1 TERAPIA DE FLUIDOS SANDRA MILENA DIAZ CASTRO R I ANESTESIOLOGIAUNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL ABRIL 2011

2 Historia 1831, Pandemia de cólera 1831: Soluciones salinizadas1881, Hartog Jakob Hamburger 1881: Concentración sal en la sangre es 0.9%. 1883, Ringer: Potasio, calcio y bicarbonato. 1932, Alexis Hartmann: Lactato Ringer’s Guerra de Korea: Trasfusiones. Vietnam: Reanimación hídrica agresiva e inicio de SDRA. 1970: ATLS, Lactato Ringer 2000cc. 1980’s, Shoemaker: Optimizar entrega de O2. 1990’s: Edema, IRA, SDRA, SIRS, SDOM. Peter Rhee. Noncolligative properties of intravenous fluids. Current Opinion in Critical Care 2010,16:317–322.

3 Objetivos Terapia de FluidosRestaurar el volumen sanguíneo circulante: Sustituir las pérdidas internas (acumulación de líquido intersticial) y externas Mantener la perfusión de órganos. Optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos Restaurar el gasto cardiaco en choque hipovolémico. Aumentar el volumen en vasodilatación (Sepsis) «Hora de oro del choque» Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181.

4 Riesgos Terapia de FluidosEdema intersticial Alteración metabolismo celular Alteración cicatrización de heridas Disminución distensibilidad pulmonar Falla cardiaca derecha Retardo en recuperación de función intestinal. Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479.

5 Reglas de la terapia de fluidosNo ser generosos Conocer el origen y magnitud de las pérdidas de líquidos. Conocer las cantidades de electrolitos y nutrientes aportados. Conocer el objetivo de la terapia de fluidos: Expansión de volumen o cambiar la concentración de electrolitos. No administrar y remover la misma sustancia al tiempo. Conocer las diferentes soluciones. Riñón no produce agua o electrolitos. Evaluar variación sistólica de la presión, presión de pulso y colapso de las cavas en aurícula derecha. Si el gradiente presión en cuña – y presión coloidosmotica, disminuye: Aumenta el riesgo de edema pulmonar. Man S. Oha Ho-Jung Kimb. Basic Rules of Parenteral Fluid Therapy. Nephron 2002;92(suppl 1):56–59.

6 Terapia conservadora vs liberal de fluidosNo diferencia en mortalidad a 60 días. Reducción de tiempo en ventilación mecánica. Reducción estancia hospitalaria y UCI Menor requerimiento de TRR. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome . Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:

7 Distribución Agua Corporal

8 Composición de solucionesLíquido Na+ (meq/lt) Cl- (meq/lt) K+ (meq/lt) Lactato (meq/lt) Calcio (meq/lt) Glucosa (g/l) Lactato Ringer 130 109 4 28 3 SNS 0.9% 154 SNS 0,45% 77 SNS 3% 513 DAD 5% 5 DAD 10% 10

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10 Quienes requieren terapia de fluidos?Signos de deshidratación: Piel seca, sed, Hipernatremia, elevación Hb. Signos de hipovolemia: ↑FC, ↑lactato, ↓TA, ↓T° ↓ Perfusión renal : ↑ BUN, alcalosis metabólica persistente, ↓ sodio urinario. Evaluación hemodinámica: Hipotensión ortostatica, Disminución de presiones de llenado. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

11 Quienes requieren terapia de fluidos?Presiones de llenado pueden ↓ en reposición hídrica por ↓ estimulo simpático. Edema pulmonar: Sobrecarga hídrica o Causa de hipovolemia? (en choque cardiogénico, ↓ volemia) ↑ FC otras causas. Si en reanimación hídrica no ↑PVC y paciente se estabiliza, continuar infusión, pero si no hay respuesta, suspender. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

12 Evaluar Volumen SanguíneoDiuresis: Estrés: ↑tono simpático y ↑ADH = ↓Orina. PAM Medición presiones de llenado: Ley de Frank-Starling Capacitancia del sistema venoso Función ventricular Efectos de la ventilación Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 6, 2006 pp. 472–479.

13 CINETICA DE LOS FLUIDOSMedición de la dilución de la Hb: Cambio en el volumen sanguíneo : BV(t) = BVo (Hbo/Hb(t) – BVo) Cantidad de líquido que queda intravascular: Liquido (%) = 100 x BV(t) / Volumen infundido La dilución de la hemoglobina es un indicador de la «concentración» de la solución infundida. La dilución de hemoglobina es proporcional al incremento de la concentración de agua en la sangre. En los nuevos modelos, los valores experimentales de la dilución de Hb en función del tiempo, seran transformados a los valores de dilución plasmática que indica la magnitud de la expansión del volumen plasmatico. CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224

14 CINETICA DE LOS FLUIDOSModelo de «Un volúmen»: Principios de regresión no lineal: Separación de una curva en espacios o compartimentos (terapia de fluidos se divide en áreas bien perfundidas y áreas poco perfundidas). En un modelo unico: Se administra fluido a V1, que se expande a v1, pero el cuerpo se esfuerza por volver a V1, entonces, hay excreción urinaria y evaporización = constantes basales (kb) y un mecanismo dependiente de la dilución gobernado por la constante r, a nivel renal (kr). CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224

15 CINETICA DE LOS FLUIDOSModelo de «dos volúmenes»: En este modelo de dos volúmenes: primero se llena V1 pasando a v1, y después el líquido pasa a V2, que pasa a v2. La tasa neta de volumen entre v1 y v2, es proporcional a una constante kt. CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224

16 CINETICA DE LOS FLUIDOSModelo de «dos volúmenes»: Los cambios en los volúmenes están dados por: CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224

17 CINETICA DE LOS FLUIDOSModelo de «dos volúmenes» vs. Modelo de «un volumen» Ejemplo: Administración de 15ml/kg de lactato ringer en 10 minutos. El modelo permite simular la dilución plasmática durante diferentes regímenes de infusión. CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213–224

18 CINETICA DE LOS FLUIDOSCorrelación fisiológica: V1: Espacios donde el líquido se equilibra rápidamente, bien perfundidos. (3.5 litros) V2: Demás espacios, incluido intersticial (que puedan ser expandidos 6 – 7lt) Kt: Diferencias de perfusión y permeabilidad capilar Kr: Depuración renal. En voluntarios sanos V1 → V2, no se presenta. Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids. Anesthesiology 2010; 113:470 – 81.

19 CINETICA DE LOS FLUIDOSCorrelación fisiológica: Kt: Soluciones isoosmóticas completan su fase de distribución en 25 – 30 minutos, 20 – 25% permanece en el plasma. En infusiones continuas, en el plasma puede ser retenido hasta el 60% del volumen infundido, donde la expansión plasmática es 50% - 75%. ↓ Kr : Hemorragia, stress y cirugía en 25 – 50%. ↓ Kt en un 50% en anestesia. La Kt disminuye en un 50% lo que aumenta rapidamente la capacidad de expansion del volumen plasmatico de las infusiones. El posible mecanismo es la caida de la presión hidrostática intravascular por la vasodilatación producida por los anestesicos. Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids. Anesthesiology 2010; 113:470 – 81.

20 «Reto de los fluidos» Pacientes inestables Ventajas:Respuesta cardiovascular durante infusión, Corrección oportuna de déficit Minimiza el riesgo de sobrecarga hídrica. Regla de los 2 – 5 para PVC y de los 3 – 7 POAP. Si el cambio en la POAP es 3mmHg o 2mmHg para PVC, la infusión puede continuar. Si esta entre 3 – 7 mmHg POAP y 2 – 5 mmHg para PVC), la infusión debe interrumpirse y reevaluar en 10 minutos. Si el cambio es mayor a 7 mm Hg (5 mm Hg para PVC) la infusión debe detenerse. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

21 «Reto de los fluidos» Fases de decisión:Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides. SAFE: No diferencia en mortalidad entre albumina y solución salina. TCE efectos no favorables con albumina. Albumina mejora supervivencia en pacientes con sepsis. Hidroxietil: Efectos en coagulación sanguínea, función renal y mortalidad. SSN 0.9%: Hipercloremia L. Ringer: ↑ edema en lesión cerebral. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

22 «Reto de los fluidos» Fases de decisión:Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides. Cristaloides no son inferiores a albumina y son benéficos en TCE. Cristaloides son superiores a coloides sintéticos en restauración volumétrica. La relación cristaloide/sangre: es cercana a 1.5 Manitol y soluciones hipertónicas de elección en hipertensión endocraneana. Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173–181.

23 «Reto de los fluidos» Fases de decisión:Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides: evaluar Enfermedad subyacente Tipo de fluido perdido Compromiso hemodinámico Concentración de albúmina sérica del paciente Riesgo de sangrado y otras perdidas. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

24 «Reto de los fluidos» Fases de decisión:Velocidad de infusión por bomba. (Ej: sepsis severa: 500 – 1000ml en 30 minutos) Objetivo a alcanzar: Identificar y cuantificar el déficit primario. (Signos de hipovolemia , deshidratación y perfusión tisular). Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

25 «Reto de los fluidos» Fases de decisión:Establecer limites de seguridad: Edema pulmonar cardiogénico Medir presiones de llenado continuamente: Intervalo de 10 minutos para una carga de 100 – 200cc, que puede ser extendido para mayores volúmenes infundidos. Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333–1337.

26 GRACIAS!!!