLeonardo Da Vinci: artista e inventor. se dijo de él que “nunca terminaría nada” y efectivamente de las sesenta y siete obras de arte por él realizadas, sólo terminó dieciséis. 16 / 67 Albert EinsteinAlbert Einstein: Estudiante mediocre, desordenado, abstraído pero genial, fue el creador de la famosa teoría de la relatividad que relaciona el espacio y el tiempo. Era capaz de concentrarse en una cosa pero no era fácil que posteriormente volviera a la realidad, lo que se conoce como "sobre enfoque". Wikipedia

49 Padres y maestros distorsionan necesidades y creen que es indispensable en este instante… X y que es insoportable… Y y eso empeora todo Agradable Conveniente Indispensable Necesidad Absoluta N e u t r o DesagradableInconveniente Catástrofe Insoportable

50 Es mejor valorar como agradable o conveniente el desarrollo de tal capacidad en el niño y luchar con entusiasmo, alegría y constancia para que él la obtenga Agradable Conveniente Indispensable N e u t r o DesagradableInconveniente Insoportable

51 Experimento Conductual ExperimentoPredicción Posibles Problemas Estrategias para resolver esos Problemas Resultado del Experimento ¿Cuánto apoya al pensamiento que se ha puesto a prueba? Pensamiento a prueba: ¿Qué he aprendido de estos experimentos?: Puedo tocar adornos navidad sin dañarlos Tocaré con Cuidado el árbol Tocaré con Cuidado Nacimiento Si Toco Suavemente Todo bien Que se afloje Un adorno Fijarme en el Gancho del adorno Toqué 5 Adornos Todo bien 50/50 Que se vire Una estatuilla Si Toco Suavemente Todo bien Tocarlas Sin moverlas Toqué 5 Una se cayó Sin dañarse 40/50 Si actúo con cuidado puedo darme el gusto de tocar los adornos y sentirme orgulloso de mi mismo.

52 Plan de Acción Tiempo de Inicio Posibles Problemas Estrategias para Superar esos Problemas Informe de Progresos y sentimientos Objetivo: Aprender mas y mejorar mis notas esta semana Hacer mi deber de lenguaje Hoy 11/12/ 08 5 PM A) Que me de Pereza B) Que no sepa Cómo hacerlo Que me acompañe Mi mamá Que me deje comer galletas si lo hago. Que me explique Lo pude hacer bien, Terminé a las 5:30 contento a comer galletas Hacer mi deber de matemáticas Hoy 11/12 /08 5:45 PM A) Que me de Pereza B) Que no sepa Cómo hacerlo Que me acompañe Mi mamá Que me deje jugar Pelota si lo hago. Que me explique Lo pude hacer bien, Terminé a las 6:30 contento a Jugar pelota

53 ¿Cuándo y donde hacer lo que deseamos? todo tiene sus condiciones Lo que deseoCuando puedoDonde puedo Condiciones Circunstancias Jugar baseball Hoy A las 10H30 En el recreo En el patio de atrás de la escuela Pedir que no estén niños pequeñitos Sólo 15 minutos Jugar baseball Bastante Tiempo (Una hora o más) El domingo de mañana En el Parque… Convenir con papá Que nos lleve a mí Y a mis amigos Una vez que haya Hecho los deberes Y lecciones

54 Registro de Pensamientos Situación Emociones % Significados e Interpretaciones % Escoger + estresante Creencias Nucleares % De mí Los demás El futuro Evidencias A favor Evidencias En Contra Distorsiones Cognitivas Utilidad % Daño% Interpretaciones + realistas y útiles % Conductas Habituales Conductas Alternativas Posibles Ayudas Emociones Actuales % Creencias Nucleares + Realistas y Útiles %

55 Es necesario que los maestros aprendan No deje en ridículo al niño ante su grupo de pares, mofándose o censurándolo. Hay que ser firme, pero comprensivo y justo prevenga la llegada a la situación límite ofreciendo al niño alternativas o salidas lícitas para su inquietud. Obvie los fracasos ante las pruebas, dando nuevas oportunidades de evaluación o cambiando la modalidad de ésta (oral/escrita).

56 Es necesario que los maestros aprendan Evite un descenso injusto de sus notas en áreas en que evidencie inhabilidad específica, torpeza o limitaciones aceptando sin reticencia el evaluarlo en forma diferente a los demás alumnos en idiomas, áreas artísticas o manualidades y educación física. Si los fracasos hacen muy ostensible el rechazo del niño ante pruebas, de trabajos alternativos que pueda cumplir con cierta holgura.

57 Es necesario que los maestros aprendan No mencione la ingesta de medicamentos como un hecho estigmatizante. De preferencia que el niño tome la medicación en privado. Evite la sensación de minusvalía o “nota regalada” por la aplicación de estas medidas Fomente que el niño se sienta orgulloso de sus pequeñas mejorías y logros.

58 Uno de los problemas de muchos niños con TDAH (sobre todo los de carácter impulsivo-hiperactivo) es la dificultad de autocontrolar su conducta y sus emociones sobretodo LA IRA Los niños a medida que van creciendo tienen que desenvolverse en contextos que les piden mayores habilidades de relación y de convivencia. Una habilidad esencial es la de autocontrolarse en momentos de frustración o de conflicto con sus iguales. ¿Qué podemos hacer para enseñar a un niño a controlar la ira y convertirla en una emoción que en vez de perjudicarle le lleve a enfrentar los conflictos de manera positiva y fructífera.?.

59 1- Hacerle tomar conciencia de la emoción de la ira: Para ello se le puede explicar de manera sencilla para que lo entienda la diferencia entre estar enfadado o alegre, qué siente cuando tiene ira, cómo cambia su cuerpo con el enfado, qué pensamientos le vienen a la cabeza en esos momentos, etc. 2- Enseñarle a distraer los pensamientos de ira: Por ejemplo, fijándose en otras cosas agradables, recordando momentos bonitos, contando mentalmente de dos en dos, etc. 3- Enseñarle a parar o detener el pensamiento de rabia o enojo (“Thought stopping”): Para ello se le hace imaginar una situación en la que sienta mucha ira y a parar de pensar cuando le gritemos ¡Basta! o ¡Stop! Y se pasa a otra alternativa.

60 4- Enseñarle a visualizar la situación de una manera positiva. Ej: Enseñarle a imaginarse respondiendo de una manera tranquila a una situación que le provoca enfado. 5- Enseñarle a darse autoinstrucciones positivas: Se enseña al niño a decirse a sí mismo frases que le tranquilicen, como: “Bueno, esto no es para tanto”, “Es mejor estar tranquilo en vez de gritar”, “soy capaz de hablar sin tener que llegar a las manos”,etc. 6- Entrenamiento en asertividad: Hay que enseñar al niño a responder de manera positiva y autocontrolada en lugar de hacerlo de forma airada. Para ello se pueden ejercitar practicas de juego de roles en los que se entrenan escenas de responder de manera tranquila y sin enfadarse, etc

61 Llaves del triunfo: Determinación y Perseverancia Nada en este mundo puede ocupar el lugar de la Determinación y la Perseverancia. El Talento no lo hará; nada es más común que la gente con talento y sin éxito. El Genio no lo hará; la genialidad no recompensada es casi un proverbio. La Preparación por sí sola no lo hará; el mundo está lleno de fracasados educados. ¡La determinación y perseverancia voluntarias son indispensables!, ¡ya que han resuelto y resolverán los principales problemas humanos!. Calvin Coolidge (1872-1933), 30º presidente de EEUU (1923-1929).

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